Infections sexuellement transmissibles DIU des grands lacs - Infection par le VIH Bujumbura – juin 2013

IST dans le monde Cosmopolites, 340 millions de cas chaque année (selon OMS), pronostic fonctionnel (stérilité), mais aussi vital, épidémiologie dynamique Apparition de résistances bouffée épidémique en Occident. Liens étroits entre IST et VIH

Nouveaux cas IST 1999

Infections sexuellement transmissibles BACTERIENS Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatosis Chlamydia trachomatis L ou D-K Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis Mycoplasma genitalium PARASITAIRES Trichomonas vaginalis FONGIQUES : Candida albicans VIRAUX : VIH 1 et 2 VHB HSV 1 et 2 VHC papillomavirus

Clinique des IST

Atteintes extra-génitale Méningite,(H simplex, rare gono) Oeil : conjonctivite (gono),ulcération cornée (Herpes, CT) Peau : roséole, atteinte palmo-plantaire, syphilis) érythème polymorphe( herpes), éruption pustuleuse (gono) Foie : hépatite, périhépatite,(CT et gono) Articulations : rhumatisme réactionnel (FLR) CT, arthrite purulente, polyarthrite.(CT ou gono)

Complications des IST

Diagnostic Difficile sur le terrain dans les PED Gonocoque : Prélèvement direct Chancre mou Clinique le plus souvent PCR : sensibilité 53 %, spécificité 52 % Chlamydiae Traitement systématique PCR ou LCR (si dispose d ’un laboratoire adapté) Syphilis Clinique, sérologie (VDRL, TPHA), examen direct

Priorités en matière de MST Diagnostic des MST Prévention des MST (adolescent) Elimination de la syphilis (congénitale, ...) Interactions MST/VIH Lutter contre le développement des résistances aux anti-infectieux Dépistage et traitement du (des) contact(s) Prévention

Lien entre IST et VIH

Cas clinique N°1 Patient âgé de 21 ans, se présente à la consultation pour un écoulement purulent au niveau du méat urinaire apparu depuis 24 heures, associé à des brûlures urinaires et post-mictionnelles très importantes. Il n’est pas fébrile. Discuter la conduite à tenir immédiate En fonction de l’interrogatoire En fonction de l’examen clinique En fonction des résultats éventuels des examens complémentaires Discuter la conduite à tenir ultérieure (surveillance, examens complémentaires)

Diagnostic : direct Diagnostic d’urétrite Frottis ⊕ si > 5 leucocytes/champs , diplocoques gram - intra et extracellulaire (sensibilité et spécificité > 90%) ECBU du 1er jet ⊕ si > 10 leucocytes dans le culot centrifugation / champs Diagnostic de l’infection à gonocoque n’est pas forcément indispensable Dans les urétrite chez l’homme Intérêt surtout pour la surveillance épidémiologique des résistances Bactérie fragile à l’air, lumière : milieu de transport Mais utile chez la femme, et localisation atypique (pharynx, ano-rectal)

Diagnostic du gonocoque PRELEVEMENT DIRECT DE L’ECOULEMENT AU LABORATOIRE * PRELEVEMENT PAR ECOUVILLONNAGE * : endocol, urètre (+/- anal, pharyngé) PCR sur urines : mais pas d’antibiogramme possible *(étalement sur lame, examen direct et culture, antibiogramme)

Urétrite - atteinte génitale

Complications infection à gonocoque Complications locales Conjonctivite : Surtout chez le nouveau-né Pharyngite : Diagnostic difficile, seul prélèvement à l’écouvillon Proctite, rectite : id prostatite, orchi-épidydimite, risque se sténose urétrale Inflammation pelvienne, source de stérilité Complications générale tableau septicémique subaigu : fièvre + manifestations articulaires (mono- ou oligo-arthrite) + cutanées (papules ou papulo-pustules isolées de topographie périarticulaire). Endocardite rare Arthrite

Pensez aux autres IST : incubation Hépatite B Syphilis Infection VIH Chlamydia Chancre mou Gonocoque J10 J30 J20 J0 Temps en jours

Autres examens complémentaires Faut-il demander une sérologie VIH ?, Syphilis ? Prévention de la contamination par le VIH ? Des sérologies syphilis, infection à VIH en tenant compte des délais de séro-conversion Prévoir de revoir le patient si possible Etat de l’immunité vis-à-vis hépatite B

Traitement urétrite non compliquée Neisseria gonorrhoeae : Ceftriaxone : une inj IM unique de 500mg = meilleure garantie d’observance Ou si nécessité d’une alternative Ciprofloxacine 500 mg: 1 cp en monoprise sous réserve d’une documentation bactériologique avec antibiogramme car niveau de résistance élevé et évolutif aux FQ (30% à 60%) ou Spectinomycine : 2 g en une seule inj IM (échec en cas de localisation pharyngée) ou si rien d’autre : Cefixime 200 mg : 2 cp en monoprise (niveau de bactéricidie moins élevé et biodisponibilité variable) (échec possible en cas de localisation pharyngée)

Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (2) Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquente Traitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement Traitement gonocoque : Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg ET Traitement C. trachomatis : Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique ou Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES AMLD/CNGE

Informations Rapports protégés (utilisation de préservatifs) doivent être préconisés : pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu’à la fin d’un traitement en plusieurs prises et jusqu’à disparition des symptômes ; systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu. Recherche, dépistage et traitement du (des) partenaires en tenant compte de l’incubation

Suivi après traitement J3 si les symptômes persistent Informer de revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour, pour adapter le traitement si nécessaire. J7 systématiquement, pour vérifier la guérison clinique ; effectuer un contrôle microbiologique de guérison, notamment en cas de localisation pharyngée avec un traitement autre que la ceftriaxone ; donner les résultats des sérologies ; donner des conseils de prévention.

Suivi ultérieur d’une d’IST Dépistage VIH, syphilis en tenant compte des délais de séroconversion et VHB selon le contexte épidémique et vaccinal VIH : fenêtre sérologique VIH de 21 à 45 jours Détection Ag p24 possible de 12 à 26 jours mais tests rapides manque de sensibilité ► sérologie VIH, (Ag p24 et charge virale VIH si symptômes de primo infection) ► sérologie VIH à contrôler à 1 mois Syphilis : fenêtre sérologique de 6 semaines (10j après le chancre) ► VDRL-TPHA initialement ► à contrôler à 1,5 mois et 3 mois Proposer le vaccin anti-VHB à tout patient non immunisé INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES AMLD/CNGE

Brulures mictionnelles – goutte matinale : diagnostic, CAT ?

Urétrite : signes cliniques Aigüe : Ecoulement méatique spontané Douloureux Brûlures mictionnnelles Le plus souvent moins franc Ecoulement le matin Méat collé Brûlures mictionnelles Prurit canalaire Dysurie Parfois associé à une balanite

Chlamydia trachomatis

Autres localisation de Chlamydiae trachomatis Atteinte pelvienne chez la femme contaminations pharyngées Atteinte rectale Contamination conjonctivale possible, risuqe de pneumopathie chez le nouveau-né Complications : locorégionales (prostatites, épididymites), FLR et rhumatisme réactionnel Péri-hépatite (FHC)

Infection à C. trachomatis chez la femme Malheureusement souvent asymptomatique +++ Portage chez 3 à 5 % des adultes dans pays industrialisés, inconnu en Afrique Symptômes initiaux parfois leucorrhée, « cystite à urines claires », cervicite avec note hémorragique, Symptômes plus tardif: Douleurs pelviennes chroniques avec salpingite, risque de stérilité tubaire, de GEU Dyspareunie

Diagnostic Chlamydiae Idem homme Difficile Examen des urines (PCR, Leucocyturie) Prélèvement au niveau de l’endocol sous spéculum PCR ? Culture ? IF ? Sérologie en cas de salpingite, mais à savoir interpréter

Traitement de la chlamydiose Microorganismes Traitement conseillé Alternative Chlamydiae Trachomatis ou urétrite NG Azithromycine 1g per os, une dose Doxycycline 100 mg x 2 x 7j Minocycline 100 mg x 2 x 7/10 Ofloxacine 200 mg x 2 x 7/10 jours per os Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours Roxithromycine 150 mg x 2 x 7/10 jours Femme enceinte

Chlamydiae trachomatis Cause d’infertilité : 70 % des femmes infertile ont des AC anti C. trachomatis vs < 5 % femmes contrôles Inflammation pelvienne en pays tropical Femmes à risque Chlamydiae Gonocoque et infections Poly-microbiennes Population avec une inflammation pelvienne aiguë (8 à 20 % salpingites évolue à bas bruit) Grossesse ectopique Occlusion tubulaire infertilité Douleurs pelviennes chroniques Salpingite chronique Nouvelle attaque d ’IP

Traitement de la salpingite aigüe Traitement habituel Amoxiclav 5 – 10 j + Doxycycline 200 mg/j pendant 21 jours Alternatives Remplacer l’amoxiclav par la cefoxitine, le céfotétan ou C2G orale ou C3G + métronidazole Clindamycine Remplacer la doxycycline par ofloxacine

Cas clinique N°4 : 19 ans, magasinier – Douleurs articulaires pieds et des mains + conjonctivite Antécédents : appendicectomie, cure d’un kyste de l ’épididyme, et de hernie inguinale droite 1 an auparavant. HDM : 10/1 :  « panaris » du 2ème doigt de la main droite traité par augmentin 1,5 g/j x 7 j 25/1 : conjonctivite de l ’œil droit (collyre), + une éruption vésiculeuse au niveau du gland 9/2, sécrétions « sales »au niveau du gland avec douleur en fin de miction Vers 10-15/2 : arthrite métatarso-phalangienne du 4ème orteil pied gauche, des douleurs au niveau des 2 genoux, de l’épaule droite, du rachis lombaire. Examen clinique : Température = 38°C, balanite, écoulement louche au niveau du méat urinaire, conjonctivite, genoux droit chaud, sensible, sans réaction liquidienne apparente, atteinte métartaso-phalangienne du 4ème orteil de type inflammatoire, arthralgie genoux gauche, pas de sciatique, éruption cutanée plantaire

Lymphogranulomatose vénérienne Chlamydia trachomatis L1,L2,L3 Surout Asie, du Sud-Est, Afique, caraibes Mais apparition Europe ouest, contacts anaux Début Lésions non douloureuses, asymptomatiques Incubation : 3j à 6 semaines après l’exposition -10-14 j en moyenne)

LGV Phase secondaire 2-6 plus tard, douleur inguinale, adénopathies souvent unilatérale Sexe ratio M/F : 10/1 Suppuration dans 1/3 des cas Autre : tuméfaction ferme Fièvre, myalgies, arthralgies Adénopathies profondes peuvent être douloureuses chez la femme (dl pelviennes) Rarement signes systémiques : arthrite, hépatite pneumonie

Lymphogranulomatose vénérienne

Urétrite - atteinte génitale (2)

Trichomonas vaginalis 1ère cause de vulvo-vaginite sexuellement transmissible chez la femme, Pertes verdâtres, abondantes, malodorantes avec SF locaux (prurit, dyspareunie, dysurie), Cause d’urétrite chez l’homme : plutôt tableau subaigüe, Rechercher association au gonocoque, Diagnostic examen direct de l’écoulement, Traitement minute

Traitement du trichomonas Traiter le ou les partenaires même en l’absence de symptôme : (CI grossesse) METRONIDAZOLE 500 mg : 4cp en dose unique SECNIDAZOLE : un sachet de 2g en une prise unique Traitement local chez la femme enceinte : METRONIDAZOLE ovule 500 mg : 1 ovule matin et soir pendant 10 jours aucun Traitement local de l’herpès génital n’est recommandé Traitement de M. genitalium : 50% d’échec INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES AMLD/CNGE

Mycoplasmes colonisation du tractus sexuel (Uu et Mh), pathogénie débattue, Seul Mycoplasma genitalium est clairement pathogène Ureaplasma urealyticum semble également être pathogène, Clinique Urétrites subaiguës, cervicites, vaginose (Mh), Salpingite, stérilité tubaire, Infertilité masculine ?

Traitement de l’urétrite à Mycoplasma genitalium chez l’homme Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique ou Doxycycline 100 : 2 cp /j pendant 7 jours

Cas clinique N°3 Quel est votre diagnostic ? Quels éléments rechercher vous à l’examen clinique et en biologie Eléments du diagnostic Traitement Bilan complémentaire

Syphilis : diagnostic sérologique Cinétique des anticorps au cours de la syphilis non traitée Phase primaire = Syphilis primaire Cinétique après apparition du chancre FTA IgM 4 à 10 jours TPHA 8 à 10 jours VDRL 8 à 20 jours Phase de latence précoce = contamination dans les 12 mois précédents TPHA et VDRL à titres très élevés Phase de latence tardive : = contamination de plus de 12 mois chute des anticorps avec quelques fois des VDRL négatifs ascension des anticorps à titre variable INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES AMLD/CNGE

Nouveaux cas de syphilis/an (H.W. Hook N. Engl J Med, 2004)

Ulcérations

Traitement de la syphilis

Cinétique des anticorps dans la syphilis traitée Contrôle du VDRL quantitatif à 3, 6 mois, 1 et 2 ans Le titre doit diminuer d’un facteur 4 (2 dilutions) à 3 mois et d’un facteur 8 à 6 mois Traitement au début du chancre : la sérologie peut rester négative Traitement en phase précoce : chute rapide des anticorps qui disparaissent en 3 à 6 mois Traitement plus tardif : chute des IgM et du VDRL en 6 à 12 mois avec négativation de VDRL en 1 à 2 ans, mais persistance d’une cicatrice sérologique (TPHA, FTA-abs. +/- VDRL) Il nous manque des marqueurs sérologiques fiables pour différencier avec certitude une syphilis latente d’une cicatrice sérologique INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES AMLD/CNGE

Question : Interprétation de la sérologie syphilitique Patient vu pour une éruption cutanée maculeuse prurigineuse avec multiple adénopathies TPHA 1/2056 VDRL négatif Interprétation ?

Interprétation de la sérologie Réactions interprétations TPHA et VDRL négatifs Absence de tréponème Syphilis en incubation Syphilis Iaire 5-10 ; THPA négatif et VDR ++ Faux positif TPHA +, VDRL négatif Séquelle d’une tréponématose non vénérienne Syphilis guérie Syphilis tertiarei TPHA +, VDRL +/++ Tréponématose non vénérienne ou vénérienne

Syphilis au cours de la grossesse = cause de mort néonatale

Dépistage de la syphilis au court de la grossesse = un acte politique Nombreux décès au cours de la grossesse, ou de syphilis congénitale Dépistage de la syphilis peu onéreux (< $ 0,5) Traitement la syphilis = 23 cents

Cas clinique N°4 Homme de 30 ans, originaire du Kenya, en France depuis 4 ans, a passé 2 mois à l’occasion de ses vacances estivales dans son pays natal. Il n ’a pas pris de prophylaxie anti-paludéenne. Il n ’a pas été malade durant son séjour sous les tropiques. Il vient consulter pour l’apparition d’ulcérations au niveau de la verge apparues à la fin de son séjour. Celles-ci sont douloureuses, à bord induré, recouvertes de mucosités muco-purulentes. Il existe une autre ulcération identique au niveau de la face antérieure à la racine de la cuisse, et un paquet ganglionnaire douloureux au niveau de l’aine,à gauche. A gauche, il existe une adénopathie plus volumineuse, douloureuse spontanément et à la palpation, d ’allure fluctuante. Le reste de l ’examen clinique est normal. Il est apyrétique

Chancre mou 10 % de co-infection avec T. pallidum ou herpès (US), plus fréquent en milieu inter-tropical Diagnostic Clinique Une ou plusieurs ulcérations douloureuse Pas de mise en évidence de T. pallidum microscope à fond noir ou sérologique Apparence clinique de l ’ulcération et de l ’adénopathie satellite lorsuq ’elle existe négativité de la recherche de l ’herpès (mais souvent associé) Identification en culture (milieu spéciaux) sensibilité < 80 % PCR

Traitement des chancres mous Patient non circoncis et VIH + ne répondent pas aussi bien au traitement Recherche de syphilis et herpès simultanément si négative, retester (3 semaines - 3 mois ? ) Chercher partenaires au cours de 10 ours précédents

Donovanose

Quel traitement ? Jeune fille de 20 ans Fièvre à 38°5 Éruption vésiculeuse périnéale + leucorrhées abondantes purulente et brulures urinaires Adénopathies inguinales nombreuses, douloureuses

Conduite à tenir en cas d’infection génitale liée à l’herpès Interrogatoire : Histoire naturelle de l’infection Primo-infection (= MST, enquête partenaires, autres MST) Avertir de : Possibilité de récurrence, s’abstenir de rapport lors des prodromes ou lors de l’éruption, utilisation de préservatif Réplication asymptomatique Sur 13 contaminations de couples discordants, 9/13 partenaires asymptomatique ( Mertz GJ, Ann Inter Med 1992;116:197) Portage asymptomatique (culture et PCR) 38/52 (72 %) des personnes ayant des anticorps anti-HSV-2 Du risque de transmission néonatale

Diagnostic de l’herpès Culture Effet cytopathogène en 24 - 48 heures Sensibilité diminue au cours de l ’évolution ulcération Recherche antigène par AC monoclonal par IF Ne distingue pas HSV-1 de HSV-2 PCR : très sensible, mais non évaluer Sérologie Mise en évidence des AC dirigés contre les glycoprotéines G2 (HSV-2) ou G1 (HSV-1) ELISA (réactions croisées), HerpeSelect-1 ou 2 Immunoblot Sensibilité 80 - 98 %, spécificité > 96 %

Traitement de l’herpès Première poussée : Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 10 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 10 j Herpès récurrent : Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 5 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 5 jours Herpès récidivant : (au moins 6 épisodes par an) Aciclovir 200 : 2cp x 2 par jour pendant 6 mois Valaciclovir 500 : 1cp par jour pendant 6 mois Réévaluation clinique

TRAITEMENT HERPES

Diagnostic et traitement ?

Infections à Papillomavirus Plus de 30 types peuvent infectés le tractus génital Multiples localisations Parties externes, endocervical, endo-urétral, anale bouche HPV intra-anaux: homosexuels Les plus fréquents : Génital, HPV 6 et 11, anogénitaux, associé à des localisations conjonctivales, laryngées, orales HPV 16, 18, 31, 33 et 35 associés au cancer du col, cancer pénien, vulve marge anale, maladie de Bowen

Traitement HPV A répéter chaque semaine 1 applic. 1 à 2/sem. + AL Acide trichloacétique A répéter 6 semaines 1 fois/S puis laver apr. 6h Résine 10-25% Podophylline Répéter chaque 1 à 2 semaines 1 fois azote Cryothérapie Jusqu’à guérison (max. 16 semaines) 3 fois par semaine Crème 0,5 % 1 applic. Au coucher Imiquinod (Aldara) Répéter au max 5 semaines consécutives Pendant 3- 4 jours/sem. Gel ou solution 0,5 % applic. 2 fois par jour Podophyllatoxine (condyline, Wartec) Alternatives : interféron intralésionnel, laser, exérèse chirurgicale

Prévention des MST Education et conseils aux personnes les plus à risque de MST Adolescents, « marginaux », toxicomanes Promouvoir préservatif Identification des personnes symptomatiques et asymptomatiques Diagnostic et traitement des MST Rechercher les partenaires, dépister, traiter Vaccination

Prévention des MST 1 - Utilisation du préservatif 2 - Microbicides Taux de prévention : 60 % pour les MST non VIH ou VHB 2 - Microbicides 3 - Vaccination contre l’hépatite B 4 - Dépistage des MST chez la femme enceinte et leur traitement

Microbicides Modèles animaux et in vitro suggèrent que nonoxynol-9 peut être efficace Etude phase III : 990 prostituées sud-africaines

GARDASIL ® Vaccin destiné à la prévention des infections par les Papillomavirus humains (HPV) des types 6, 11, 16 et 18 dysplasies de haut grade du col de l'utérus, dysplasies de haut grade de la vulve, verrues génitales externes (condylomes acuminés). 70 % des cancers du col de l'utérus sont liés à ces virus leur prévention est attendue, mais non démontrée. long terme, puisque le délai entre l’infection à HPV et la survenue d’un cancer invasif est de 15 à 25 ans. SMR à 3

GARDASIL ® Efficacité protectrice est démontrée chez les jeunes femmes non infectées par les types d’HPV du vaccin, il ne protège pas les femmes déjà infectées lors de la vaccination. Gardasil® n’est recommandé que chez les jeunes filles de 14 ans et, en «rattrapage», chez les jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans n’ayant pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans l’année suivant leur premier rapport.

Le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin par frottis cervico-vaginaux reste donc indispensable chez toutes les femmes, vaccinées ou non. 30 % des cancers du col sont liés à un virus HVP oncogène non contenu dans le vaccin