Dr Tahar Bensaoula ( réanimation médicale ) .PREVENTION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE DIABETIQUE Dr Tahar Bensaoula ( réanimation médicale )

INTRODUCTION Le diabétique paye un lourd tribu aux complications cardio-vasculaires CORONAROPATHIE ISCHEMIQUE

La surmortalité par maladie coronarienne s’observe surtout chez : 1/ le diabétique : type 2 ( facteur de risque ) 2/ diabétique : type 1 ( micro albuminurie )

L’occlusion coronarienne relève PHYSIOPATHOLOGIE L’occlusion coronarienne relève de deux mécanismes ATHEROME THROMBOSE On sait le rôle joué par les plaquettes dans la thrombose point de départ de l’occlusion coronarienne .

Hyper-agrégabilité plaquettaires LES ETUDES THROMBOCYTAIRES Ont montrés EXISTENCE D’ UNE Hyper-agrégabilité plaquettaires chez le diabétique C’est sur ces données que l’on a envisagé l’ utilisation de l’ aspirine

Mise sur le marché pour la première fois en 1899 L’aspirine un centenaire au secours du diabétique Mise sur le marché pour la première fois en 1899

Plusieurs études ont testé l’ effet de LES ETUDES Plusieurs études ont testé l’ effet de l’ aspirine comme anti agrégats plaquettaire sur la prévention du risque cardio vasculaire chez le diabétique

Réduction de 44 % globale dont 61 % des diabétiques L’ ETUDES : Physicians – Heath - study est la plus importante des études Américaines Cette étude a comparé les effets d ‘un placebo et l’aspirine . 22 000 de sexe M dont 533 diabétiques de Nombre de volontaires Dose préconisée 325 mg 1 jour /deux 05 cinq ans Durée de l’ essai Prévention primaire Type de prévention Réduction de 44 % globale dont 61 % des diabétiques Résultats

primaire et secondaire . D’ autres Essais primaire et secondaire Type de prévention Nombres de candidats 3711 diabétiques type de diabète 30 % type I et 70 % type II sexe Les deux sexes M-F Dose préconisée 650 mg d ‘ aspirine jour Il y a baisse significative d’ I.DM .chez les patients sous aspirine RESULTATS

PREVENTION SECONDAIRE Les études qui ont portés sur la prévention secondaire sont nombreuses au nombre de 145 . Elles indiquent que l’ aspirine présentée à des doses comprises entre ( 75 mg et 325 mg )jour diminuent le risque cardio-vasculaire thrombo - embolique de 38 % + ou - 12 % sur 1000 diabétique traités.

LA TOLERANCE L’ administration prolongée de l’ aspirine pose le problème de sa tolérance en matière de gastro toxicité et risque hémorragique En chirurgie Ophtalmologie Pas d ‘hemorragie du vitrée ou de la rétine Risque hémorragique Minime : épistaxis hematome , cérébral En per et post op pas de perte sanguine Reste une contre indication trouble de l’ hémostase et /ou anticoagulants

Toutes ces données ont conduit RECOMMANDATIONS ASSOCIATION AMERICAINE DU DIABETIQUE Toutes ces données ont conduit l’ association américaine des diabétiques a publier des recommandations précises quand a l’usage de l’ aspirine a titre préventif chez les diabétiques

A.D.A RECOMMANDATIONS DEUX TYPES DE PREVENTIONS PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION PRIMAIRE

PREVENTION SECONDAIRE La prévention secondaire s’impose chez tous les sujets Des deux sexes ayant : UNE ATTEINTE VASCULAIRE 1°/ antecedants d ‘infarctus du myocarde ou angor 2°/ pontage coronarien . 3°/Accidents vasculaires cérébraux . 4°/ accident ischémique transitoire ( A.I.T ). 5°/ artériopathie des membres inférieurs . 6°/ claudication intermittente

PREVENTION PRIMAIRE Concerne les deux types de diabète : TYPE I et II homme ou femme a haut risque cardio-vasculaire 1°/ antécédents Coronarien familiaux 2°/ tabagisme 3°/ hypertension artérielle. 4°/ obésité. 5°/ Micro et macro albuminurie . 6°/ Anomalies lipidiques. Cholestérol total >2 g/l , triglyc > 1.3 g /l Ldl cholest > 1.3 g/l , hdl cholest < 0.48 g /l

sans facteurs de risque cardio-vasculaire PREVENTION INUTILE L a prévention est inutile Chez les patients inférieurs à 30 ans sans facteurs de risque cardio-vasculaire

1°/ allergie a l’ aspirine 2°/ diathése hemorragique CONTRE INDICATION A l’ aspirine 1°/ allergie a l’ aspirine 2°/ diathése hemorragique 3°/ traitement anticoagulant 4°/ hépatopathie évolutive 5°/ hemorragie digestive récente

LES DOSES PRECONISEES A.M.D : recommande des doses comprises entre 75 mg et 325 mg Sous forme délitement enterique EN France ou la prévention secondaire est déjà largement appliquée , est standardisé a la dose de 250 mg / j . Ces recommandations inciteront certainement a prescrire l’ aspirine plus largement chez le diabétique de type II

DU RISQUE CARDIO-VASCULAIREGLOBALE PREVENTION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIREGLOBALE De nombreux facteurs prédisposent les diabétiques à l’athérosclérose, ce sont : L’hypertension , l’ obésité abdominale , l’ hyperglycémie , une néphropathie au stade de la microalbuminurie, les anomalies lipidiques en particulier l’ hypertriglycéridémie peut en outre exagérer les phénomènes de thrombose . La combinaison surajouté avec d’ autres facteurs chez un même malade tel que le tabagisme se traduit par l’ exagération du risque cardio-vasculaire

Stratégie Cette stratégie vise à modifier les facteurs de risques présents chez un même individu , tout au moins ceux susceptibles de modification et entraîne un bénéfice de santé . Cette modification des facteurs de risque a pour but soit de retarder l’ apparition de la maladie et c’ est la prévention primaire ou sa récidive et c’ est la prévention secondaire .Elle suppose donc L’ identification de ces facteurs de risque .

LE FACTEUR DE RISQUE est une variable qui est associée avec un risque de survenue d’un évènement . Il s’ agit donc ici d’ une variable clinique ou paraclinique il faut différencier facteur et marqueur . FDR non modifiable FDR modifiable Âge : >40ans, homme >50 ans femme Sexe: M Race: Blanche Ethnie : Antécédents Familiaux La sédentarité Le tabagisme L’ alcool Agents Infectieux L’inflammation CRP Fibrinogène HTA Le diabète Les dyslipidimies L’ obésité Microalbuminurie ACFA Homocystéine Le stress mental

POUVOIR ATHEROGENE Tous ces facteurs de risque n’ont pas le même pouvoir athérogène. Ainsi une entité nouvelle est introduite pour définir le risque maximum d’ athérogénécité et palier ainsi aux complications vasculaire par un dépistage précoce et une prévention efficace il s’ agit : du syndrome métabolique

En 1988 le DR GERALD REAVEN à proposé de regrouper en un seul syndrome différents facteurs de risque cardio vasculaire et anomalies métaboliques , il a ainsi introduit le concept de syndrome X appelé également , syndrome de l’ obésité centrale , ou syndrome de l’ insulino résistance Actuellement appelé syndrome métabolique .IL n’ existe à ce jour par une définition universelle de ce syndrome ni de consensus réel autour des critères utilisés pour son diagnostic . Il existe pourtant une données fiable appelée: la ceinture – triglycéridémique : mais une définition généralement accepté du syndrome métabolique devient nécessaire pour aider au diagnostic des patients à haut risque c.vx

DEFENITION DU SYNDROME METABOLIQUE Le syndrome metabolique trois au moins ou plus de Se définit donc quand Ces facteurs sont présents OMS Obésité abdominale : Tour de taille : H : >100 cm / F : > 85 cm Triglycérides : >ou égale à 1.45 g/l HDL cholesterol H <40 mg/dl / F < 50 mg / dl Tension artérielle > ou égale à 140 / 90 mmhg Intolerance au glucose ou insulino résistance NCPE tour de taille H : > 102 cm et F : > 88 cm Triglycérides > ou égale 1.50 g/l H < 40 mg/dl , F < 50 mg/dl Tension artérielle > ou égale à 130/85 mmhg Glycémie à jeun >ou égale 1.10 g/l

STRATIFIER LE RISQUE CARDIO -VASCULAIRE Le problème est que ce syndrome ne correspond pas a un des éléments actuellement rechercher , c’est plus la somme de ces perturbations non pathologique qui va constituer le facteur de risque .Ainsi au lieu de diagnostiquer et de prendre en charge les facteurs de risque isolement : ( obésité , diabète , hta , dyslipidémie ) l’ approche idéale se veut transversale et multidisciplinaire .

CONCLUSION L’identification des patients atteints de syndrome métabolique est cruciale , dans la mesure ou un diagnostic précoce permet de prévenir l’ apparition d’ un diabète de type 2 et les accidents cardio- vasculaire chez les patients a risque .

RECOMMANDATIONS Selon l’ OMS et la (F.I.D) fédération internationale du diabète: si des mesures ne sont pas prises maintenant , il y a risque , important que les gouvernements et les sécurités sociales se trouvent dans l’ incapacité de garantir des soins appropriés aux millions de personnes atteintes en 2025; l’ IDF va faire des propositions aux différents gouvernements en insistant sur l’ ADAGE « gouverner c’ est prévoir «