Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE Dr Zena Kadri Maalouf Hôtel Dieu de France Hôpital Rizk

Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques IEC

PRIVILEGIER LA FONCTION RENALE DANS LE TRAITEMENT

Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques IEC

SYNDROME CARDIO-RENAL Un organe ne compense pas la dysfonction de l’autre Aggravation de la fonction rénale chez les patients en IC Résistance aux diuretiques

DIURETIQUES: résistance Tubulo-glomerulo feed-back. ASSOCIER Action ds la lumière du tube. DOSES ½ vie courte avec rétention reflexe: ADMINISTRATION FREQUENTE Site d’action differents: BLOCAGE SEQUENTIEL Activation neurohormonale ↓ GFR Troules electrolytiques: MONITORER

physiopathologie Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques

DEFINITION AUGMENTATION DE LA CREAT DE 0.5mg/dl. 44umol/l CIN WP2006: risque a partir de 106umol/l (1.2mg/dl). 114 chez l’♂ et 88.4 chez F Pour une meme creat, plus frequente chez les diabetiques 0.5 a 2% des cas ==> dialyse

PHYSIOPATHOLOGIE Toxicite directe tubulaire (osm) Athero-embols Vasoconstriction intra-renale a cause des 2 1eres causes = lesions hypoxiques Diabete = risque X 5

PREVENTION Choix et quantité de contraste Hydratation Traitement peri-KT Monitoring Assif et al, Am J Kidney Dis 2004 Pannu et al, JAMA 2006

HYDRATATION 3 a 12h avant, 6h apres: 1-2cc/Kg/h CLASSE 1B Au moins 500cc avant produit Garder diurese a 150cc/h post-procedure Pas de combinaison aux diuretiques SS >SMS Mueller Arch Intern Med 2002 1.7 vs 13% Bicar: 3cc/Kg 1h avant et 1cc/Kg puis 6h Greory J, JAMA 2004

Bicarbonates JAMA 2004: 119 patients avec creat de base a 1.1mg/dL (97.2 µmol/L) SS vs BIC 13.6% de CIN vs 1.7% p 0.02 Greory J, JAMA 2004

CHOIX DU PRODUIT 1ere génération: ionique et hyperosmolaire(1400-1800mosm/Kg) IOHEXOL: Omnipac: non ionique e faible osmolarite (500-850mosm/Kg): Iohexol cooperative study 1200 pts IODIXANOL: Visipaque 290mosm/Kg isoosmolaire NEPHRIC study GRADE2B: 130 malades. Cher! Rudnick et al Kidney Int 1995 Aspelin, P, N Engl J Med 2003

NON IONIQUE SI CREATININE 1.5 A 2 mg/dL (132 A 176 mmol/L) CHOIX DU PRODUIT NON IONIQUE SI CREATININE 1.5 A 2 mg/dL (132 A 176 mmol/L) ISOOSMOLAIRE > HYPOOSMOLAIRE

CIN % DM - DM + DM- DM+

Administration Quantité inf 100cc Rihal Circulation 2002 Espacer les gestes de 48h si Cl nle de 72h si IR Associer au gado? Nephrol Dial Transplant 2004 Nephrol Dial Transplant 2006

GADOLINIUM PAS DEPASSER 0.3 MMOL/kG CIN consensus working panel:IRM Slt Fortes doses: 80-440ml=>40% de nephropathie (↑Creat de 0.6) 60cc de gado(0.5ml/l) equivalent a 14cc de contraste (300mg/ml). A doses attenuantes egales, gado est 6.25 fois plus toxique que le contraste PAS DEPASSER 0.3 MMOL/kG Nephrogenic systemic fibrosis

NEPHROGENIC SYSTEMIC FIBROSIS Nephrogenic fibrosing dermopathy Alerte FDA 2007. 215 cas Agent srt Gadodiamide Doses +++ (angio-IRM) Eviter quand stade 4 0u 5 d’IRC Pas de trt, prevention Hemodialyse

ASPECT DE PEAU D’ORANFGE, DE SCLEROSE..

TRT Peri-KT N acetyl cysteine CLASSE 2B Diuretiques NON sf surcharge solomon,N Engl J Med 94 Dopamine NON Barrett N Engl J Med 1994 Vasodil:Fenoldopam Stone JAMA 2003; Teirstein, Am J Cardiol 2006 HEMODIALYSE Cruz Am J Kidney Dis 2006 NON Eviter aminoglycosides, AINS… Ne pas arrêter IEC N acetyl cysteine CLASSE 2B

N ACETYL CYSTEINE Agent cyto-protecteur contre la lesion oxydative, ↑vasodilatation par NO Etudes contradictoires: Pas cher, bien tolere (22 etudes et 12 metaanalyses). De 0 a 50% d’amelioration La + Grde: 2200Pts AmJle Med2004:réduction de 27% NS 600mg/12h. 1200mg N Engl J Med 2006. IV?

MONITORING Creat a 24h et 48h si GFR inf 60 Dans CIN sévère creat ↑ 44umol dans les 24h sinon décharge Besoin de 10jrs pour normalisation creat

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"any amount of myocardial damage "any amount of myocardial damage ... implies an impaired clinical outcome for the patient" and there is "no discernible threshold below which an elevated value of cardiac troponin would be deemed harmless" ESC, ACC

Tropo T et I Svt élevé sans souffrance myocardique Trop I > Trop T Dosage séquentiel TROP T marqueur pronostic Khan Circulation 2005 Seuil TropT= 0.1 au lieu de 0.01ug/l Trop I = 0.6 au lieu de 0.1ug/l CPK: IRT: reste <à 3 fois la nle Dialysé= élevé chez 30 à 70% Freda et al J Am Coll Cardiol 2002 Apple et al, Circulation 2002

Ou dosage séquentiel TropT et CPK Faire Trop I Ou dosage séquentiel TropT et CPK

BNP GFR inversement relié au taux de BNP Seuil différent BNP souvent élevé sans IC clinique, à cause de l’expansion volémique ou HVG Ne juger sur la BNP que si basse! NproBNP excretion renale (seuil = 1200 aulieu de 450)

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Introduction des IEC Diminution de la GFR Hyperkaliemie (en moy 10%) Reponse aux diuretiques?

GFR et IEC Slt 10 a 20% ↑ GFR ↑0.1 a 0.2 mg/dL (10 a 20 µmol/L) avec chez 11% ↑ de 100% de la creat Souvent ds la 1ere semaine puis stabilisation Patients a risque….

PATIENTS A RISQUE Fortes doses de diuretiques Hypotension relative (PAM≤ 75mmHg) Natremie ≤ 137 meq/L Maladie renovasculaire importante Dosage de renine plasmatique inefficace Evidemment: Stenose bil art renales

RECOMMENDATIONS Commencer par de petites doses Diminution transitoires des diuretiques Mesure a 1 semaine de creat et K

BREF, Prendre le rein en considération car facteur pronostic CIN: Visipaque+Hydratation+Exomuc Juger adroitement les taux enzymatiques Introduire les IEC en prévoyant leurs effets