UICC HPV and CERVICAL CANCER CURRICULUM

Chapitre 6.c.2 01 Méthodes de traitement – Chirurgie Slide Chapitre 6.c.2 Méthodes de traitement – Chirurgie Prof. Achim Schneider, MD, MPH Charité Universitätsmedizin Berlin, Germany 01 Ce diaporama présente la chirurgie comme méthode de traitement pour le cancer du col de l’utérus

Cancer Cervical 02 Slide Diagnostic Traitement Chirurgie Radiation Chimiothérapie Prognostic Suivi post thérapeutique Les cancers invasifs du col peuvent être traités par chirurgie, radiothérapie , chimiothérapie ou une combinaison de ces traitements. Le choix du ou des traitements dépend du stade de la tumeur au diagnostic. Les algorithmes présentés dans les diapositives suivantes sont extraits des guides du groupe de carcinologie oncologique de l’association allemande de gynécologie et obstétrique et de l’association allemande de cancérologie. Le traitement doit être planifié par un collectif pluridisciplinaire composé de: pathologistes, oncologiues médicaux, radiothérapeutes et radiologistes, gynécologistes… L’extension tumorale, facteur pronostique le plus important doit être établie en utilisant les critères histo-morphologiques, cliniques et radiologiques. Basé sur cette classification un traitement individuel adapté doit être proposé, y compris les traitements néo et post adjuvants.

Système FIGO 03 Slide Stade I Stade II Stade III Stade IV Le choix du traitement initial pour les femmes atteintes d’un cancer du col dépend de l’extension tumorale. Une hystérectomie radicale est le traitement de choix si la tumeur est limitée au col et n’a pas envahie d’autres structures adjacentes comme les ganglions ou les paramètres (en gris sur les schémas). L’ hystérectomie radicale associée au curage pelvien est le traitement standard des cancers cervicaux à un stade initial. Les tumeurs de moins de 4cm de diamètre doivent recevoir une chirurgie si celle-ci est compatible avec l’état général et l’âge de la patiente. L’examen histologique de la pièce opératoire, y compris des ganglions renseigne sur l’extension tumorale et ainsi sur le pronostic de la patiente.

Options de traitement initial Slide Options de traitement initial 04 PREMIER TRAITEMENT Chirurgie chirurgie Radiochimiothérapie Radiothérapie Chimiothérapie La Chirurgie et/ou l’irradiation sont les options standards pour le traitement initial des cancers du col au stade FIGO I. Les deux procédures ont des résultats comparables d’efficacité et d’effets secondaires, comme rapportés aussi bien dans les séries de cas que dans les essais randomisés. Le taux de complications augmente significativement si les patientes sont soumises à l’association des deux , c.à.d. “hystérectomie radicale suivie de radio-chimiothérapie ou radio-chimiothérapie suivie d’une hystérectomie radicale ». “Chirurgie seule ” ou “radio-chimiothérapie seule ” sont donc les deux options à préférer pour le traitement initial. L’hystérectomie radicale peut être réalisée à n’importe quel moment après la conisation. L’ancienne règle “ ou dans la semaine suivante ou après 6 semaines” ne s’applique pas si les patientes reçoivent un traitement prophylactique anti-thrombotique et antibiotique péri-chirurgical. Une conisation suivie d’une chirurgie plus large est une option possible lorsque l’on ne sait pas, a priori, si la chirurgie seule sera possible. Une conisation antérieure ne modifie pas la procédure d’hystérectomie qui peut être abdominale, assistée par laparoscopie, totalement laparoscopique, ou assistée par robotique. La chirurgie devra toujours être réalisée s’il existe une contre indication de radio-chimiothérapie. L’hystérectomie radicale est la meilleure indication pour les tumeurs de stade IB1, sans ganglion envahi et sans évidence d’extension lympho-vasculaire. Pour les tumeurs de stade IB2, la décision est individuelle, du fait que les patientes ont un grand risque d’infiltration des paramètres, d’envahissement ganglionnaire, de diffusion lympho-vasculaire et de résection insuffisante. Si l’un de ces facteurs de risque est détecté sur la pièce opératoire , une radio-chimiothérapie (à base de cisplatine) post opératoire est recommandée, mais cela augmentera la morbidité.

Succès thérapeutique par stade Slide Succès thérapeutique par stade 05 Hazards Ratio Ce graphique montre la comparaison directe de “succès thérapeutiques” entre la chirurgie et la radiothérapie en fonction du stade dans le rapport FIGO. Le taux de réponse de la radiothérapie reste de même ordre jusqu’au stade III, alors que le risque de rechutes de celui de la chirurgie croit nettement à partir du stade IIB. Ceci est du au fait qu’une exérèse complète avec marge saine ne peut être assurée par la chirurgie lorsque la tumeur a atteint une certaine taille. Les patientes avec des petites tumeurs (FIGO IA2 à IB) qui sont en bon état général doivent être opérées alors que celles avec une tumeur étendue et sont en mauvais état général doivent d’abord recevoir une chimio-radiothérapie. Le traitement palliatif pur est réalisé avec la chimiothérapie ou l’irradiation seule. La chirurgie et la radio-chimiothérapie dans les stades IB et II ont des résultats à long terme équivalents mais diffèrent par leur taux de récidives et effets secondaires. Stade FIGO Radiothérapie Chirurgie Source: FIGO Annual Report

Slide Comparaison chirurgie et radiothérapie chez les patientes de stade FIGO IB 06 CHIRURGIE RADIOTHERAPIE Survie 85% Complications sévères Fistule urinaire 1 - 2% fistules urinaire ou rectale: 1,4 – 5,3% Vagin Raccourcissement Fibrose ou sténose surtout chez les femmes ménopausées Ovaire Peuvent être préservés Castration, transposition hors du pelvis peut sauver la fonction ovarienne dans 50% des cas Effets chroniques Vessie atone 3% Fibrose intestinale et/ou vésicale 6 – 8% Indications Les meilleures candidates sont : < 70 ans, poids< 100 kg et en bonne condition générale Toutes les patientes sont des candidates possibles Mortalité 1% < 1% (en raison d’embolies pulmonaires lors du traitement endo-cavitaire) Ce tableau montre les avantages et les désavantages de la chirurgie et de la radio-chimiothérapie initiales avec leurs différences d’effets secondaires et globalement les mêmes résultats. La chirurgie permet la préservation de la fonction ovarienne et vaginale. Dans environ 8% des cas la radio-chimiothérapie entraine des problèmes vaginaux tardifs tels que raccourcissement, sténose et adhérences qui peuvent entrainer des dyspareunies. La mortalité immédiate est de l’ordre de 1% dans les deux cas.

07 Hystérectomie radicale ou étendue Slide L’extension des cancers du col se fait toujours dans les tissus conjonctifs voisins (les paramètres) et peut se disséminer par les canaux lymphatiques dans les ganglions. A la fin du 19ème siècle on a constaté qu’une hystérectomie simple ne pouvait pas être curative. L’ Americain John Goodrich Clark ainsi que les deux gynécologues Viennois Friedrich Schauta et son élève Ernst Wertheim décrivirent l’hystérectomie étendue ou radicale qui permet l’exérèse partielle des paramètres. Les paramètres sont indiqués par deux flèches sur cette image empruntée à Schauta.

08 Chirurgie des cancers cervicaux au stade IA2 - IIB Slide L’approche décrite par Schauta est transvaginale, alors que celle de Wertheim est transabdominale. Du fait du risque inférieur d’infection , l’intervention de Schauta a été largement utilisée au début du 20ème siècle. Elle a été perfectionnée par Walter Stoeckel de l’école de médecine de la Charité en 1930. Pour les tumeurs étendues le pronostic dépend largement de l’envahissement des ganglions pelviens et para-aortiques. L’intervention de Schauta est devenue obsolète du fait de l’impossibilité de réaliser un curage lombo-aortique par voie basse. Depuis que la lymphadénectomie peut être réalisée par laparoscopie, l’intervention par voie basse peut de nouveau être indiquée dans les tumeurs à un stade initial, de même qu’ une intervention totalement laparoscopique; ces interventions pouvant être assistées par robotique . Friedrich Schauta 1849 - 1919 Ernst Wertheim 1864 - 1920

Lymphadénectomie 09 Slide Citerne lymphatique Infrarénal gauche Para-aortique droit infra- mésentérique gauche Pelvique Paramétrique Au cours de la lymphadénectomie pour cancer du col , les ganglions pelviques et para-aortiques sont prélevés, mais il n’y a pas de consensus sur l’extension de la lymphadénectomie en fonction du stade. L’invasion de ganglions para-aortiques est rare pour les tumeurs de moins de 2cm. Si une lymphadénectomie des ganglions para-aortiques est réalisée elle doit être bilatérale et s’étendre jusqu’aux vaisseaux rénaux car un envahissement ganglionnaire au dessus de l’artère mésentérique inférieure est constaté dans 30% des cas chez les patientes ayant des ganglions para-aortiques envahis même si la chaine infra mésentérique n’est pas atteinte.

Hystérectomie radicale (1) Slide Hystérectomie radicale (1) 10 Vessie L’importance de la résection des paramètres, dans l’ hystérectomie radicale est variable. Selon Rutledge et Piver il y a 5 types d’hystérectomie radicale. On utilise plus généralement dans les cancers du col le type II d’ hystérectomie radicale qui correspond à l’intervention originale de Wertheim ou celle de Schauta, ou bien le type III. Dans le type II , la moitié du tissu conjonctif adjacent, au niveau du pilier vésical (marqué 1), du ligament cardinal (marqué 2) et du pilier rectal (marqué 3) est enlevé 'en bloc‘ avec l’ utérus et le col. Une ligne pointillée indique la résection de type II d’hystérectomie radicale. Dans le type III, le tissu conjonctif adjacent est enlevé en totalité , comme indiqué ici par la ligne continue. Rectum

Hystérectomie radicale (2) Slide Hystérectomie radicale (2) 11 Dans cette section frontale, la ligne de résection est indiquée par la ligne externe pour le type III d’ hystérectomie radicale, par la ligne du milieu pour le type II. La trachélectomie radicale, technique décrite par Daniel Dargent pour la préservation de l’ utérus, est indiquée par la ligne interne.

Résection des paramètres Slide Résection des paramètres 12 Les pièces opératoires après une intervention de type II et de type III diffèrent , la seconde technique permettant l’exérèse de deux fois plus de tissu des paramètres. Dans l’image de droite des flèches marquent la ligne de résection de l’hystérectomie de type III. Les paramètres contiennent des fibres nerveuses jouant un rôle au niveau des organes pelviens; la section de ces nerfs, dans le type III, augmente la morbidité au niveau des fonctions de la vessie, du rectum et du vagin.

Plexus hypogastrique 13 Slide L’étendue de l’hystérectomie est déteminée au niveau individuel. La règle de base est : plus le volume de la tumeur est important plus l’hystérectomie est élargie. Cependant, un désavantage du type III est la morbidité vésicale ou rectale. Le type III augmente l’incontinence vésicale. Les paramètres, contiennent des structures comme le pilier vésical, le ligament cardinal, et le pilier rectal (aussi dénommé le ligament sacro-utérin), ils contiennent des nerfs des systèmes sympathique et parasympathique et des nerfs sensitifs et sensitivomoteurs. Le plexus hypogastrique contient des nerfs sympathiques et se divise en nerf hypogastrique droit et gauche sous la bifurcation aortique. Il peut être épargné par une dissection attentive des piliers vésicaux et rectaux et du ligament cardinal. Dans cette image les flèches indiquent le passage du plexus hypogastrique par dessus la bifurcation aortique.

Slide Hystérectomie radicale par voie base type III – Préservation du nerf 14 Rectum Vessie Utérus Plancher Pelvien Sensibilité (+) Motricité + La préservation ou la perte de fonctions de la vessie et du rectum est liée à l’extension de la résection incluant la composante nerveuse. La morbidité post opératoire peut être évitée en préservant une partie des nerfs sympathiques et parasympathiques qui desservent la vessie et l’intestin , en particulier dans la partie distale du pilier rectal, le ligament cardinal et le pilier vésical. Le nerf hypogastrique est marqué par une flèche bleue, le tronc sympathique par une rouge et le nerf splanchnique par une flèche noire. Par la technique de préservation les fonctions motrices de la vessie et du rectum sont complètement conservées et la fonction sensitive se restaure dans la majorité des patientes.

15 Survie après hystérectomie radicale par voie basse Slide Stade IA - IB1, ganglion non envahi (pN0), pas d’envahissement de l’espace lympho-vasculaire (L+V=0) Pas d’autres facteurs de risque n = 110 patientes Durée de suivi: 44 (1-89) months Survie >36 mois: n = 70 (64%) >60 mois: n = 36 (33%) Pour les tumeurs < 4cm de diamètre, sans envahissement ganglionnaire ni de l’espace lympho-vasculaire, la survie post opératoire des patientes est de 98%. Ces patientes sont donc les bonnes candidates à un traitement chirurgical pur.

16 Complications post hystérectomie radicale Slide Précoces Saignement Fistule Sténose urétérale Embolie Pulmonaire Infection Ileus Les complications précoces de la chirurgie sont: les hémorragies, les fistules urétérovaginales ou vésicovaginales (dans 2,6% des patientes), les embolies pulmonaires (dans 1,8% des patientes) et les infections post-opératoires dans approximativement 10% des patientes. Les iléus du petit intestin ont une incidence de 5% et sont plus fréquents en cas d”irradiation pré ou post opératoire. Les femmes de plus de 65 ans n’ont ni une morbidité ni une mortalité augmentée après hystérectomie radicale. La trachélectomie radicale a une morbidité intra et postopérative plus basse que l’hystérectomie radicale par voie abdominale.

17 Complications post hystérectomie radicale Slide Tardive Lymphocèle Incontinence vésicale Constipation Sensibilité La formation d’un lymphocèle et des problèmes de fonctionnement vésical peuvent apparaître durant les toutes premières semaines post opératoires. Ceci peut être évité en laissant les incisions péritonéales ouvertes, non suturées. Cela permet un drainage lymphatique intra-abdominal réduisant ainsi la formation d’un lymphocèle. Des dysfonctionnements aigus de la vessie peuvent être prévenus par cathétérisation sus-pubienne et rééducation de la vessie. Lorsque le cathéter est déconnecté lors de la rééducation, il faut s’assurer que la sensation de “plein” n’exède pas 400 cc et qu’un volume résiduel urinaire de moins de 75cc est réalisé. L’incontinence micro mictionnelle peut être réduite par la technique de préservation du nerf.

Trachélectomie radicale (1) Slide Trachélectomie radicale (1) 18 La trachélectomie radicale a été inaugurée par Daniel Dargent à la fin du 20ème siècle afin de préserver la fertilité des femmes sachant que les patientes sans envahissement ganglionnaire avec des tumeurs de stade initial avaient un excellent pronostic. Daniel Dargent

Trachélectomie radicale (2) Slide Trachélectomie radicale (2) 19 Lorsque l’on constate l’absence d’envahissement ganglionnaire les deux tiers inférieurs de l’utérus sont réséqués en respectant une marge vaginale adéquate, de même que la partie médiane des piliers rectaux et des paramètres. Les marges de section doivent être saines et la partie restante du col doit être de 7 à 8 mm pour permettre un cerclage permanent et une jonction du vagin au col restant. La césarienne est alors le seul mode possible d’accouchement.

Trachélectomie radicale (3) Slide Trachélectomie radicale (3) 20 Conditions préalables Désir d’enfant pT1A1 L1 pT1A2 pT1B1 < 2 cm Pas d’ invasion vasculaire Ganglions non envahis (pN0) Résection endo-cervicale avec une marge de 0,5cm Longueur de col résiduel de 1 cm Les candidates pour la trachélectomie sont les patientes stadées pT1A1 L1, pT1A2, pT1B1< 2 cm, sans invasion vasculaire, ganglions non envahis, résection endo-cervicale avec une marge de 0,5cm , longueur de col résiduel de 1 cm. Si l’on applique strictement ces critères près de 50% des patientes de moins de 40 ans avec un cancer du col de ce type sont éligibles pour la trachélectomie. Une chimiothérapie précédent la trachélectomie est encore du domaine expérimental. Une trachélectomie radicale par voie abdominale est aussi possible, mais sa valeur n‘a pas été démontrée. Les patientes avec des tumeurs de moins de 2cm ont un taux de récidives de 2,7 à 4%, et un taux bas de complications. Le taux cumulatif de grossesses est de 53% . Malgré la raccourcissement du col la majorité des patientes peuvent espérer une conception naturelle et un accouchement proche du terme. Le taux d’avortement est supérieur cependant à celui de la population générale. La trachélectomie radicale avec lymphadénectomie offre aux patientes jeunes avec des tumeurs de taille limitée une option valide sur le plan oncologique et pouvant préserver la fertilité.

Slide 21 Merci Cette présentation est consultable sur: www.uicc.org/curriculum Merci de votre attention. Cette présentation peut être téléchargée du site de l’UICC.