Les Anticoagulants et Anti-agrégants plaquettaires COURS IFSI – 1er année

Plan L’hémostase Les héparines Autres anticoagulants injectables Les anticoagulants oraux Les anti-agrégants plaquettaires

L’hémostase Lors de la lésion d’un vaisseau, plusieurs schémas se mettent en route afin de stopper l’hémorragie Hémostase primaire : Phase mettant en jeu les plaquettes Hémostase secondaire : Phase mettant en jeu des facteurs de la coagulation (protéines). Certains de ces facteurs ont une synthèse hépatique mettant en jeu la vitamine K.

Les héparines Il existe deux types d’héparines : Les héparines non fractionnées Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) Molécules accélérant l’action de l’antithrombine II (inhibiteur de la coagulation) et inhibant des facteurs de la coagulation.

Héparines Contres indications : Interactions médicamenteuses : Antécédents de thrombopénie (diminution des plaquettes) ou allergie à l’héparine Manifestations ou tendances hémorragiques Injections IM, ponction, injections intra-articulaires, intra-artérielles, infiltrations. Interactions médicamenteuses : Antiagrégants plaquettaires à haute dose. AINS, Corticoïdes.

Héparines Effets indésirables : En cas de surdosage : Risque hémorragique Thrombopénies tardives : risque de thrombopénie induite par l’héparine (TIH). Arrêt définitif de l’héparine, relais par un autre coagulant. Thrombopénies précoces (transitoire) Hématome au point d’injection pour les héparines utilisées en SC En cas de surdosage : Protamine : antidote Plus rares avec HBPM

Héparines non fractionnées Héparine sodique : Voie IV uniquement (Perf ou bolus) HEPARINE CHOAY® 25000 ou 5000 UI HEPARINE SODIQUE® 2500 ou 25000 UI Héparinate de calcium : Voie SC uniquement CALCIPARINE ® 5000, 7500, 12500, 20000 et 25000 UI Permet un éventuel relais après l’héparine sodique. Indications : Traitement curatif (et prévention surtout dans les cas d’insuffisance rénale) de la maladie veineuse trhomboembolique Phase aiguë de l’infarctus du myocarde et oblitérations artérielles aiguës des membres AVC (accident vasculaire cérébral) par embolie d’origine cardiaque Etats de défibrination formellement attribués à une CIVD Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation extracorporelle et d'épuration extrarénale

Héparines non fractionnées Suivi : Surveillance biologique Numération plaquettaire avant début de traitement. En début de traitement : 4 à 6h après début de traitement, contrôle du TCA ou contrôle de l’activité Xa (héparinémie) Pendant le traitement : TCA ou héparinémie quotidienne Numération plaquettaire 2 / semaine (recherche de thrombopénie)

HBPM Fragments d’héparine inhibant davantage le facteur Xa que la thrombine IIa. Diminution du risque hémorragique et de thrombopénie, action prolongée et surveillance biologique limitée Indications : Traitement préventif et curatif de la maladie thromboembolique Angor instable et infarctus du myocarde en phase aiguë Hémodialyse rénale en prévention de la coagulation dans le circuit extra-corporel

HBPM Les produits existants : Enoxaparine : LOVENOX® Daltéparine : FRAGMINE ® Tinzaparine : INNOHEP ® Nadroparine : FRAXIPARINE ®

HBPM Modalité d’administration : Suivi : Surveillance biologique Principalement injection SC Injection dans les lignes artérielles de dialyse Suivi : Surveillance biologique Evaluation de la fonction rénale avant le début du traitement. Traitement curatif : Numération plaquettaire avant le traitement puis 2 fois par semaine. Contrôle de l’activité anti-Xa seulement dans certains cas (Insuffisance rénale modérée, Patient en surpoids, en cas d’hémorragie inexpliquée) Traitement préventif : Pas de nécessité du contrôle anti-Xa.

Danaparoïde - ORGARAN® Molécule apparentée aux héparines mais n’ayant pas le risque de TIH. Indications : Traitement curatif et préventif de la maladie thromboembolique en cas de TIH ou en cas d’antécédents de TIH. Injection en SC ou en IV avec des bolus Contre indications : Hypersensibilité au danaparoïde et aux sulfites. Même chose que héparines

Danaparoïde - ORGARAN® Interactions médicamenteuses : Anti-agrégants plaquettaires. AINS, Corticoïdes. Effets indésirables : Risque hémorragique Hématome au point d’injection car injection SC (Ne pas injecter en IM) Surveillance biologique : Faire un test d’agrégation plaquettaire avant ou le plus tôt possible après le début du traitement. Surveillance plaquettaire quotidienne Pas de surveillance de l’activité anti-Xa, excepté patient en surcharge pondérale et insuffisants rénaux

Fondaparinux - ARIXTRA® Molécule ayant uniquement une activité anti-Xa. Pas d’action sur la thrombine Indications : Mêmes indications que les HBPM exceptée pour l’hémodialyse Peut être utilisée dans les antécédents de TIH supérieurs à 100 jours Injection SC ou IV Contre indications : Hypersensibilités Saignement évolutif Endocardite bactérienne aiguë Insuffisance rénale sévère (Clairance créatinine < 30 ml/min)

Fondaparinux - ARIXTRA® Interactions médicamenteuses : Idem Héparines Effets indésirables : Saignement, anémie, thrombocytopénie, purpura, bilan hépatique modifié. Réaction au point d’injection en SC Surveillance biologique : Pas de surveillance particulière

Huridines recombinantes Molécules synthétiques proches de l’huridine produites par les sangsues Spécialités : Désirudine : REVASC® Bivalirudine : ANGIOX® Lépirudine : REFLUDAN® Indications : Désirudine : Prévention des TVP Bivalirudine : Intervention coronaire percutanée Lépirudine : Traitement curatif de la maladie thromboembolique chez les patients atteints de TIH Contre indications : Grossesse et allaitement Produits très allergisants, ne pas utiliser chez les patients ayant une hypersensibilité aux huridines. Précaution +++ chez les patients ayant déjà bénéficié d’un traitement par hirudines ou par des sangsues Cf. héparines

Huridines recombinantes Interactions médicamenteuses : Cf. Héparines Effets indésirables : Chocs anaphylactiques et autres réactions allergiques Hémorragies Anémie Fièvre Soins infirmiers et surveillance biologique : Soins infirmiers : Désirudine : injection SC en changeant le site à chaque injection Bivaluridine et Lépuridine : Bolus IV puis perfusion IV Surveillance biologique : Surveillance de la TCA au moins une fois par jour

Les AVK Médicaments inhibant les facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K Spécialités : Warfarine : COUMADINE® Acénocoumarol : SINTROM® et MINISINTROM® Fluindione : PREVISCAN®

Les AVK Indications : Posologie : Traitement curatif et préventif de la maladie thromboembolique en relais des anticoagulants injectables Infarctus du myocarde : prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués en relais de l'héparine et prévention de la récidive d'infarctus du myocarde, en cas d'intolérance à l’aspirine Cardiopathies emboligènes : prothèses valvulaires, valvulopathies, fibrillation auriculaire Posologie : Une prise par jour, de préférence le soir. Ceci permet d’interpréter au mieux les résultats de la prise de sang du matin

Les AVK Suivi biologique : Bilan préalable : NFS, créatininémie, bilan hépatique, TCA, TP, dosage protéine C, groupage sanguin Surveillance biologique : INR à effectuer 24-48h après le début du traitement, puis tous les 2 j jusqu’à stabilisation, 1 fois par semaine sur 15 j puis 1 fois par mois. INR doit être compris entre 2 et 4,5 selon l’indication.

Les AVK Suivi biologique : Relais Héparine-AVK : En cas de nécessité d’un traitement prolongé d’anticoagulant, il est préféré un traitement per os. En raison du temps de latence précédant le plein effet de l'antivitamine K utilisé, l'héparine doit être maintenue à dose équivalente pendant toute la durée nécessaire pour que l'INR soit dans la zone thérapeutique souhaitable de l'indication lors de deux contrôles successifs. Renforcer alors la surveillance clinique et biologique (temps de Quick exprimé en INR) pour contrôler l'effet des AVK.

Les AVK Contre indication : Effets indésirables : Grossesse et allaitement Hypersensibilités au produit Syndromes hémorragiques et lésions susceptibles de saigner. Insuffisance hépatique ou rénale sévères Effets indésirables : Risque hémorragique +++ en cas de surdosage. Traitement par PPSB (KANOKAD®) associé à la vitamine K1 en injectable

Les AVK Interactions médicamenteuses ++++ : Médicaments à marge thérapeutique étroite présentant des interactions plus ou moins importantes avec de multiples médicaments et aliments. Interactions de risque hémorragique par addition des effets déjà rencontrés avec les héparines Interactions ayant pour conséquence une diminution d’effet de l’AVK avec un risque de thrombose : Diminution par les inducteurs enzymatiques : par exemple les antiépileptiques, millepertuis Diminution de l’absorption digestive de l’AVK : colestyramine, sucralfate (espacer les prises de 2h) Interactions ayant pour conséquence un risque accrue d’hémorragie : Alcool Inhibiteurs enzymatiques : Macrolides, allopurinol, amiodarone, antidépresseurs IRS, Antifongiques azolés…..

Les AVK Recommandations : Ne pas faire d ’IM ++ Limiter l’apport de vit K (épinards, tomates, avocats, carottes, fenouil, brocolis, laitue, et toutes les variétés de choux) Ne pas faire d ’IM ++ Risque hémorragique si extractions dentaires Carnet de suivi des INR + carte de « patient sous AVK » Proscrire les sports à risque: boxe, rugby, etc. Réévaluer régulièrement l’indication, notamment chez les sujets âgés

XARELTO® - rivaroxaban Nouvel anticoagulant oral inhibiteur du facteur Xa Indication : Prévention des thromboses veineuses après prothèse de hanche ou de genou Posologie : une prise par jour Contre indication : Insuffisance hépatique Surveillance biologique non nécessaire

Les anti-agrégants plaquettaires Acide acétylsalicylique ou acétylsalicylate de lysine(aspirine) à faible dose. KARDEGIC® Indications : Prévention secondaire (y compris lors des situations d'urgence) après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l'athérosclérose : réduction de la mortalité et de la morbidité de cause cardiovasculaire et réduction de l'occlusion des greffons après pontage aortocoronaire. Posologie : 75 à 300 mg par jour Médicament indispensable dans les affections dans lesquels ils sont indiqués. Ne pas arrêter le traitement.

Les anti-agrégants plaquettaires Clopidogrel (PLAVIX®), prasugrel (EFIENT®) Indication : prévention des événements liés à l'athérothrombose chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde, d'un accident vasculaire cérébral ischémique, d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs établie ou d'un syndrome coronaire aigu. Contre indication : Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients. Insuffisance hépatique sévère. Lésion hémorragique évolutive (ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne) Posologie : Un comprimé à 75 mg par jour au cours en dehors des repas Un comprimé à 300 mg en une prise = dose de charge dans le syndrome coronaire aiguë.

Les anti-agrégants plaquettaires Interactions médicamenteuses : Précaution avec les autres anti-agrégants plaquettaires et anticoagulants Précaution avec les AINS qui peuvent provoquer des lésions gastroduodénales Effets indésirables : Hémorragies (surtout prasugrel) Troubles digestifs : douleur abdominale, dyspepsie, diarrhée, nausée Céphalées, sensation ébrieuses, vertiges Précautions d’emploi : Intervention chirurgicales, ponctions, biopsies : arrêter le traitement une semaine avant l’intervention si l’effet anti-agrégant n’est pas souhaité.

Les anti-agrégants plaquettaires Dipyridamole (PERSANTINE®, CLERIDIUM®) Indication : prévention des accidents trhomboembolique chez les patients porteurs de prothèses valvulaires en association avec AVK Effets indésirables : Céphalées. Pour minimiser les effets indésirables l’administration se fait par doses progressives jusqu’à 300 mg par jour en 2 à 3 prises. Existe en association avec l’aspirine mais à dose fixe dans la spécialité ASASANTINE LP ® Association possible avec anticoagulants et aspirine

Les anti-agrégants plaquettaires Ticlopidine (TICLID®) Indication : Idem Clopidogrel Contre indication : Lésions organiques susceptibles de saigner Antécédents de manifestations allergiques à la ticlopidine, ou à l'un des composants de ce médicament. Antécédents de troubles hématologiques (leucopénie, thrombopénie ou agranulocytose). Posologies : 250 mg x 2 par jour en comprimés au cours des repas pour diminuer les troubles digestifs

Les antiaggrégants plaquettaires Effets indésirables : nécessitant l’arrêt du traitement Toxicité hématologique +++++ : leucopénie, thrombopénie, anémie, agranulocytose, aplasie médullaire Troubles digestifs : diarrhée parfois graves Hémorragies Troubles hépatiques Interactions médicamenteuses : AINS, AVK, Héparines Théophylline, Ciclosporine, Phénytoïne Précaution d’emploi : Intervention chirurgicales, ponctions, biopsies : arrêter le traitement 10 j avant l’intervention si l’effet anti-agrégant n’est pas souhaité. Surveillance de l’hémogramme tous les 15 jours pendant 3 premiers mois en raison du risque d’agranulocytose

Les antiaggrégants plaquettaires Les antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa Spécialités : Abciximab (REOPRO®) Eptifibatide (INTEGRILLIN®) Tirofiban (AGRASTAT®) Indications : Prévention des complications cardiaques ischémiques chez les patients qui font l'objet d'une intervention coronarienne percutanée (angioplastie à ballonnet, athérectomie et pose d'un stent) Réduction à court terme du risque d'infarctus du myocarde chez les patients souffrant d'angor instable réfractaire au traitement médical conventionnel, chez lesquels une intervention coronarienne percutanée est programmée. Administration : Médicaments administrés en IV avec un bolus suivi d’une perfusion de 12 à 72 h. Interactions médicamenteuses : Majoration du risque hémorragique avec les anticoagulants et anti-agrégants

Les antiaggrégants plaquettaires Contre indication : présence d'une hémorragie interne, antécédent d'accident vasculaire cérébral au cours des deux années précédentes, chirurgie ou traumatisme intracrânien ou intrarachidien récent (moins de deux mois) ou chirurgie majeure récente (moins de deux mois), thrombocytopénie préexistante tumeur intracrânienne, malformation artérioveineuse ou anévrisme, anomalie connue de la coagulation ou hypertension sévère non contrôlée, vascularite, rétinopathie hypertensive. Effets indésirables : Hémorragies mineures le plus souvent. Arrêt du traitement si apparition d’une thrombopénie sévère, d’hémorragies importantes non contrôlées ou de réactions allergiques. Hypotension, nausées, vomissements, bradycardie, fièvre, douleurs thoraciques Précautions : Prémédication : antiulcéreux pour prévenir le risque d’hémorragie gastro-intestinale Surveillance biologique (TCA, NFS, ECG) avant et dans les premières heures du traitement et surveillance médicale spécialisée