Edmundo Pereira de Souza Neto edmundo.pereira-de-souza@chu-lyon.fr Hôpital Louis Pardel L'arrêt cardio - respiratoire : actualisation 2005

DEFINITION L'arrêt cardio-respiratoire est la cessation de la fonction cardiaque et respiratoire. En pratique ce terme s'applique également aux dysfonctionnements cardiorespiratoires aigus et sévères. Un trouble grave affectant l'une des deux fonctions cardiaque ou respiratoire, s'il n'est pas corrigé rapidement entraînera un dysfonctionnement de l'autre fonction. 2 volets :  la réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP)  la réanimation spécialisée

Recommandations 2005 : réanimation cardio-pulmonaire de base International consensus on science L'AHA a collaboré avec d'autres associations nationales ou internationales (ERC, ILCOR) pour produire des recommandations basées sur l'évidence : Recommandations 2005 : réanimation cardio-pulmonaire de base Chaque recommandation est classifiée en fonction de la qualité des données étayant l'évidence (EBM) => Classification de la force d'évidence : (I) efficacité confirmée (IIa) probablement efficace (IIb) efficacité possible (III) pas utile, danger démontré bénéfice indéterminé (car évidence insuffisante)

International consensus on science - Références American Heart Association in Collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005;112:IV-1-IV-211 www.americanheart.org/eccguidelines International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consesus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatements Recommendations. Circulation 2005;112:III-1-III-136 Resuscitation 2005; 67:157-341 Eurpean Resuscitation Council. ERC Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67:S1-S189 www.erc.edu American Heart Association. Highlights of 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Currents 2205-2006; 16(4):1-27 www.americanheart.org/cpr

Réanimation cardio-respiratoire (RCP) Kouwenhoven et coll. 1960 : ACR intraH avec 70% de survie ! Données plus récentes dans les centres performants : ACR intraH : 10 - 15 % de survies ACR extraH : 5 - 7 % de survies Débit coronaire 10-20% - débit cérébral 20-30% Nouvelles techniques de CPR ("pompe thoracique") Mesures pharmacologiques

Sémiologie de l’arrêt cardio-respiratoire 1 1 - L’ASPECT DU MALADE PHASE INITIALE Perte de connaissance est immédiate, sans prodrome Polypnée parfois bruyante et stertoreuse Le malade est cyanosé, couvert de sueurs Le visage est animé de mouvements cloniques. ETAT DE MORT APPARENTE La polypnée succède l’apnée, entrecoupée de gasps agoniques Le corps est immobile Le visage cireux, les extrémités froides Les pupilles se dilatent en mydriase Les réflexes cornéens et photo moteurs sont abolis Les sphincters se relâchent La tension artérielle est imprenable EVOLUTION Au delà de 3 à 5 minutes, le cerveau est lésé de manière irréversible

Sémiologie de l’arrêt cardio-respiratoire 2 2 - ABSENCE DE SIGNES DE CIRCULATION On ne perdra pas de temps à des gestes inutiles tels que : Palper le pouls radial, qui peut ne pas être perceptible en cas de collapsus sans qu’il y ait pour autant d’arrêt circulatoire Ausculter ou palper le coeur Prendre la tension artérielle Installer un électrocardiogramme si le malade n’était pas antérieurement monitorisé Le diagnostic est posé en quelques secondes et ne doit retarder qu’au minimum la mise en oeuvre de la réanimation d’urgence. Il faut : - noter l’heure de l’accident - faire prévenir Réanimateur / Interne

Sémiologie de l’arrêt cardio-respiratoire 3 Il faudra rechercher d’éventuelles causes potentiellement réversibles : Hypoxie Hypovolémie Hyperkaliémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie, hypercalcémie et autres troubles métaboliques Hypothermie Pneumothorax suffocant Tamponnade Causes toxiques ( ! médicaments) Obstruction mécanique ( ! thromboembolie)

Sémiologie de l’arrêt cardio-respiratoire 4 En réanimation les causes de l ’ACR et les moyen de surveillance sont différents: Circonstances de survenue : à l ’intubation réflexe vagal trouble du rythme ventriculaire arrêt anoxique par erreur d’intubation dès les 1ères min. de ventilation artificielle complications hémodynamiques des agents anesthésiques collapsus de reventilation réglage défectueux du respirateur en cours de ventilation panne du respirateur obstruction de la sonde d’intubation pneumothorax suffocant

Suppléance des fonctions vitales (A B C) - A (Airway) : libérer les voies aériennes et mettre le cou en extension et subluxer la mandibule (attention risque de mouvement rachidien, attention aux gasp = respiration agonique présents dans 40 % des arrêt cardio-circulatoire) - B (Breathing) : ventiler bouche à bouche, bouche à bouche-nez (enfant), au masque à l’Ambu insufflation lente = 2 " / expiration complète = 3 à 4 " volume = 6-7 ml/kg (400 à 600 ml) 5 cycles de 30 massages pour 2 insufflations (ne pas oublier de mettre l’oxygène) Si intubation orotrachéale => vérification de la position du tube: auscultation & aspiration connexion à un capnographe) Si obstruction complète des voies aériennes par un corps étranger : manœuvre de Heimlich - C (Circulation) : massage cardiaque externe à une fréquence de 100 compressions par minute sur un plan dur (talon de la main strictement médian, au 1/3 inférieur du sternum, en assurant une dépression sternale de 4 cm) Complications : fractures sternum, côtes, pneumothorax...

Optimiser les compressions thoraciques 1 -fréquence : 100/min, plutôt que 80 à 100/min (métronome de poche) -force : dépression sternale 4 à 5 cm -position optimale du sauveteur -évaluation onde de PAS (si possible sanglante, PAS théorique escomptée au tours de 80 mmHg ) pouls carotidien ou fémoral (n’est pas toujours un bon critère) ETCO2 (si patient intubé)

Optimiser les compressions thoraciques 2 Placer, à côté de l'index, le talon de l'autre main sur le sternum. C’est là que se trouve le point d'appui pour exercer les compressions (au tiers inférieur du sternum). Placer ensuite le talon de l'autre main par-dessus la première. Relever les doigts, cela permet de rester bien en contact avec le sternum et d'exercer la pression au bon endroit. Aligner les épaules directement au-dessus du sternum et appuyer fermement sur celui-ci de façon à l'abaisser de 4 à 5 cm. Le mouvement de compression se fait perpendiculairement, en exerçant une pression verticale de haut en bas (bloquer les coudes, cela évite de forcer avec les bras). En gardant les mains en contact avec le sternum, relâcher la compression afin de permettre au sternum de revenir à sa position initiale. C’est la décompression.

Rapport Compressions/Ventilations Des compressions thoraciques sans ventilation, sont mieux que pas de RCP; elles peuvent être guidées par téléphone (IIa): ABC => CAB ? Intérêt du massage continu suggéré par certaines études animales se limiter à 5 tentatives d'établir une ventilation efficace : en cas d'échec, passer aux étapes suivantes que la RCP soit faite par 1 ou 2 personnes, le rapport C/V doit être de 30 : 2 jusqu'à l'intubation endotrachéale (IIb). Chez un patient intubé fréquence respiratoire de 8-10 par minute

Obstruction des voies aériennes par un corps étranger -seules les compressions thoraciques standards sont enseignées aux secouristes non professionnels comme méthode pour extraire un CE dans les voies aériennes d'un patient inconscient (IIb) -la manoeuvre de Heimlich pour patient inconscient est encore recommandée pour les professionnels

Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée 1 Évolution du massage cardiaque externe : -Compression abdominale intermittente : Augmente le retour veineux et la pression aortique => patient intubé, au moins trois intervenants -MCE mécanique (Thumper®) : Piston pneumatique réglable alimenté par une bouteille d ’oxygène Massage prolongé Système Lifestick™

Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée Des mesures avancées (ACLS) sont bénéfiques seulement si le niveau des Mesures de base (BLS) est de haute qualité (ventilation et massage cardiaque)

Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée 2 -Compression-décompression active : Consiste à utiliser une « ventouse » appelée cardio-pompe (Cardio Pump Ambu®) pour comprimer et décomprimer activement le thorax des patients. -Valve d’occlusion inspiratoire (Inspiratory impedance threshold valve, Resusci-valve ITV®) Occlusion des voies respiratoires obtenue à l’aide d’une valve unidirectionnelle => augmentation du remplissage myocardique

Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée 2 Ballon d’occlusion intra-aortique => Augmenter les pressions de perfusions coronaire et cérébrale Massage cardiaque interne mini-invasif (TheraCardia®)

Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée 4 Nouvelles modalités de ventilation : Différents modes ventilatoires ont été développés pour augmenter l’efficacité du MCE (suppression de l’arrêt du MCE pour l’insufflation et accentuation de son effet « pompe thoracique ») -Continuous positive airway pressure (CPAP) -Insufflation continue d’oxygène (ICO) intratrachéale (sonde de Boussignac) Sonde d’un diamètre interne de 7,5 mm dont la paroi renferme huit capillaires d’un diamètre de moins de 700 µm => l’insufflation continue d’oxygène (débit de 15 L/min)  pression endotrachéale continue d’environ 10 cmH2O.

Relance des fonctions vitales ECG : brancher au monitoring et faire le diagnostic différentiel entre : Asystolie Fibrillation ventriculaire (FV) Dissociation électromécanique Bradycardie extrême

Electrocardiogrammes (ECG) Rythme sinusal normal Bloc auriculo - ventriculaire Fibrilation ventriculaire Rythme jonctionnel

Défibrillateurs

Défibrillation

Choc électrique externe (défibrillation) En cas de fibrillation ventriculaire (FV) : la défibrillation = le 1er et le + efficace des gestes de réanimation -1 électrode sous-claviculaire droite + 1 électrode axillaire gauche -électrodes enduites de pâte conductrice, tenues fermement -séquences à un choc de), après choc 5 cycles de MCE en cas d’échec : défibrillateurs monophasiques une seule énergie => 360 Joules défibrillateurs biphasiques => l’énergie dépend de la coube de courant Courbe courte-exponentielle commencer à 150-200 Joules Courbe carrée-linéaire commencer à 120 Joules L’énergie pour la deuxième défibrillation peut être identique ou augmentée Si courbe du courant n’est pas connue => 120 Joules NB : ne pas oublier de placer du gel sur les palettes du défibrillateur et de faire écarter l’assistance lors du choc

Pharmacologie de l’arrêt cardiaque 1 Vasopresseurs : rythme choquable => le plus rapidement possible après la défibrillation asystolie ou activité électrique sans pouls => après 1er séquence BLS Adrénaline 1 mg i.v. VVC (ou à défaut intratrachéal en diluant dans 10 ml NaCl 0,9 %, 2 x la dose) à répéter toutes les 3 à 5 minutes Vasopressine ( 40 U iv en dose unique, non renouvable) Autres hormones polypeptidiques vasoactives : l’ACTH, le cortisol, la rénine, L’angiotensine => résultats intéressants sur le plan expérimental

Pharmacologie de l’arrêt cardiaque 2 Antiarythmiques : indiqué seulement après la 2éme défibrillation et une dose d’un vasopresseur Amiodarone® 300 mg i.v. (première intention, International Guidelines, 2006) Lidocaïne® (xylocaïne 1 mg/kg i.v., pas de confirmation scientifique) MgSO4 (2 amp i.v. lent si torsade de pointe, étayées que par quelques cas cliniques) Atropine (3 mg i.v.), Epinéphrine (2 à 10 µg/kg/min) ou Dopamine (2 à 10 µg/kg/min) en cas de bradycardie, Pace-externe sans tarder pour les BAV 3° et BAV 2° Type II Alcalinisants : utilisation controversée, alcalinisation si => ACR prolongé pH < 7.10 acidose préexistante à l ’ACR hyperkaliémie

Post réanimation Patients comateux en pré-hospitalier après reprise rythme : Gardés en hypothermie à 32°C-34°C pour 12-24 heures si rythme initial FV/TV sans pouls (Classe IIa) Asystolie ou activité eléctrique sans pouls (Classe IIb) Hypothermie modérée chez les ACR à l’hôpital => indépendamment du rythme initial (Classe IIb)

Conclusions • L’alerte rapide et la RCP par les témoins permettent d’améliorer le pronostic des arrêt cardio - respiratoire extra- hospitaliers. • Le défibrillateur semi-automatique doit être mis en place chez l’adulte en même temps que la RCPE • 2 insufflations pour 30 massages • Ballon autogonflable : VT = 400 à 500 ml en 2 s • Adrénaline et Amiodarone : drogues de choix