Dr O. BAHRI Institut Pasteur de Tunis Diagnostic biologique des hépatites virales B et C au cours des hémopathies malignes Dr O. BAHRI Institut Pasteur de Tunis 10èmes Journées Nationales d’Hématologie – Nov 2009

Introduction Hépatites virales B et C – hémopathie maligne Réactivations fréquentes (VHB+++) Contamination virale possible par autres modes de transmission Fréquence+++ des formes sévères Evolution rapide de l’infection Importance du dépistage et diagnostic précoce Nécessité d’un traitement antiviral Piège diagnostique pour certaines formes atypiques

Fréquence de l’infection par VHB et VHC chez les cas d’hémopathies malignes Fréquence élevée de l’infection par VHB et VHC Variabilité en fonction de l’endémicité virale Chen et al. Ann. Hematol; 2007

Fréquence de l’infection par VHB et VHC chez les cas d’hémopathies malignes Takai et al. Eur. J Hematol; 2005. 74: 158 – 165

Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009 Fréquence de l’infection par VHB et VHC chez les cas d’hémopathies malignes Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009 Type de pathologie Nbre Sexe Age (moyen) AgHBs (+) N % Anti-VHC Leucémie aiguë 74 55/19 2 – 64 (11a4m) 6 - 5 Lymphome 17 12/5 13 – 64 (37ans) 1 Total 91 67/24 (29ans) 6.5%

Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009 Fréquence de l’infection par VHB et VHC chez les cas d’hémopathies malignes Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009 Fréquence de l’infection à VHC plus fréquente en cas d’hémopathie maligne Antécédents de transfusion chez 4 cas sur 6 positifs en anti-VHC

VHB et hémopathies malignes Risque de réactivation du VHB = 20 à 60% en cas d’AgHBs (+) Définition d’une réactivation du VHB: Apparition de l’ADN viral au niveau sérique Augmentation de la charge virale d’au moins 1log Augmentation des transaminases sur 2 prélèvements de suite (> 3 fois) Ictère dans 10 – 22% des cas et mortalité dans 4 à 41% des cas Liang R. Blood; 2009, 113: 3147 – 3153

VHB et hémopathies malignes Elévation de la CV 2 à 3 sem avant les ALAT Lalazar et al. British J. Haematology; 2007, 136: 699 – 712

VHB et hémopathies malignes Facteurs de risque de la réactivation du VHB 1- Type d’hémopathie maligne Réactivation du VHB > 40% des cas Lymphome responsable d’une immunosuppression importante due au traitement utilisé et à l’effet immunosuppresseur intrinsèque de la pathologie. Lalazar et al. British J. Haematology; 2007, 136: 699 – 712

VHB et hémopathies malignes Facteurs de risque de la réactivation du VHB 2- Type de traitement utilisé Risque élevé en cas de traitement par: Corticostéroïdes 73% vs 38% (Cheng et al. Hepatology 2003) Anthracyclines (Hsu et al. Antican Res 2004) Anti-CD20 39% (Aksoy et al. Leuk Lymphoma 2007) Anti- CD52 (Elter et al. Ann Hematol 2009) Anti-CD52 responsable de réactivations fréquentes du VHB suivies de celles du CMV Réactivation VHB possible 16sem après début CT [4-36sem]

VHB et hémopathies malignes Facteurs de risque de la réactivation du VHB 3- Autres facteurs de risque Risque élevé en cas de: Charge virale élevée avant chimiothérapie (> 105copies/ml) Profil AgHBe (+) Sexe masculin Age jeune

VHC et hémopathies malignes Réactivation du VHC possible (< VHB) de 4% à 20% selon les études Anti-CD20 augmente les transaminases et la charge virale Dizdar et al. Eur J. Haematol; 2008, 80: 381 – 385

VHC et hémopathies malignes Mécanisme de la réactivation du VHC 2 à 4 sem après arrêt de la chimiothérapie Mécanisme peu connu Réplication virale élevée sous chimiothérapie? Nombre élevé d’hépatocytes infectés? Anti-CD20 augmente les transaminases et la charge virale

VHC et hémopathies malignes Facteurs de risque de la réactivation du VHC Traitement à base d’anti-CD20 Corticostéroïdes Co-infection VHC/VHB Hépatite active avant début du traitement Anti-CD20 augmente les transaminases et la charge virale Didzar et al. Eur J. Haematol; 2008, 80: 381 – 385

Diagnostic de l’hépatite virale B

Le virus de l’hépatite B (VHB) AgHBs AgHBc AgHBe Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBe

AgHBs IgG anti-HBc IgM anti-HBc Anti-HBs AgHBe Anti-HBe ADN viral  Infection en cours  Contact avec le VHB Hépatite aiguë (+ si réactivation virale) Guérison de l’infection (vaccination)  Réplication virale (en cas de virus sauvage!!!)  Arrêt de la réplication virale

Délai après contamination (semaines) Cinétique des marqueurs en cas d’Hépatite B aigue avec guérison (Guérison 24-48 sem.) Délai après contamination (semaines) CDC 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Incubation 4-12 sem. précoce Guérison 12-24 sem.) Infection aigue 2-12 sem. Symptômes AgHBe ADN VHB Total anti-HBc anti-HBe AgHBs IgM anti-HBc anti-HBs

Cinétique des marqueurs en cas d’Hépatite B chronique Délai après contamination ( Semaines ) IgM anti-HBc Ac anti-HBc Totaux AgHBs Aigue (6 mois) AgHBe Chronique (années) anti-HBe 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Années Incubation 4-12 sem. AND-VHB CDC

HEPATITE CHRONIQUE PORTAGE INACTIF A VIRUS SAUVAGE HEPATITE CHRONIQUE Transaminases normales AgHBs (+) > 6mois AgHBe (-) – Anti-HBe (+) ADN < 104 copies/ml HEPATITE CHRONIQUE A VIRUS SAUVAGE Transaminases élevées AgHBs (+) > 6mois AgHBe (+) – Anti-HBe (-) ADN ≥ 105 copies/ml HEPATITE CHRONIQUE A MUTANT PRECORE Transaminases fluctuantes AgHBs (+) > 6mois AgHBe (-) – Anti-HBe (+) ADN ≥ 104 copies/ml

VHB et hémopathies malignes Démarche Biologique à suivre Dépistage d’une infection par le VHB avant toute chimiothérapie AgHBs, Anti-HBc, Anti-HBs Objectifs: Vérifier le statut sérologique du patient vis-à-vis du VHB Dépister les cas AgHBs (+)  Surveillance + traitement antiviral Dépister une Hépatite B occulte

VHB et hémopathies malignes Dépistage de l’hépatite B occulte Infection chronique avec présence d’ADN viral mais AgHBs non détectable Présence du VHB au niveau du: Foie (ADN viral intégré ou sous forme super-enroulée) Cellules mononuclées sanguines 6% de B occulte en cas de LMNH de type B vs 0.9% en cas de tumeur solide (Chen et al. Ann Hematol 2007) En cas d’allogreffe, seroreversion observée après 12, 14 et 22 mois post greffe. L’ADN viral augmente (2log) 2 à 4mois avant l’apparition de l’AgHBs (Knoll et al. Bone Marrow Transplantation, 2004. 33: 925 – 929

Hépatite B occulte et hémopathies malignes Fréquence de l’infection variable (6 – 18%) Risque de réactivation virale variable (3 – 7%) Chen et al. Ann. Hematol; 2007

VHB et hémopathies malignes Dépistage de l’hépatite B occulte Profils sérologiques les plus fréquents AgHBs (-) Anti-HBc (+) Anti-HBs (-) AgHBs (-) Anti-HBc (+) Anti-HBs (+) Profil anti-Hbc isolés retrouvé dans 35% des cas de LMNH en Italie. Une hépatite B occulte a été retrouvée dans 28% des cas (Masarone et al. Gut 2007; 56: 1470 – 1488) Infect occulte avec profil séro-négatif possible

VHB et hémopathies malignes Démarche Biologique à suivre Dépistage de l’infection par VHB avant toute chimiothérapie AgHBs (-) Anti-HBc (+) Anti-HBs (+) Hépatite B guérie Hépatite B occulte ADN viral par PCR ADN (+)  Patient à surveiller Séroréversion possible dans 50% des cas en cas d’allogreffe (14 – 50% selon les études). Elle est observée 6 à 52 mois après greffe (moyenne = 19mois) Suivi des ALAT: dosage 1j avant le cycle de CT et au moins une fois par semaine durant la CT

VHB et hémopathies malignes Démarche Biologique à suivre Dépistage de l’infection par VHB avant toute chimiothérapie AgHBs (-) Anti-HBc (+) Anti-HBs (-) 57% en cas de cancer, 10% en cas de LAL, 15 – 68% chez les greffes de MO Fausse positivité ELISA? Hépatite B guérie avec anti-HBs non détectable? Hépatite B occulte?

VHB et hémopathies malignes Démarche Biologique à suivre Dépistage de l’infection par VHB avant toute chimiothérapie Fausse positivité ELISA  Re-tester anti-HBc Hépatite B occulte  ADN viral par PCR Hépatite B guérie, anti-HBs (-)  Une dose de vaccin + anti-HBs (2-4sem) AgHBs (-) Anti-HBc (+) Anti-HBs (-) 57% en cas de cancer, 10% en cas de LAL, 15 – 68% chez les greffes de MO

Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009 Fréquence de l’infection par VHB et VHC chez les cas d’hémopathies malignes Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009

Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009 Fréquence de l’infection par VHB et VHC chez les cas d’hémopathies malignes Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009 PCR nichées dans 2 régions du génome viral (gène S et/ou gène C) Sur 49 prélèvements testés, 6 positifs par PCR dans gène X (12%)  A confirmer par PCR en temps réel  Surveillance de ces patients

Diagnostic de l’hépatite virale C

Le virus de l’hépatite C (VHC) Marqueurs utilisés pour le diagnostic Enveloppe Glycoprotéines Capside Protéine C Génome ARN (+) Marqueurs utilisés pour le diagnostic Anti-VHC ARN viral Antigène de capside

Profil sérologique d’une hépatite C aiguë résolutive anti-HCV Symptômes +/- HCV RNA Titre HCV Core Ag ALAT Normal 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Mois Années Temps post-exposition

Profil sérologique d’une hépatite C progressant vers la chronicité anti-HCV Symptômes +/- HCV RNA Titre HCV Core Ag ALAT Normal 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Mois Années Temps post-exposition

VHC et hémopathies malignes Dépistage et suivi biologique de l’hépatite C Recherche des Anti-VHC PCR VHC pour prise en charge et traitement Anti-VHC (+) PCR VHC surtout si forte suspicion Anti-VHC (-) Anti-CD20 augmente les transaminases et la charge virale

Conclusion Importance du dépistage des infections par le VHB et le VHC avant tout traitement Dépistage surtout par une sérologie complète Recours aux techniques moléculaires les plus sensibles pour le diagnostic et le suivi des hépatites virales