Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière

Cas clinique Mr X est un homme de 52 ans. Il vient vous consulter pour faire le bilan de son risque cardio-vasculaire car son père était diabétique et est décédé d’un infarctus du myocarde à l’âge de 67 ans. Il est marié avec 3 enfants en bonne santé. Il est cadre dans une entreprise et n’a pas d’activité sportive. Il fume 1 paquet par jour. Il n’a pas d’antécédents marquants. Il ne se plaint d’aucune gène fonctionnelle.

Cas clinique Poids: 92 kg , taille: 1m78, soit un IMC à 29 Kg/m2 L’examen clinique est normal à part une petite insuffisance veineuse périphérique. Le tour de taille est de 104 cm. La pression artérielle retrouve les chiffres suivants : 158/96 – 154/94 – 146/94 mmHg. L’ECG montre une fréquence cardiaque à 72 /min avec un tracé normal.

Biologie NFS normale – Ionogramme sanguin normal EAL : Cholestérol total : 2,07 g/l HDL : 0,34 g/l Triglycérides : 1,84 g/l LDL : 1,36 g/l Glycémie à jeun : 1,48 g/l

Contrôle de la biologie Glycémie à jeun : 1,54 g/l (précédente 1,48 g/l) HbA1C : 7,3 % Microalbuminurie sur échantillon < 30 mg/24h

Monsieur X Découverte d’un diabète de type 2 2 glycémies à jeun > 1,26 g/l HbA1C : 7,3 % Tabagisme 20 cigarettes / jour Score de Fargenström élevé – quelques tentatives d’arrêt en solitaire Dyslipidémie HDL abaissé – TG augmentés – LDL « normal » Hypertension artérielle systolo-diastolique avec une petite HTA de consultation : 158/96 – 154/94 – 146/94

Tabac Score de Fargenström élevé = dépendance nicotinique Substituts nicotiniques Molécules Accompagnement Arrêt impératif

Syndrome Métabolique  3 critères Facteur de risque Seuil diagnostique Obésité abdominale Tour de taille Homme Femme > 102 cm > 88 cm ↑ Triglycérides ≥ 150 mg/dl ↓ HDL-Cholestérol Homme Femme < 40 mg/dl < 50 mg/dl ↑ Pression artérielle ≥ 130-85 mm Hg ou HTA traitée ↑ Glycémie à jeun ≥ 110 mg/dl Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285 :2486 –2497,2001  3 critères ATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA. 2001;285:2486-2497. 8

Évolution de la maladie diabète de type 2 Diagnostic Diabète type 2 100 80 60 Fonction cell ß (%) 40 Tolérance au glucose normale Intolérance au glucose Diabète type 2 20 -12 -10 -8 -6 -4 -2 2 4 6 Années par rapport au diagnostic du diabète de type 2 Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44:1249-1258.

Étude INTERHEART 9 facteurs de risque : 90,4 % du risque d’IDM OR : 129,20 PAR 90,4 % Facteurs de risque (p < 0,0001 pour tous) Élévation du rapport Apo B/Apo A1 OR : 3,25 PAR : 49,2% Tabagisme OR : 2,04 PAR : 35,7% Facteurs psycho-sociaux OR : 2,67 PAR : 32,5% Obésité abdominale OR : 1,62 PAR : 20,1% Hypertension artérielle OR : 1,91 PAR : 17,9% Diabète OR : 2,37 PAR : 9,9% Ajustement sur tous les facteurs de risque Facteurs de risque indépendant Facteurs protecteurs (p < 0,0001 pour tous, sauf pour l’alcool p = 0,03) Consommation journalière de fruits et légumes OR : 0,70 PAR : 13,7% Exercice physique régulier OR : 0,86 PAR : 12,2% Consommation d’alcool (régulière et modérée) OR : 0,91 PAR : 6,7% « Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study): case-control study. » Yusuf et al. Lancet. 2004;364:937-52.

RR ajustés de mort subite selon le quintile d’IMC dans la Paris Prospective Study I Risques relatifs ajustés pour l’âge Garder les bares noire Vertical label: RR ajustés pour l’âge / Horizontal label: Quintiles d’IMC Titre: Risques relatifs ajustés de Mort subite dans la Paris Prospective Study I (n = 1408) (n = 1414) (n = 1410) (n = 1398) (n = 1402) Quintiles d’IMC (kg/m2) Empana JP, Ducimetiere, et al. Circulation 2004

Paris Prospective Study I RR ajustés de mort subite selon le quintile du diamètre abdominal sagittal dans la Paris Prospective Study I Risques relatifs ajustés pour l’âge Garder les bares noire Vertical label: RR ajustés pour l’âge ; horizontal label: Quintiles d’IMC Titre: Risques relatifs ajustés de Mort subite dans la Paris Prospective Study I (n = 1194) (n = 1461) (n = 1865) (n = 848) (n = 1700) Quintiles de diamètre abdominal sagittal (cm) Empana JP, Ducimetiere, et al. Circulation 2004

Adipocyte = glande endocrine Leptine FFA TNFα Eicosanoides PAI-1 Adiponectine Adiposine Resistine Angiotensinogène TGFα IL-6 NO CRP? LPL Autocrine/Paracrine Endocrine

Diabétiques (millions) Prévalence du diabète Année Diabétiques (millions) 1994 107 1998 152 2010 210 2030 350

HbA1c

Équilibre glycémique Seuil de prescription Stratégie thérapeutique Escalade thérapeutique dans le diabète de type 2 Seuil de prescription Stratégie thérapeutique Objectif HbA1c > 6% Étape 1 Mesures hygiéno-diététiques (MHD) HbA1c < 6% Si malgré étape 1, (à la phase précoce du diabète) HbA1c > 6,5% Étape 2 MONOTHÉRAPIE + MHD: Metformine, voire IAG MONOTHÉRAPIE au choix + MHD Metformine ou IAG ou SU ou Glinides ou IAG maintenir HbA1c < 6,5% Si malgré étape 2, Étape 3 BITHÉRAPIE + MHD ramener Si malgré étape 3, HbA1c > 7% Étape 4 HbA1c < 7% TRITHÉRAPIE + MHD ou INSULINE ± ADO + MHD Si malgré étape 4, HbA1c > 8% Étape 5 INSULINE ± ADO + MHD INSULINE FRACTIONNEE + MHD HAS 2007

Lipides 4 objectifs de LDL-C (HAS 2006) < 1.9 g/l diabète évoluant depuis – de 5 ans, pas d’autre FdR, pas de microangiopathie < 1.6 g/l au plus 1 FdR additionnel < 1.3 g/l au moins 2 FdR additionnels à un diabète évoluant depuis – de 10 ans < 1.0 g/l diabète avec ATCD cardiovasculaire ou à risque équivalent : atteinte rénale diabète > 10 ans et  2 FdR HAS, novembre 2006

Lipides Les recommandations AFSSAPS 2005 Objectif LDL-C < 1 g/l 1. ATCD de MCV avérées (coronaire, cérébrovasculaire, artérite oblitérante stade II) 2. Diabétique type 2 à haut risque vasculaire Atteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24 h clairance créat < 60 ml/min) Ou > 2 FR (+ micro-albuminurie > 30 mg/24 h) 3. Patient avec un risque CV global > 20 % à 10 ans www.afssaps.sante.fr

Hypertension artérielle Hypertension artérielle systolo-diastolique avec une petite HTA de consultation : 158/96 – 154/94 – 146/94 – FC : 72 /min Syndrome métabolique Diabète Pas d’activité physique

HTA HTA chez sujet à risque: diabétique PAS < 130 et PAD < 80 mmHg Une polythérapie est souvent nécessaire pour atteindre l’objectif tensionnel. Inclure un diurétique thiazidique dans toute trithérapie. Diapo 28 L’objectif tensionnel défini selon la Haute Autorité de la Santé est une pression artérielle en dessous de 140 et/ou 90 mmHg dans l’HTA essentielle, en dessous de 130/80 mmHg dans l’HTA + diabète et/ou insuffisance rénale et protéinurie inférieure à 0,5 g/l. 20

Les grandes familles d’hypertendus HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire 40 ans 50 ans 60 ans 21

Les évolutions de la maladie Hypertension Familiale Tabagisme Hypertension Vasculaire Hypertension Métabolique Surpoids Diabète 40 ans 50 ans 60 ans 22

HTA du diabétique: 5 classes de médicaments et bithérapies synergiques B BLOQUANT ARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) ESH 2007

Classes thérapeutiques et incidence des modifications thérapeutiques dans le traitement de l’HTA Classe thérapeutique Arrêt Combinaison Replacement IEC (référence) 1,00 ARA 2 0,92 (0,90-0,94) 0,64 (0,63-0,66) 1,54 (1,50-1,58) Inh calciques 1,08 (1,06-1,09) 0,72 (0,70-0,73) 1,34 (1,31-1,36) Diurétiques 1,83 (1,81-1,85) 0,31 (0,31-0,32) 1,05 (1,03-1,07) Bêtabloquants 1,64 (1,62-1,67) 0,50 (0,49-0,51) 0,77 (0,75-0,79) Corrado G. J Hypertens. 2008;26:819-24.

Méta-analyse des effets du telmisartan sur la survenue de nouveaux cas de diabète (études PRoFESS et TRANSCEND) (comparaison vs. placebo) TRANSCEND PRoFESS 0,84 (0,72 – 0,97) p < 0,05 COMBINEES Re-create graph Title: Effet antidiabétique significatif du telmisartan vs. placebo Text at bottom of graph: Réduction de 16% du risque de diabète (3%-28%) 0.5 Favorable à Telmisartan 2.0 1.0 Odds ratio (IC 95%) Effet anti-diabétique significatif du telmisartan vs placebo Réduction de 16% du risque de diabète (3% - 28%) Kintscher U. J of Hypertension 2009; 27: S36-S39

Fogari et al. Horm Metab Res. 2009 Le telmisartan améliore la sensibilité à l’insuline chez des patients hypertendus en surpoids Sensibilité à l’insuline selon la méthode glucose clamp p = 0,02 Taux d’infusion de glucose (micmol/min/kg) Re-create graph 600 mg/j x 2 mois 80 mg/j x 2 mois Fogari et al. Horm Metab Res. 2009

Réduction de l’HVG sous telmisartan OR = 0,79 (IC 95%: 0,68 – 0,91); p = 0,0017 Prévalence de l’hypertrophie ventriculaire gauche (%) Re-create keeping only ther basal and the 5yr data Vertical label: Prévalence de l’HVG Nombre de patients 2688 2279 2655 2220 Verdecchia P, et al. Circulation. 2009;120:1380-89.

L’insuffisance rénale augmente le risque d’événements cardiovasculaires Cohorte américaine > 1 million de sujets > 20 ans suivis de façon prospective, (2,5 ans) estimation du DFG à l’état basal et corrélation au risque cardio-vasculaire DFG estimé (ml/min/1,73 m2) Taux d’évènements cardio-vasculaires standardisés pour l’âge (pour 100 personnes-années) Nb d’évènements ≥ 60 2,11 73.108 45 – 59 3,65 34.690 30 – 44 11,29 18.580 15 – 29 21,80 8809 < 15 36,60 3824 Turn into a table Go NEJM 2004,351:1296

Traitement antihypertenseur et insulinorésistance Odds ratio (IC à 95% de l’incidence du diabète) ARA2 0,822 (0,679 – 0,999) IEC 0,889 (0,765 – 1,036) Inhibiteurs calciques 1,051 (0,893 – 1,236) Bêtabloquants 1,250 (1,055 – 1,503) Diurétiques 1,347 (1,133 – 1,632) Make into a table The Lancet 2007;369:1513-1514.

Aspirine L’administration de faibles doses d’aspirine (75 à 300 mg) est recommandée chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire (grade B) en association au traitement hypolipémiant. L’utilisation d’aspirine (75 à 300 mg) est recommandée chez le diabétique de type 2 coronarien en prévention cardiovasculaire secondaire (grade B).

Les diabétiques qui ont une ◗ Patient diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et ayant au moins deux facteurs de risque traditionnels parmi les suivants : – dyslipidémie avec cholestérol total > 2,5 g/L et/ou cholestérol LDL > 1,6 g/L, cholestérol HDL < 0,35 g/L, triglycérides > 2 g/L et/ou traitement hypolipidémiant* ; – pression artérielle > 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur ; – tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans ; – accident cardiovasculaire majeur avant l’âge de 60 ans dans la parenté du premier degré. ◗ Patient diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et ayant au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. ◗ Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge ou le niveau des facteurs de risque traditionnels – soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien ; – soit une protéinurie. ◗ Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, une micro-albuminurie avec au moins deux autres ◗ Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans. * : prescrit dans le cadre d’une dyslipidémie et non dans celui de la seule prévention primaire. Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse Chez tous Les diabétiques qui ont une indication à un traitement par asprine et statine en prévention primaire Recommandations SFC ALFEDIAM

Conclusion La prise en charge complète doit être réalisée Donner des objectifs au patient Pas de cigarettes HbA1C cible Lipides Pression artérielle < 130/80 Lui donner des outils qui améliorent l’acceptation du traitement