Pauvreté Précarité Exclusion Quels liens à la santé ? Pascal DESSENNE Psychologue Clinicien– Centre Jean Perrin – Ligue contre le cancer - Médecins du Monde Responsable Relais Santé de Clermont Ferrand DU Santé Précarité – 23/01/2012

Sommaire Quelques définitions autour de la pauvreté, précarité, exclusion – santé et souffrance psychique Lien entre précarité et santé – Le concept de santé mentale - Clinique psychosociale Des droits pour ne plus être malade – l’accès aux soins Nouvelles formes de renoncement aux soins Échanges

Notion partagée autour de la pauvreté Situation des individus et des ménages marquée par l’insuffisance des ressources, l’exclusion d’un mode de vie matériel et culturel dominant, la précarité du statut social (Valtriani P. – 1993)

Notion consensuelle de la précarité Précarité Lat. « précarius » qui est obtenu de la prière, et n’est pas assuré Absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à une grave pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même dans un avenir prévisible. (Père Wresinski J. – 1987) 

De la précarité à la pauvreté La précarité peut avant la situation d’exclusion, conduire à la pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi même dans un avenir prévisible

Qui sont les précaires ? Données Démographiques 1999/2010 des minima sociaux Données du 63 en 2009 : 630 000 habitants 39 000 demandeurs d’emploi en 2010 Revenu médian de 18 373 euros des ménages (moyenne à 21 677 euros)

Eléments sociologiques caractérisant l’exclusion l’exclusion est considérée comme une rupture du lien social et des difficultés d’accès aux droits sociaux élémentaires (Lenoir R. - 1989) Processus de cumul de ruptures avec les formes essentielles du lien social : habitat famille, couple travail et les formes de vie essentielles des modes de vie dominants dans une société donnée (GROS-JEAN CH. & PADIEU C. - 1995) Du point de vue de la santé : processus dynamique. Absence de de possibilité de bénéficier des droits attachés à la situation - souffrance qui empêche de souffrir

Quelques définitions autour de la santé et la souffrance psychique Organisation Mondiale de la Santé (1946) : La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. Georges Canguilhem définit la santé comme " la capacité prolongée d’un individu à faire face à son environnement physiquement, émotionnellement, mentalement et aussi socialement. " La souffrance psychique, elle, se situe entre le mal-être, la désespérance, la dépression et les troubles psychiatriques. Elle peut faire basculer le sujet et entraver son insertion sociale. Elle résulte de situations à risque, où le sujet est confronté à des émotions fortes.

Souffrance : latin « suffere » endurer, supporter Dans le langage de la physiologie, toute sensation pénible, qu'elle soit bornée à un simple malaise, ou qu'elle s'élève jusqu'à l'état de douleur. La souffrance psychique est à l’interface des champs de la santé et du social. l’impact reste très lié à la personne et à l’histoire individuelle de chacun. Certains sont plus vulnérables et notamment les jeunes, les personnes âgées et ceux en situation de précarité. Il est maintenant acquis que dans une population défavorisée, la fréquence des troubles psychiques sévères (manifestations d’angoisse, phobies, dépressions majeures) est beaucoup plus grande que dans la population en générale. les symptômes évoquant une dépression sévère surviennent avec une fréquence de près de 20% chez les hommes RMIstes contre moins de 3% en population générale Pour Christian Laval la souffrance psychique est une simple malaise pour les uns, des maladies lourdes pour d’autres… Elle se situe quelque part (on ne sait pas bien où) entre malaise social et maladie mentale. On pourrait parler d’état psychique marqué par des troubles d’humeur, de l’anxiété ou de l’adaptation. Pour D.Anzieu, le point commun de personnes en souffrance psychique est une « sensation diffuse de mal-être, sentiment de ne pas habiter sa vie, de voir fonctionner son corps et sa pensée du dehors, d’être le spectateur de quelque chose qui n’est pas sa propre existence »

La précarité dans son lien à la santé Pas de maladie spécifique d’un point de vue épidémiologique : pas de maladie de la pauvreté ou de la précarité. En médecine de ville, le nombre de recours aux soins pour troubles de la santé mentale – regroupant troubles névrotiques et psychotiques, anxiété, dépression, troubles de l’enfance et troubles du sommeil – s’accroît pour l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes : près de 49 millions de recours de septembre 2001 à août 2002 contre 44 millions sur la même période deux ans auparavant. Le nombre de consultations par les psychiatres en ville est passé de 13,4 millions en 1992 à près de 16 millions en 2001 (+ 19,4%). Depuis 1995 (Rapport Strohl-Lazarus) la souffrance psychique tient lieu d’indicateur de précarité sociale La Haute Autorité de Santé Publique a authentifié la souffrance psychique comme ce qui signe en premier la précarité sociale (1998) concerne 20 à 25% de la population totale vivant en France soit 12 à 15 millions de personnes connaissent une situation de précarisation 1 - Mais majoration des fragilité liées aux états morbides déjà existants. Les pathologies ordinaires touchent plus lourdement les personnes en situation précaire. 2 - Souffrance à situer dans le cadre de la société des individus où des notions de Personnes et de Droits de l’Homme prennent une valeur centrale 3 - L’HASP estime que la souffrance psychique est actuellement, dans le domaine de la santé, le symptôme majeur de la précarité et son ampleur ne peut être ignorée dans la mise en place de dispositifs de prise en charge médico-sociale. concerne 20 à 25% de la population totale vivant en France soit 12 à 15 millions de personnes connaissent une situation de précarisation.

Les inégalités sociales de santé

Les inégalités sociales de santé À âge égal, les ouvriers et ouvrières ont respectivement 3 et 4 fois plus de risques de juger leur état de santé altéré que les cadres. Après 60 ans, les ouvriers déclarent aussi deux fois plus souvent des incapacités et deux fois plus de difficultés pour rester autonomes dans les activités du quotidien que les cadres Les inégalités sociales de santé en France. Exploitation de l’enquête Handicap-Santé 2008. Alexis Montaut, Sandrine Danet, BEH. 8 mars 2011 / n° 8-9

Espérance de vie en santé et inégalités sociales Il existe de grandes inégalités dans les chances de vivre en bonne santé durant la retraite, mais aussi dans les chances d’atteindre la retraite en bonne santé et sans incapacité Les Espérances de Vie en Santé à 50 et 65 ans représentent le nombre moyen d’années de bonne santé au sein de l’Espérance de Vie compte tenu des conditions sociales et sanitaires du moment. l’EVS_LF mesure la période vécue avec/sans LF physiques (locomotion, préhension…) ou sensorielles (vision, audition…). l’EVS_RADL mesure les années vécues avec/sans restriction dans les activités de soin personnel. Ces activités (faire sa toilette, se nourrir, s’habiller, etc.) l’EVS_GALI mesure les années vécues avec/sans limitations dans les activités en général. Le GALI (General Activity Limitation Indicator) l’EVS_SP mesure les années vécues en bonne/mauvaise SP bien que subjective Pour qui la retraite sonnera ? Les inégalités d’espérance de vie en bonne santé avant et après 65 ans - Emmanuelle Cambois, Jean-Marie Robine BEH. 8 mars 2011 / n° 8-9

« Mens Sana in corpore sano », introduction au concept de santé mentale « Orandum est, ut sit mens sana in corpore sano » (il faut prier afin d’obtenir un esprit sain dans un corps sain) – Juvénal. Les satires – Nécessité d’être acteur de sa santé C’est le Sens premier de Juvenal (1er siècle) La santé comme composante de la stabilité sociale (A. Lazarus - 2000) « Pour ceux qui admettent, voire choisissent l'état de maladie, il ne faut pas sous estimer que cela peut contribuer à leur redonner une sorte de statut social. C'est Alphonse Boudard dans un de ses livres qui dit "Tubard ça vous donne un statut social, la tubardise ça vous pose... " » 1- ce qui se traduit par « l’homme s’il n’est que vraiment sage ne doit demander que la santé de l’âme avec celle du corps »

Conception de la Santé Mentale et Précarité 2 définitions selon C. Laval : Santé mentale négative : ce qui est de l’ordre des souffrances avant toute intervention. C’est un savoir profane, légitimé par rapport à la précarité : il y a un lien entre l’espérance de vie et la façon dont on vit Santé mentale positive : ce qui se pose en terme de bien être et qualité de vie La Santé Mentale n’est pas l’absence de maladie mentale. C’est un état d’équilibre psychique, une notion dynamique reliée à des facteurs biologiques psychologiques ou contextuels Guérison Santé mentale - Santé mentale + Maladie

Enquête AGECSA 2011- Santé mentale, précarité et pratique des médecins généralistes Méthodes : Cette étude transversale déclarative portait sur les consultations de médecine générale dans les centres de santé de l’AGECSA pendant une semaine. A l’issue de la consultation, chaque médecin recueillait des éléments relatifs aux caractéristiques, aux troubles psychiques, à la vulnérabilité et aux éléments de prise en charge des patients. Résultats : Parmi les 451 patients inclus, les omnipraticiens ont identifié 45,2% de situations de vulnérabilité, 43% de troubles mentaux, dont 29% d’anxiété et 20% de dépression. 44% des patients étaient atteints d’un trouble psychique (trouble mental et/ou souffrance psychique). Pour ceux-ci, 52,8% des consultations dépassaient 20 minutes. Elles incluaient généralement une intervention en santé mentale (76% des cas) dont un soutien psychologique (59%), une prise en charge des troubles fonctionnels somatiques (46%). Conclusion : forte prévalence des troubles psychiques diagnostiqués par les médecins généralistes exerçant en centre de santé dans des quartiers prioritaires ainsi que leur rôle étendu et spécifique dans la prévention et le soin en santé mentale. Cette conclusion s’explique notamment par les liens entre santé mentale et précarité, ainsi que par l’impact des difficultés d’accès aux soins dans les quartiers où la population cumule les facteurs de précarité. Elle amène également à s’intéresser aux modes d’organisation des centres de santé et à leur impact sur la réduction des inégalités de santé Association de gestion des centres 
de santé de Grenoble.

Clinique psychosociale de la souffrance psychique (J. Furtos) La clinique psychosociale est une extension de la clinique « au lit du malade » avec la prise en compte d’une souffrance psychique qui s’exprime sur les lieux du social la souffrance est l’affect pénible devant la précarité du monde Chaque homme a besoin d’être reconnu comme digne d’existence dans un monde donné. 1 - Admettons que le monde constitue un modèle d’intégration qui vise à diminuer la souffrance. Mais ce monde, contrairement au désir de permanence, se modifie… en permanence. …Tout être bouleversé entre dans un monde d’abord chaotique, c’est-à-dire dés-intégré. 2 - La souffrance nous renvoie d’une manière emphatique à la précarité essentielle de l’être humain et à sa dépendance à l’autre et au risque de ne pas être reconnu, voire à l’exclusion ou l’auto-exclusion par impossibilité de souffrir sa propre souffrance

4 façons de réagir à la perte des objets sociaux (J. Furtos d’après R 4 façons de réagir à la perte des objets sociaux (J. Furtos d’après R. Castel) Intégration : précarité « normale », saine – demande d’aide possible Assistance : perte réelle des objets sociaux – perte compensée avec les aides sociales. Bonne santé possible Vulnérabilité : précarité exacerbée – somatisation – souffrance qui empêche de vivre Désaffiliation : exclusion – souffrance qui empêche de souffrir – stratégie de survie et désubjectivation – incapacité à demander de l’aide – souffrance transmissible aux autres

La précarité dans son lien à la santé La précarité suppose de ne pas pouvoir vivre sans autrui. saine précarité : - un symptôme qui n’empêche pas de vivre - suppose la réciprocité, il ne crée pas un lien à la dépendance mais à l’interdépendance précarité négative : un symptôme qui empêche de vivre c’est la pathologie La phase ultime de la précarité négative c’est le syndrome d’auto-exclusion ou de désaffiliation (J. Furtos) : ne plus habiter avec soi même c’est ne plus habiter non plus dans la relation à l’autre : pour ne plus souffrir, il faut s’empêcher de souffrir Syndrome d’Ulysse chez les migrants(C.M. Beristain) : Deuil migratoire extrême. Immigration illégale, cachée, individuelle, associée au crime. pourtant les migrants ne sont pas suicidaires, ils sont pro-actifs. Ils ne sont pas malades mentaux, ils ont besoin d’aide.

La santé précaire : des droits pour à la santé à l’accès aux soins Sanitarisation du social (J. Furtos - 2004) : faciliter l’accès aux soins ne suffit plus, il faut aussi un accompagnement à la santé dans le parcours d’insertion des personnes en difficulté. Approche santé en termes de capital individuel à ne pas gaspiller Santé comme un droit et un devoir Santé comme forme de lien social, droit à une vie de qualité et reconnaissance de la valeur de le vie individuelle de chacun

Des Droits pour ne plus être malade : 1945 le soin pour les plus pauvres, le principe de solidarité active – 2010 le principe d’économie efficace Sécurité Sociale - ordonnance de 45 - Affiliation au régime de base : Tout salarié cotisant à un régime de sécurité social peut prétendre à une affiliation de droits renouvelable tous les ans. Depuis le 16 février 2007, les droits sont ouverts pour une durée de 1 an y compris les ayants droits. Ces droits ouvrent à un remboursement sur la base de 70 % des soins effectués. 65 ans plus tard « Krach sanitaire » rapport annuel de l’observatoire sur l’accès aux soins MDM 2010 : participation forfaitaire, déremboursement de certains médicaments, parcours de soins coordonnés, le contexte répressif et législatif a indéniablement pour effet l’éloignement des personnes des structures de santé et du recours à la prévention et aux soins. Près de 60 % des étrangers en situation irrégulière en viennent à limiter leurs déplacements ou activités par peur des arrestations

Des Droits pour ne plus être malade : 2000 la CMU pour les plus précaires – l’AME CMU de Base : depuis le 01/01/2000 pour les plus démunis, issus des lois de lutte contre l’exclusion de 1999. Permet un droit immédiat CMU dans le 63 en 2009 : 42 000 pour 630 000 habitants et seulement 220 bénéficiaires de l’AME AME : 1er avril 2011 : AME payante à 30 € L'aide médicale de l'État (AME) est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d'un accès aux soins, sous réserve de remplir certaines conditions

La CMU : avancée en matière d’accès aux soins depuis 10 ans

Nouvelles formes de renoncement aux soins Le renoncement-barrière et le renoncement-refus (Després et al., 2011) l’individu fait face à un environnement de contraintes, le plus souvent budgétaires, qui ne lui permet pas d’accéder au soin désiré. Le second cas est l’expression d’un refus qui porte soit sur des soins spécifiques – il s’agit alors d’un acte d’autonomie à l’égard de la médecine dite conventionnelle – soit, plus radicalement, sur le fait même de se soigner : il revêt alors un caractère définitif et traduit la perception d’une inutilité des soins. Renoncement aux soins pour raisons financières : 16.5 % en 2008 contre 11 % en 2002 (dispositif ESPS IRDES) 4.5 % de la population a refusé les soins dentaires en 2009 contre 3 % en 2006 (INSEE)

CMU et renoncement aux soins 11 ans après (Després et al., 2011)

La CMU comme moyen d’optimiser le renoncement aux soins (Després et al., 2011)

Renoncement aux soins et niveau de revenu (Després et al., 2011)

Eléments bibliographiques Précarité et santé mentale – Repères et bonnes pratiques - FNARS. 2010 Numéro thématique – Inégalités sociales de santé. Thierry Lang, Isabelle Grémy, Eric Jougla – Bulletin Épidémiologique hebdomadaire - 8 mars 2011 / n° 8-9 - INVS Évaluation du Plan Psychiatrie et Santé mentale 2005-2008. L’articulation des champs sanitaire, médico-social et social à travers la trajectoire des patients : Le point de vue des professionnels et des usagers . Bruno MARESCA, Anne DUJIN, Laura COTTARD, Camille REINAULD - Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (CREDOC) – HCSP Collection évaluation - Septembre 2011 Les cliniques de précarité , contexte social, psychopathologie et dispositifs - J. Furtos - Édition Masson, 2008 La santé mentale en actes. J. Furtos, C. Laval Édition ERES.2005 Souffrance psychique, contexte social et exclusion. J. Furtos - Actes du colloque Lyon – Bron – Edition École Roquefeller. Collection Ospere. 1994 La souffrance psychique aujourd'hui, un concept évident et incertain. Antoine Lazarus 2001 Le renoncement aux soins : une approche socio-anthropologique - Caroline Desprésa (Irdes), Paul Dourgnon (Irdes ; Université Paris-Dauphine, Leda-Legos), Romain Fantin (Irdes), Florence Jusot (Université Paris-Dauphine, Leda-Legos ; Irdes) – Questions d’économie de la santé n°169 – IRDES – octobre 2011 Le renoncement aux soins pour raisons financières : une approche économétrique - Caroline Després (Irdes), Paul Dourgnona (Irdes ; Université Paris-Dauphine, Leda-Legos), Romain Fantin (Irdes), Florence Jusot (Université Paris-Dauphine, Leda-Legos ; Irdes) – Questions d’économie de la santé n°170 – IRDES – novembre 2011 Évaluation du Plan Psychiatrie et Santé mentale – HCSP - Octobre 2011 Bilan de 10 ans d’observation de la pauvreté et de l’exclusion sociale à l’heure de la crise - rapport 2009-2010– Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale – Paris - 2010 Vers une « sanitarisation » du travail social ? - Jean FURTOS - Actualités Sociales Hebdomadaires - N° 2340 - 2 janvier 2004 Rapport Parquet : « souffrance psychique et exclusion sociale » - Strohl-Lazarus - secrétariat d’État à la lutte contre la Précarité et L’Exclusion auprès du Ministre des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarité - sept. 2003 Les conséquences de la précarité du point de vue sociologique - Antoine LAZARUS – Pratiques en santé mentale n°1 – Paris - 2000