Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II : Diagnostic

TIH de type II : rappel Immunologique indépendante de la voie d’administration de l ’héparine indépendante de la dose et du type d’héparine La TIH est un syndrome paradoxal et complexe qui est grave compte tenu de la génération explosive de thrombine chez des patients dèjà fragilisés par une co-morbidité lourde. Elle est la conséquence d’une immunisation idiosyncrasique indépendante de(1) : la voie d’administration : les TIH sont possibles quelle que soit la voie d’administration intraveineuse ou sous-cutanée. la posologie : même des doses infimes destinées à maintenir la perméabilité des cathéters ou celles incorporées à la paroi de certains cathéters suffisent à générer une TIH le type de traitement héparinique : Les héparines d’origine bovine sont plus souvent incriminées que celle d’origine porcine. Des TIH sont rapportées tant avec les HNF qu’avec les HBPM 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 961-74. 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 961-74.

Circonstances favorisantes : Héparinothérapie HNF >>> HBPM liée au degré de sulfatation et de densité de charge négative Fréquence : 1 à 5 % sous HNF < 0,2 % sous HBPM Voie : IV > SC Durée Dose L’incidence des TIH est toutefois plus grande en cas de traitement par HNF. Il est possible que l’incidence soit un peu plus élevée aux doses curatives prolongées et en cas de chirurgie lourde avec des posologies élevées d’héparine. Le terrain est probablement en cause car les notions d’inflammation, de sepsis ou d’intervention chirurgicale sont assez régulièrement retrouvées. Ces conditions seraient responsables de la génération accrue de cytokines et de chémokines participant à la constitution de complexes antigéniques en présence d’héparine(1) . 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 961-74. 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 961-74.

Circonstances favorisantes : Terrain, contexte clinique Facteurs personnels Hyper-réactivité plaquettaire Antécédents thrombotiques Polymorphisme du récepteur Fc gamma RIIa (CD32) Contexte clinique Chirurgie : orthopédique, cardiovasculaire (activation plaquettaire par la CEC) Réanimation, médecine interne : Sepsis, syndrome inflammatoire Maladies auto-immunes Hémodialyse En dehors du terrain le polymorphisme des récepteurs plaquettaires pour les immunoglobulines (FcgammaRlla ou CD32) pourrait aussi influencer la pathogénicité des anticorps. En position 131, la séquence peptique de ces récepteurs comprend soit une histidine, soit une arginine. Initialement, il a été rapporté qu'un phénotype 'histidine' était plus fréquemment observé chez les patients ayant une TIH. Cette notion est en fait discutée avec deux études montrant qu'en cas de TIH, un phénotype 'arginine' est plus fréquemment associé à des thromboses, et qu'avec ce polymorphisme, la numération plaquettaire est plus basse après circulation extra-corporelle chez les malades ayant des anticorps anti-héparine-PF4(3). Dans les situations associées à une activation plaquettaire importante comme la circulation extracorporelle, la chirurgie prothétique, ou la chirurgie vasculaire, le risque de TIH est probablement plus élevé(3). Dans ces circonstances de grandes quantités de FP4 sont libérées dans la circulation pouvant contribuer à la synthèse d'anticorps anti-héparine-PF4 et à un risque élevé de TIH en particulier en cas de traitement par une HNF. Ainsi, la fréquence des TIH chez les patients traités par HNF est plus élevée en milieu chirurgical, environ 3% en moyenne, qu'en milieu médical, environ 1% en moyenne. Elle est plus élevée en chirurgie cardiaque et orthopédique pouvant atteindre une valeur voisine de 5%(2). 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 961-74 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 3- Gruel Y, Pouplard C. Hématologie 2002 ; 8 : 241-52 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 961-74 3- Gruel Y, Pouplard C. Hématologie 2002 ; 8 : 241-52

Modèle de l’iceberg Multithromboses : Thrombose isolée : 5-10% 50-75% 85-90% 0-50% Multithromboses : activation cellulaire, CIVD… Thrombose isolée : Veineuse +++ /post-opératoire Artérielle + /athérosclérose, traumatisme Gangrène veineuse /AVK Thrombopénie asymptomatique : héparine,CD32, seuil... Présence d’anticorps Seroconversion, type d’héparine, terrain... Le modèle de l’Iceberg permet de figurer la séquence des évènements biologico-cliniques. Il souligne combien l’expression clinique associée au développement d’anticorps anti- F4P est variable, pouvant aller d’une séroconversion isolée jusqu’à des thromboses multiples et disséminées en passant par une thrombopénie isolée ou compliquée d’une thrombose veineuse ou artérielle(3). La séroconversion est banale dans des contextes tels que les CEC mais peu de patients présenteront un tableau dramatique avec CIVD ou multithromboses fatales. La condition majeure pour éviter ce type d’évolution est la prise en charge précoce et adéquate de ces patients dont la co-morbidité est souvent majeure et le pronostic potentiellement sévère(16). 3- Gruel Y, Pouplard C. Hématologie 2002 ; 8 : 241-52 6- Warkentin TE. In Heparin-Induced Thrombocytopenia – 2d edition – 2001 16- Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7 6- Warkentin TE. In Heparin-Induced Thrombocytopenia – 2d edition – 2001 16- Elalamy I et al. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7

Etapes diagnostiques : La suspicion diagnostique Evolution de la numération plaquettaire Manifestations thrombotiques éventuelles  Conditionne la prise en charge en urgence (antithrombotique de substitution) La confirmation diagnostique Tests biologiques (recherche d’anticorps héparine-dépendants) Score d’imputabilité  Conditionne la prévention secondaire (car ne peut être établie que plusieurs jours après la suspicion) Deux particularités caractérisent les TIH et vont permettre la suspicion diagnostique : - La chronologie de la thrombopénie par rapport à l'administration de l'héparine(2) : une cinétique à corréler au contexte particulier (réanimation, post-opératoire…) La fréquence des accidents thrombotiques veineux et/ou artériels (aggravation sous traitement, récidive précoce,…)(2) Les examens complémentaires sont nécessaires pour établir le diagnostic biologique(2) Parce qu’il n’existe pas de test de certitude, il faut donc se baser sur des arguments à la fois cliniques et biologiques pour définir l’imputabilité ou la probabilité de TIH. L’établissement d’un score est ainsi proposé de façon rétrospective pour évaluer cette imputabilité. Au terme de cette exploration, il est important d'aboutir à une conclusion diagnostique claire qui prenne en compte tous les éléments y compris l'évolution de la numération plaquettaire(2) et qui conditionnera la prise en charge future du patient et la stratégie antithrombotique en cas de nécessité. 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

Critères de suspicion diagnostique : Evolution de la numération plaquettaire Seuil d’alerte de la thrombopénie : Chute relative rapide de 40 % de la numération plaquettaire initiale ou numération plaquettaire < 100 G/l Délai d’apparition Entre le 5ème et le 21ème jour de traitement Plus précoce (quelques heures à 4 jours) en cas d’exposition à l’héparine dans les 3 mois précédents. Evolution de la numération plaquettaire Remontée franche après arrêt de l’héparine Normalisation (médiane) : 3 jours sous HNF, 5 jours sous HBPM Absence d’une autre cause de thrombopénie : Sepsis, cancer, CIVD, autre traitement médicamenteux….. L’évolution de la numération plaquettaire est un élément pratique très important : Le délai de survenue de la thrombopénie est typiquement de 5 à 8 jours, après le début de l'héparinothérapie. Cependant, ce délai peut être plus court (avant le 5ème jour, voire dès le premier jour du traitement) chez des patients ayant été exposés à l'héparine dans les 3 mois précédents. Il peut aussi être plus long, notamment avec les HBPM, pouvant excéder 3 semaines(2) . Le diagnostic doit être évoqué devant une numération plaquettaire < 100 G/1 et/ou une diminution de la numération plaquettaire initiale > 40% (confirmée sur deux numérations successives). La thrombopénie est comprise entre 30 et 70 G·l-1 chez 80% des patients(2). Il faut confirmer la réalité de cette diminution des plaquettes et éliminer un éventuel artéfact. La normalisation de la numération plaquettaire à l'arrêt de l'héparine est un élément capital du diagnostic malgré son caractère rétrospectif. La ré-ascension des plaquettes débute dès la 48e heure et le temps moyen de correction au-dessus de 150 G·l-1 est de 4 à 7 jours. Chez des patients avec une thrombopénie très marquée et/ou en présence d'une CIVD, cette correction peut être plus lente jusqu'à 2 semaines(2). La recherche d'une autre cause de thrombopénie doit être rigoureuse et approfondie(2). Les patients sont souvent polymédicamentés, avec une co-morbifité lourde et en pratique, le diagnostic différentiel reste délicat à établir. 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 7- Gruel Y. et al. British J Haematol. 2003 ; 121: 786-92

Critères de suspicion diagnostique : Chronologie des TIH 179,000/mm3 60,000/mm3 49,000/mm3 Heparin Le délai de survenue de la thrombopénie est typiquement de 5 à 8 jours, après le début de l'héparinothérapie. Cependant, ce délai peut être plus court (avant le 5ème jour, voire dès le premier jour du traitement) chez des patients ayant été exposés à l'héparine dans les 3 mois précédents(2). Ainsi, si un patient présente une diminution importante de la numération plaquettaire durant les 5 premiers jours de traitement, il est nécessaire de vérifier ses antécédents afin de rechercher s'il n'a pas reçu récemment un traitement par l'héparine Si le patient n'a pas reçu d'héparine durant les trois derniers mois, le diagnostic de TIH est peu vraisemblable et d'autres causes pour la thrombopénie doivent être recherchées. Au cours d’une TIH typique, la numération plaquettaire chute rapidement, et non pas progressivement(8). On assiste à une véritable cassure de la courbe des plaquettes. Le nombre des plaquettes diminue d'au moins 40% par rapport à la valeur la plus élevée mesurée au début du traitement par l’héparine(2). Si l’étiologique de la thrombopénie est peu évidente et en particulier si celle-ci est associée à la survenue de thromboses, la réalisation de tests biologiques à la recherche d'anticorps héparine-dépendants est alors particulièrement recommandée. 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 8- Warkentin TE. N Engl J Med 2001; 344 : 1286-92 8- Warkentin TE. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1286-92

Critères de suspicion diagnostique : Thromboses associées Evènements thrombotiques : Thrombose de novo Extension d’une thrombose évolutive : « résistance à l’héparine » Fréquente Sécrétion augmentée de F4P : inhibiteur de l’héparine CIVD et thromboses multiples : rare Accident non corrélé à la profondeur de la thrombopénie Parfois la thrombose précède la thrombopénie Veineuses >> artérielles (ratio 4:1) La survenue d'accidents thrombotiques veineux et/ou artériels (thromboses habituellement distinctes de la thrombose ayant motivé la prescription d’héparine) est très évocatrice en cas d’association à une baisse de la numération plaquettaire(1). La résistance à l'héparinothérapie avec une extension du processus thrombotique initial est une circonstance de découverte à ne pas méconnaître(2). Des complications thrombotiques peuvent survenir en l'absence d'une thrombopénie vraie(2). 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 961-74 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

Thrombose veineuse Un accident thromboembolique veineux est associé à la TIH dans la moitié des cas Formes cliniques hétérogènes : Thrombose veineuse profonde (souvent proximale), avec évolution possible vers la « phlegmatia coerulea dolens » ou la  « gangrène veineuse » - thrombose cave - thrombose sur cathéter Embolie pulmonaire (10 à 25 % des cas) Infarctus hémorragique surrénalien Thrombose cérébrale (sinus longitudinal) Infarctus mésentérique … Les thromboses veineuses profondes peuvent concerner 50% des patients avec une TIH ce qui justifie leur recherche systématique(2). Tous les sites sont possibles mais la thrombose sur catheter hépariné est particulièrement évocatrice. Une embolie pulmonaire survient dans 10 à 25% des cas(2). Les épisodes de gangrène veineuse sont essentiellement rapportés dans un contexte de relais AVK trop rapide avec des INR élevés. Ces accidents seraient dus à un déséquilibre profond de la balance hémostatique (procoagulant/anticoagulant) liée à la chute précoce des taux de protéine C par rapport à la diminution plus tardive des autres facteurs vitamine K dépendants(1,9). 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 961-74 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003; 22 : 150-9 9- Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 ; 79 : 1-7 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 9- Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 ; 79 : 1-7

Thrombose artérielle Moins fréquente que la thrombose veineuse Caractérisée en per-opératoire par un « caillot blanc » ou thrombus blanc (riche en plaquettes) Formes cliniques hétérogènes : Ischémie aiguë des membres inférieurs Accident vasculaire cérébral Infarctus du myocarde Thrombose aortique (parfois infarctus médullaire) Thrombose rénale, coeliaque, mésentérique… Thrombose de greffon, de prothèse vasculaire ou cardiaque Les thromboses artérielles sont moins fréquentes que les thromboses veineuses. Les caillots sont riches en plaquettes et en leucocytes et ont typiquement un aspect blanchâtre(10). Tous les territoires peuvent être touchés, avec une plus grande fréquence pour l'aorte abdominale et ses branches(2). Elles peuvent aussi atteindre les artères des membres supérieurs, les coronaires, les artères cérébrales et les troncs mésentériques(10). Elles sont surtout retrouvées chez des patients à risque artériel accru avec des antécédents vasculaires (artérite oblitérante des membres inférieurs, Infarctus du myocarde, prothèses vasculaires…) Les thromboses artérielles expliquent en partie la mortalité des TIH, mais entraînent aussi une morbidité sévère due aux accidents vasculaires cérébraux, aux infarctus du myocarde et aux ischémies des membres inférieurs conduisant à des amputations(10). 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 10- Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 : 439-47 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 9- Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 ; 79 : 1-7 10- Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 : 439-47

Thromboses : Modulation par comorbidité récente Thrombose artérielle Athérosclérose locale Traumatisme vasculaire : ponction artérielle, cathéter, chirurgie… Thrombose veineuse Cathéter veineux central : TVP membre supérieur Chirurgie, immobilisation : TVP/Embolie pulmonaire AVK : « Gangrène veineuse » Le risque de survenue d’accident thrombotique est corrélé au terrain vasculaire sous jascent, à l’existence de thrombose évolutive ou de lésions pariétales (geste chirurgical ou traumatisme) constituant des points d’appel en cas d’activation de la coagulation par la TIH : les thromboses artérielles vont plutôt survenir chez les patients souffrant de pathologies cardiaques ou artérielles concomitantes, tandis que les thromboses veineuses sont plus fréquentes chez les patients chirurgicaux(5). L’aggravation d’une thrombose ou la récidive thrombotique au cours d’un traitement héparinique doit faire évoquer l’éventualité d’une TIH : on parle de résistance clinique ou biologique à l’héparine. C’est une circonstance de découverte à ne pas méconnaître(2). 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 5- Fabris et al. J Intern Med 2002 ; 252 : 149-54 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 9- Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 ; 79 : 1-7 5- Fabris et al. J Intern Med 2002 ; 252 : 149-54

Critères de suspicion diagnostique : Autres signes cliniques Réactions après injection sous-cutanée d’héparine Plaques érythémateuses Nécroses cutanées aux points d’injection Réactions après bolus IV d’héparine (< 30 mn chez un patient sensibilisé) : Réactions systémiques aiguës : Fièvre, frissons, tachycardie Flush, céphalées, dyspnée Nausées, vomissements, diarrhée Détresse respiratoire aiguë. Amnésie globale transitoire (antérograde) D'autres complications sont plus rarement observées, comme des lésions dermatologiques dont les plus typiques sont des nécroses cutanées aux points d'injection de l'héparine. Elles peuvent être inaugurales, précédant la thrombopénie(2). D’autres signes fonctionnels sont à rechercher pendant l’héparinothérapie et constituent de véritables signes d’alarme soulignant le caractère multifocal de l’atteinte microcirculatoire par les thrombi plaquettaires : fièvre, détresse respiratoire, douleurs abdominales, amnésie transitoire, flush…(4). Ces signes ne doivent pas être négligés et le personnel soignant doit être vigilant car ils sont souvent annonciateurs d’accidents plus dramatiques. 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 4- Elalamy et al. Spectra Biologie 2000 ; 108 : 34-8 4- Elalamy I et al. spectra Biologie 2000; 108: 34-8. 9- Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 ; 79 : 1-7

Critères de suspicion diagnostique : manifestations hémorragiques Hémorragies cutanéo-muqueuses et purpura Très rares et peu intenses En cas de diagnostic tardif ou liées à une CIVD associée Les manifestations hémorragiques sont beaucoup plus rares et modérées, se résumant le plus souvent à un purpura et à des hématomes(10). Elles sont favorisées par une CIVD et associées à une mortalité élevée(2). 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 10- Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 : 439-47 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 961-74

Critères de confirmation diagnostique : Diagnostic difficile Absence de « Gold Standard » : faisceaux de présomptions Cliniques Biologiques Score d’imputabilité Tests fonctionnels Tests immunologiques Probabilité de TIH Il n’existe pas de test dit « gold standard » ou de certitude pour la TIH(1). Ce diagnostic reste donc délicat car il est basé sur la confrontation d’arguments cliniques et biologiques (score d’imputabilité établi après une analyse soigneuse de l’anamnèse et tests biologiques) pour établir une probabilité plus ou moins grande de TIH. 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999; 16: 961-74 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 961-74

Critères de confirmation diagnostique : Scores d’imputabilité clinico-biologique Critères anamnestiques clinico-biologiques Basés sur l’expérience des équipes spécialisées et les travaux de la littérature* Ne permettent pas un diagnostic d’urgence Outils du diagnostic rétrospectif En pratique, plusieurs critères s’associent pour concourir à l’établissement du diagnostic de TIH(1,2) : - la chronologie de survenue de la thrombopénie par rapport à l’administration de l’héparine - la thrombopénie vraie ou relative (nécessité de numération avant l’initiation du traitement) - la survenue d’un accident thrombotique veineux et/ou artériel - a posteriori, la normalisation de la numération plaquettaire après arrêt de l’héparine - les tests biologiques permettant de confirmer l’hypothèse diagnostique(1) Chacun de ces critères peut faire défaut, ce qui impose une analyse critique de l’ensemble de la situation clinique (1) . A partir de ces critères, des scores clinico-biologiques d’imputabilité diagnostique ont été proposés, dont la valeur diagnostique reste à valider prospectivement(1,16). Ces scores, outils d’aide au diagnostic, ne sont applicables que rétrospectivement(10). 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16: 961-74 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 10- Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11: 439-47 16- Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7 * Pas de validation 10- Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 : 439-47 16- Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7

Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (Hôtel Dieu–Paris) Chute de la numération plaquettaire Diminution supérieure à 30% de la numération initiale Evolution de la numération plaquettaire Normalisation <10 j après l'arrêt de l'héparine + 2 Augmentation >50 giga/l en moins de 2 j + 2 Normalisation entre 1 à 3 semaines + 1 Persistance de la thrombopénie - 2 Récidive de la thrombopénie sans héparine - 2 Récidive de la thrombopénie avec héparine + 6 Normalisation sous héparine standard - 6 Normalisation sous HBPM 0 Un des principaux critères du système de « scoring » est la relation temporelle entre l’administration d’héparine et l’évolution de la numération plaquettaire(16) 16- Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7 16- Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7

Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (Hôtel Dieu–Paris) Survenue de thrombose Artérielle sans lésion préexistante + 4 Artérielle avec lésions préexistantes + 3 Thrombose veineuse extensive (curatif) + 3 Thrombose veineuse (préventif) + 2 Nécrose aux points d’injection + 1 Autres causes de thrombopénie Exclue + 2 Possible (septicémie, cancer, hémopathie...) - 2 Médicament potentiellement thrombopéniant 0 Les barèmes associés aux différents items cliniques et biologiques sont d’autant plus élevés qu’ils sont évocateurs de TIH. 16- Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7

Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (Hôtel Dieu–Paris) Improbable ≤ 0 Possible 1 à 2 Probable 3 à 6 Très vraisemblable > 6 Ainsi, la probabilité de TIH est d’autant plus grande que le score est élevé. 16- Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7

Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (CHU–Tours) Numération plaquettaire Numération plaquettaire supérieure à 120G/l avant héparine et inférieure à 100 G/l au cours du traitement (ou diminution de plus de 40% par rapport à la valeur initiale en début de traitement) Evolution de la numération plaquettaire Correction dans les 10 j suivant l'arrêt de l'héparine + 2 Normalisation avec un autre type d ’héparine 0 Normalisation avec le même type d ’héparine - 1 Absence de normalisation après arrêt de l’héparine - 2 10- Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 : 439-47

Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (CHU–Tours) Complications thrombotiques Thrombose artérielle évocatrice sans facteur prédisposant + 4 Thrombose Artérielle avec facteur prédisposant + 2 Thrombose veineuse avec héparinothérapie efficace + 2 Autres thromboses + 1 Réadministration d’héparine Récidive de la thrombopénie lors d ’une nouvelle administration prolongée (plus de 5 jours) + 6 Pas de récidive de la thrombopénie lors d ’une nouvelle administration prolongée (plus de 5 jours) - 1 Autres causes de thrombopénie Exclues + 2 Autre médicament potentiellement responsable 0 Cause autre que médicamenteuse (ex : choc septique) - 2 L’exclusion d’une autre cause de thrombopénie reste difficile car les patients sont souvent hospitalisés dans des contextes lourds (réanimation, traitements associés…) 10- Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 : 439-47

Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (CHU–Tours) Certain ≥ 6 Probable 3 à 5 Possible 1ou 2 Non vraisemblable ≤ 0 10- Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 : 439-47

Scores clinico-biologiques : Un intérêt rétrospectif majeur D’utilisation difficile pour le clinicien, ils permettent : Une analyse approfondie des dossiers Une évaluation du niveau de vraisemblance d’un diagnostic de TIH Une évaluation rétrospective des performances des tests Le renseignement de la pharmacovigilance Une meilleure appréhension de l’épidémiologie de la TIH

Conclusion TIH : syndrome hétérogène Absence de diagnostic de certitude pour TIH Les tests biologiques sont complémentaires La numération plaquettaire reste un paramètre-clé de la stratégie diagnostique Le score d'imputabilité diagnostique renforce l'analyse dans la stratégie thérapeutique En raison du risque thrombotique accru, la prise en charge est spécialisée et pluridisciplinaire (cliniciens et biologiste) En conclusion, le diagnostic de TIH nécessite une concertation entre cliniciens et biologistes experts de cette pathologie compte tenu notamment des enjeux immédiats (stratégie du traitement antithrombotique, surveillance biologique ) et à long terme (possibilité d'une prescription ultérieure d'un traitement antithrombotique) très importants pour le malade(2). 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9