Asthme et anesthésie Dr Guenoun Service d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Européen Georges Pompidou

Asthme et anesthésie Prévalence dans la population générale : 5-9% Origine génétique + facteurs spécifiques (allergie) et non spécifiques modulent l ’hyperréactivité bronchique (HRB) L ’HRB est liée à l’inflammation bronchique  Corticothérapie Attitude pratique ? Asthme : fréquent Accidents anesthésiques : rares Syndrome hétérogène

Evaluation préopératoire Essentiellement clinique: Existence d ’une HRB ou d ’un asthme vrai Recherche de facteurs de risque  morbidité périopératoire Gravité de l ’asthme: Le risque est d’autant plus faible que la maladie est peu active ! Les asthmatiques minimisent la sévérité de leur maladie

Evaluation préopératoire Interrogatoire Ancienneté de l’asthme Allergie : Atopie, rhinite et toux chronique (HRB) Intolérance médicamenteuse (aspirine) Facteurs déclenchants: Froid, allergènes, anesthésie Profil évolutif : Fréquence et gravité des crises, hospitalisation, évolution du DEP, traitement de fond (réponse) Etat respiratoire inter critique: gêne respiratoire persistante Si asthme à DC : facteurs de gravité à l’IRCO (inf° tabac) Notion d ’infection des VA récente

Evaluation préopératoire Examen clinique Dyspnée / polypnée / frein expiratoire, distension IVD Auscultation : sibilants, râles bronchiques Mesure du DEP (Peak flow) : Homme : 600 L/min Femme : 470 L/min < 70 %  Signes cliniques < 50 %  Signes fonctionnels < 30 %  Signes de gravité

Evaluation préopératoire Examens complémentaires Radiographie de thorax : non systématique (pathol intercurrente) EFR (spirométrie, CRF, GDS) : non systématiques

Evaluation finale : 3 groupes patients asymptomatiques sans traitement Aucun bilan complémentaire Technique anesthésique adaptée (HRB latente) Groupe 2 Patients pauci symptomatiques sous traitement Pas de bilan complémentaire (sauf chir thor / sus méso) Poursuivre / renforcer le traitement en périopératoire Technique anesthésique adaptée Groupe 3 Patients symptomatiques (dyspnée, DEP< 50%) Report de l ’intervention à discuter EFR avec test de réversibilité Instituer une préparation opératoire spécifique

Préparation opératoire de l ’asthmatique Buts Optimiser la perméabilité bronchique Diminuer l ’inflammation bronchique  HRB Moyens Traitements bronchodilatateurs b2 mimétiques inhalés à 1/2 vie longue (SEREVENT®) Silvanus et al Anesthesiology 2004 Voie générale : Groupe 3 non différable ? Anticholinergiques : Bromure d ’ipratropium (Atrovent®) ? Traitements anti-inflammatoires Chromoglycate (allergie) ? Corticothérapie inhalée ou générale (+++) Surveillance Clinique (DEP) + spirométrie et hématose

Corticothérapie préopératoire N’affecte ni la cicatrisation ni le taux d ’infection KABALIN et al Arch Int Med 155:1379-1384, 1995 Prescription préopératoire recommandée : Asthme modéré à sévère (VEMS < 70%) SHEFFER et al J Allergy Immunol Clin 88:425-435, 1991 SILVANUS et al Anesthesiology, May 2004 A proposer aux malades des groupes 2-3 (+++) Prednisone 0.5 mg/kg/j pendant 5 jours Les corticoides inhalés sont également possibles Si délai < 10 J : voie générale, qui réduit l ’HRB en qq H PARKER et al Anesthesiology A71, 1989

Conduite de l’anesthésie Réduire le risque de bronchospasme périopératoire Prémédication Buts : Réduire l’anxiété Réduire la bronchoréactivité Moyens : Les benzodiazépines (anxiolyse) L ’hydroxyzine (ATARAX®) : Non dépresseur de la ventilation, antiH1, et anticholinergique Atropine : 10-20 µg.kg SC 30 min avant l ’induction  les sécrétions, limite la constriction liée à un agent irritant mais pas un allergène

Les traitements de l’asthme Doivent être maintenus jusqu’au matin de la procédure b 2 mimétiques : 2 bouffées en spray ou en aérosol en PM Théophylline : Maintien de la thérapeutique  ajustement posologique (dosage plasmatique) Corticoides : - Si patient traité par voie générale :  doses le matin - Si patient traité en spray : Soit maintien de la thérapeutique, soit relais par une corticothérapie générale

Patient asthmatique non traité Administration prophylactique de b2 + Chez non asthmatique: Effet bronchodilatateur comparable entre b2+ et anticholinergiques       En cas d’HRB: L’inhalation de b2+ préop ne protège pas des sibilants Silvanus et al, Anesthesiology 2004

Patients traités par b2+ Intérêt de l’administration prophylactique de b2 + Chez l’asthmatique Efficacité supérieure des b2+ - Chez l ’enfant / placebo SCALFARO et al Anesth Analg 2001 - Chez l ’adulte / Xylocaine IV MASLOW et AL Anesthesiology 2000 Rsr (% ) ! Patients traités par b2+ au long cours placebo salbutamol

Intérêt de la Lidocaine en prémédication dans la réduction de la bronchoréactivité EFFET IRRITANT La voie inhalée ou en pulvérisation peut provoquer des bronchospasmes BULUT et al. Anesthesiology 85:853-859, 1996    NS FEV EFFET ANESTHESIQUE TOPIQUE = 0 GROEBEN et al Anesthesiology 94: 423-428, 2001 Basal Xylo Basal Salb B X+S B Placebo BLOCAGE REPONSE REFLEXE VAGALE ? Pas d ’efficacité IV chez l ’asthmatique (RL) MASLOW et al Anesthesiology 93:1198-1204, 2000 Conc° HIST FEV 20% EFFET RELAXANT DIRECT SUR LA CML Explique l ’efficacité de la voie inhalée et l ’échec de la voie IV GROEBEN et al Chest 118:509-515, 2000 Placebo Xylo Placebo Salb Placebo X+S

Techniques d’anesthésie adaptées à l’asthme Anesthésie loco-régionale Chaque fois qu’elle est possible et acceptée Conc° seuil d’Ach telle que  FEV 20% Ne prévient pas tous les bronchospasmes (1.9%) surtout en cas d’échec de l ’ALR Facteurs déclenchants : Anxiété (+++) Rachi haute : Diminution de la force de la toux due au bloc moteur Implication du bloc sympathique en cas d’APD thoracique? Groben et al Anesthesiology 81:1994

Techniques d ’anesthésie : Anesthésie générale Le stimulus de l’intubation est souvent responsable de bronchospasme : 6 % Vs 1.9 % en cas d’AG sans intubation Exemple : l’intubation vigile sous fibroscope chez l’asthmatique VEMS 5 L Reproductibilité du VEMS patient intubé ? Groeben et al Anesthesiology 97: 1445-1450 Xylo+ salbu * dyclo+ salbu 4 L Xylo seule 2 L dyclo seule B Inh° AL Intub° Extub°

Techniques d’anesthésie Intérêt du masque laryngé Patients non asthmatiques   La résistance pulmonaire totale est diminuée Intérêt non démontré dans l’asthme KIL et al Anesthesiology 90: 1999

L’anesthésie générale Agents inhalés Utilisables à l’induction (sevorane > halothane) Publié et validé chez l ’enfant asthmatique  Résistances dans le groupe « asthme » sans incidence clinique HABRE et al Anesth Analg 89:1177-1186, 1999 Mais Etude rétrospective montre une  des bronchospasmes per anesthésie entre 2 périodes de 5 ans avec comme variable indépendante l ’usage des AVH en induction chez l ’adulte NONAKA et al Masui 48:759-762, 1999  Prudence chez l’asthmatique adulte Propriétés bronchodilatatrices comparables entre les  agents sauf desflurane Goff , Anesthesiology 93(2): 2000

Anesthésie générale Effet bronchodilatateur des agents halogénés % de la résistance basale Contrôle 10 Thiopental l 6 isoflurane Sevo halothane sevoflurane 1 iso 994 Homme Chien

Les agents hypnotiques injectables Thiopental Ne provoque pas de bronchospasme Histaminolibérateur Les BS sont toujours liés à une AG peu profonde Dose préconisée : 5-6 mg/ kg Kétamine Classiquement l’agent injectable de choix Effet bronchodilatateur direct et indirect Emploi limité car effet dysleptique majeur Utilisation délicate en cas de traitement par théophylline Propofol : Est il l’agent de choix ? Bloque le tonus vagal relâche le ML préalablement contracté à l ’histamine importance de l’excipient (méta bisulfite)

Les agents hypnotiques injectables Le propofol Résistances pulm totales  propofol Thiopental etomidate Non fumeurs Fumeurs propofol Thiopental etom

Agents hypnotiques incidences de sibilants post intubation Comparaison propofol - barbituriques PIZOV et al Anesthesiology 82:1995

Myorelaxants et opiacés Curares : En mesurer la nécessité Eviter le suxaméthonium (Anaphylaxie, histaminolibération) Pancuronium, rocuronium, atracurium mivacurium sont histaminolibérateurs Cis-atracurium (non histaminolibérateur aux posologies usuelles de 0.15 mg.kg) et vecuronium sont utilisables Prostigmine : fortement déconseillée Opiacés : Par ordre décroissant d ’histaminolibération Morphine > fentanyl > alfentanil > sufentanil = remifentanil

Intervention et réveil Ventilation contrôlée Gaz humidifiés et réchauffés I/E = 0.33 avec f  et Vt  Eviter l ’hyperventilation Extubation Patient de préférence endormi avec VS efficace (?) Récupération des réflexes pharyngolaryngés En post opératoire (bronchospasme 3x + fréquent) Poursuite du traitement bronchodilatateur et corticoide inhalés /6H, voire poursuite de la corticothérapie générale instaurée en pré opératoire

Le bronchospasme périopératoire (1) Quasi totalité des incidents ventilatoires de l ’asthmatique Fréquence variable : 0.17 %  25 % Warner et al Anesthesiology 85:460-467, 1996 Sur 706 patients asthmatiques ayant eu une AG : 12 bronchospames (4 per op et 8 post op) 2 laryngospasmes, 1 détresse respiratoire, PNO, inf° pulm Facteurs de risque de bronchospasme ASA Asthme traité ou symptômes ou hospitalisation dans le mois Existe chez le non asthmatique (HRB) mais avec une fréquence moindre

Le bronchospasme périopératoire (2) Stimuli déclenchants : - Allergènes : histaminolibération immuno induite ou non spécifique : agents anesthésiques - Mécanisme neurogène (vagal) : stimuli viscéraux, intubation, ventilation avec gaz froids et secs, µ inhalations Pourquoi est il si soudain sous AG ? Le spasme s ’ajoute à l ’ des résistances pulmonaires observée sous AG ( volume pulm,  tonus musculaire) Conséquences essentiellement circulatoires (+++) Hyperinflation dynamique  de la pression intrathoracique  du retour veineux

Le bronchospasme périopératoire (3) Eliminer ce qui n’est pas un bronchospasme Obstacle mécanique à la ventilation Coudure de la sonde d ’intubation Hernie du ballonnet Intubation sélective Corps étranger, inhalation Dysfonction de valve du circuit respiratoire Pneumothorax Baisse de la compliance thoraco-pulmonaire AG insuffisamment profonde Injection rapide de morphiniques Hyperthermie maligne IVG et autres oedèmes pulmonaires

Traitement du bronchospasme - Arrêt de toute stimulation chirurgicale - Mise en FiO2 = 1 - Approfondissement de l ’anesthésie par les halogénés - En cas d’hypotension, adjoindre la kétamine - Les curares ne sont utiles que sur la composante pariétale - Ventilation au ballon (attention au trapping en cas de fréquence ), relais par un ventilateur de réanimation (?) - Les b2 + Par voie aérienne : Salbutamol :10- 15 bouffées dans une chambre d’inhalation - Voie IV en cas d ’échec de la voie aérienne Ex salbutamol ou terbutaline au PSE : 0.5-1 g/kg/min - Les corticoides sont à injecter immédiatement Ex Methyl-prednisolone 1-1.5 mg/kg