Monitorage de la Curarisation Antagonisation des Curares Dr M. Beaussier DAR St-Antoine - Paris

Variabilité d'action des curares 16 12 8 14 10 6 4 2 d-TC : 0,1 mg/kg n = 100 Nombre de patients 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 100 91-99 81-90 Pourcentage de bloc d'après Katz 1967

Variabilité d'action des curares durée d’action atracurium 0,5 mg/kg délai d ’action vécuronium 0,07 mg/kg (sec) (min) 57 600 60 500 50 400 40 300 30 33 200 20 100 10 T 95% TOF > 0,7 Silverman et al. J Clin Anesth 1992 Mellinghoff et al. Anesth Analg 1996

Monitorage de la curarisation pour l’intubation Lors de l’induction, vous injectez une dose de curare non dépolarisant Vous intubez lorsque la 4ème réponse au TOF sur l ’AP disparaît La qualité d ’intubation est médiocre A le muscle monitoré est inadapté B le mode de stimulation est inadapté C le délai d ’attente est insuffisant D la dose employée est insuffisante E vous n’avez pas de chance

Curarisation et groupes musculaires muscles sensibles et lents muscles sensibles et rapides muscles périphériques adducteur du pouce muscles glottiques (supra-hyoïdiens) masséter muscles peu sensibles et lents muscles peu sensibles et rapides diaphragme muscles abdominaux muscles laryngés orbiculaire de l’œil - sourcilier

Curarisation et groupes musculaires muscles sensibles et lents décurarisation blocs peu profonds muscles périphériques adducteur du pouce muscles peu sensibles et rapides diaphragme muscles abdominaux muscles laryngés sourcilier (orbiculaire de l’œil) intubation blocs profonds

Adducteur du pouce / larynx d’après Plaud et al. Anesthesiology 1996, 85: 77 mivacurium 0,14 mg/kg larynx T1 (%) 100 80 adducteur du pouce 60 40 20 5 10 15 20 25 30 Temps (min)

adducteur du pouce / sourcilier D ’après Rimaniol et al. Anesth Analg 1996, 83: 808 Après atracurium E max % T max sec TH25 min T4/T1 O,7 min S 100 170 ± 85 37 ± 18 56 ± 13 0,5 mg/kg AP 100 211 ± 70 * 53 ± 17 * 71 ± 17 * * = p<0,05 0,3 mg/kg S 85 AP 95 *

Monitorage lors de l’intubation trachéale Après 0,5 mg/kg d ’atracurium Nombre de patients adducteur pouce : délai intubation = 3,59 ± 0,15 min orbiculaire œil : délai intubation = 2,35 ± 0,12 min qualité de l’intubation D ’après Debaene et al. Anesth Analg 1995, 80: 360

Monitorage pour l’intubation trachéale « Le monitorage de la curarisation au niveau de l’orbiculaire de l’ œil permet de déterminer le délai optimal pour l’intubation trachéale… » « En l’absence de monitorage, un délai moyen de 3 minutes permet dans la plupart des cas l’intubation dans de bonnes conditions…. » « La dose à employer est de 2 x à 2,5 x la DE95 du curare…. » Conférence de Consensus SFAR AFAR 2000, 19, fi 34-37

Monitorage de la curarisation pour l’intubation Lors de l’induction, vous injectez une dose de curare non dépolarisant Vous intubez lorsque la 4ème réponse au TOF sur l ’AP disparaît La qualité d ’intubation est médiocre A le muscle monitoré est inadapté V B le mode de stimulation est inadapté F C le délai d ’attente est insuffisant F D la dose employée est insuffisante peut-être E vous n’avez pas de chance !

Monitorage pour l ’entretien de la curarisation Vous maintenez la curarisation durant une chirurgie abdominale Le chirurgien se plaint que le malade « pousse » A pas besoin de monitorage pour savoir ce que vous faites B il y a 1 réponse au TOF sur OO : le chirurgien estime mal C une réponse au TOF correspond à un twitch de 70% D le PTC comprend une stimulation tétanique de 1sec E le TOF sur OO réapparaît avant le PTC sur AP

Monitorage pour l’entretien de la curarisation « Le monitorage instrumental est recommandé pendant l’entretien de la curarisation. Il repose sur le Train de quatre Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l’acte opératoire avec des doses moindres de myorelaxants et un effet résiduel plus faible… » Conférence de Consensus SFAR AFAR 2000, 19, fi 34-37

Corrélation Twitch / Train de Quatre 100 % 90 % T4 / T1 = 0.9 75 % T4 / T1 = 0.7 25 % Réapparition de la 4ème réponse au TOF 20 % Réapparition de la 3ème réponse au TOF 10 % Réapparition de la 2ème réponse au TOF 0 %

Monitorage des curarisations profondes Curarisation profonde = après disparition de la 4ème réponse au TOF sur l ’adducteur du pouce autre mode de stimulation : le PTC autre groupe musculaire : l’orbiculaire de l’œil = le sourcilier

Le Post Tetanic Count 6 RÉPONSES 5 sec 50Hz 1 sec 3 sec STIMULATION CONTRACTION

Relation TOF / PTC monitorage sur l’adducteur du pouce Délai séparant la réapparition de la première réponse au TOF 50 min monitorage sur l’adducteur du pouce 40 30 20 10 -10 2 4 6 8 10 nombre de réponses au PTC Viby-Mogensen Anesthesiology 1981

Monitorage de l'orbiculaire de l'œil CONTROLE 3 MINUTES 18 MINUTES FACE HAND FACE HAND FACE HAND TOF TOF TOF TET TOF TET TOF TOF TET 2 s 36 MINUTES 42 MINUTES Les temps (min) sont ceux après injection d’atracurium FACE HAND FACE HAND TOF TOF TET TOF TOF d'après Caffrey 1986

Monitorage des curarisations profondes d’après Debaene Anesth Analg 1994 atracurium 0.5 mg/kg injection 10 15 20 25 30 35 40 45 50 (min) 1 réponse au PTC sur AP 1 réponse au TOF sur OO * 1 réponse au TOF sur AP # * = p <0,05 vs PTC # = p<0,05 vs PTC et TOF sur OO

Entretien de la curarisation Doit être justifié (chirurgie digestive / thoracique…) Monitorage +++ Le plus souvent = 1 à 2 réponses au TOF sur AP Curarisation profonde : sourcilier (1 à 2 réponses) PTC sur AP (3 à 4 réponses)

Monitorage pour l ’entretien de la curarisation Vous maintenez la curarisation durant une chirurgie abdominale Le chirurgien se plaint que le malade « pousse » A pas besoin de monitorage pour savoir ce que vous faites F B il y a 1 réponse au TOF sur OO : le chirurgien estime mal V C une réponse au TOF correspond à un twitch de 70% F D le PTC comprend une stimulation tétanique de 1sec F E le TOF sur OO réapparaît avant le PTC sur AP V

Monitorage de la décurarisation l’intervention se termine et le patient se réveil la curarisation a été maintenue par atracurium, arrêté depuis 30 min vous souhaitez extuber le patient sans curarisation résiduelle 4 réponses au TOF sur l ’AP définit la décurarisation A B l’estimation manuelle du rapport T4/T1 est fiable C si le patient peut lever la tête, il est décurarisé D la mesure du DBS nécessite un enregistrement mécanique E le meilleur site de monitorage est le sourcilier

Monitorage : inutile j’ai de l ’expérience... 100 % observateurs qui sentent la fatigue 90 80 70 60 Expérience - 50 Expérience + 40 30 20 10 < 30 vrai T4/T1 (%) 70 Viby-Mogensen J et al. Anesthesiology 1985

Curarisation résiduelle en Salle de Réveil Fréquence du rapport T4/T1 < 0,70 s 4 t n e i 3 6 t a 3 p e d e g 2 a t n e c 1 r 9 u o P 4 P a n c u r o n i u m V é c u r o n i u m A t r a c u r i u m d'après Bevan 1988

Residual curarization in the recovery room after vecuronium C. Baillard et al. Br J Anaesth 2000;84:394-5 568 patients consécutifs sur période de 3 mois T4/T1 < 0,7 en SSPI = 239 (42%) T4/T1 < 0,7 en SSPI extubation au bloc = 435 145 (33%)

Residual Paralysis in the PACU after a Single Intubating Dose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with an Intermediate Duration of Action B Debaene et al. Anesthesiology 2003;98:1042-9 10 20 30 40 50 60 70 [60-90] [90-120] < 60 > 120 min % patients * T4/T1 < 0,7 T4/T1 < 0,9 délai entre injection et arrivée en SSPI

Relationship of the Train-of-four Fade Ratio to Clinical Signs and Symptoms of Residual Paralysis in Awake Volunteers Kopman et al. Anesthesiology 1997;86:765-71 Volontaires sains - mivacurium 0,7 < T4/T1 < 0,9 diplopie difficultés à retenir canule buccale se jugent inaptes à la rue

Indicators of Recovery of Neuromuscular Function : Time for Change ? Functional Assessment of the Pharynx at Rest and during Swallowing in Partially Paralyzed Humans Simultaneous Videomanometry and Mechanomyography of Awake Human Volunteers Eriksson et al. Anesthesiology 1997;87:1035-43 Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition Inhalation laryngée d’un liquide opaque dégluti si T4/T1 < 0,9 Indicators of Recovery of Neuromuscular Function : Time for Change ?

Pression sphincter supérieur de l’œsophage et curarisation résiduelle 50 100 150 cont 0.6 0.7 0.8 >0.9 TOF ratio * * = p<0.05 vs cont mmHg d’après Ericksson et al. Anesthesiology 1997

La curarisation résiduelle Est un facteur de risque d’hypoxémie postop Eriksson et al. Acta Anaesth Scand 1992, 36:710 Est un facteur de risque d’inhalation Est un facteur de risque d’infection respiratoire Berg et al. Acta Anaesth Scand 1997, 41: 1095 Prolonge inutilement la durée de séjour en SSPI Ballantyne et al. Anesth Analg 1997, 85: 476 N’est jamais bénéfique

Risques de la curarisation résiduelle Risque de complications pulmonaires postopératoires (%) après chirurgie abdominale sous pancuronium 60 % TOF < 0,7 40 % 20 % TOF > 0,7 0 % 20 30 40 50 60 70 80 âge (années) D ’après Berg et al. Acta Anaesth Scand 1997, 41: 1095

Pour éviter la curarisation résiduelle... curares adaptés à la durée de la chirurgie monitorage antagonisation

Test de décurarisation et occupation des récepteurs Tests normaux Mesure du volume courant 80 % Twitch simple 75 à 80 % Trains de quatre 70 à 75 % Tétanos 50 Hz 70 % DBS 60 à 70 % Head lift test > 5sec 50 % Tétanos 100 Hz 50 % Tétanos 200 Hz 30 %

plus petit rapport T4/T1auquel le test clinique est positif Relationship of the Train-of-four Fade Ratio to Clinical Signs and Symptoms of Residual Paralysis in Awake Volunteers Kopman et al. Anesthesiology 1997;86:765-71 n = 10 volontaires. Mivacurium ( 5µg/kg, 2 µg/kg/min ) plus petit rapport T4/T1auquel le test clinique est positif Moy ET Extrêmes HLT 0,62 0,09 0,48 - 0,75 Lève la jambe 0,59 0,05 0,50 - 0,65 Retient une canule buccale 0,86 0,08 0,68 - 0,95

Curarisation résiduelle et Head Lift Test D ’après Engbaek et al. Anesthesiology 1989, 71: 391 % patients TOF ratio

Modes de stimulation : le DBS 20 ms entre chaque impulsion 2 réponses d’après Brull 1990

Residual Paralysis in the PACU after a Single Intubating Dose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with an Intermediate Duration of Action B Debaene et al. Anesthesiology 2003;98:1042-9 sensibilité spécificité TOF < 0,7 TOF < 0,9 TOF < 0,7 TOF < 0,9 HLT 19% 11% 85% 87% Tongue depressor 21% 13% 90% 90% TOF 27% 11% 98% 99% DBS 35% 14% 98% 99% It ’s time for routine quantitative assessment

Rapport T4/T1 et Décurarisation Décurarisation adéquate (Kopman et al. Anesthesiology 1997, 86: 761 Eriksson et al. Anesthesiology 1997, 87: 1029) 0,9 0,7 Head Lift Test + Seuil de détection au DBS sur le pouce (index ?) 0,4 Seuil de détection manuelle au train de quatre

Monitorage pour la décurarisation « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l’absence de curarisation résiduelle. Le monitorage instrumental constitue l’élément principal du suivi de la décurarisation. Il repose sur le Train de quatre sur l’adducteur du pouce La présence de quatre réponse ne constitue pas un critère de décurarisation complète. Il faut l’absence d’épuisement au DBS ou l’enregistrement du TOF… » Conférence de Consensus SFAR AFAR 2000, 19, fi 34-37

Monitorage pour la décurarisation Train de Quatre sur l ’adducteur du pouce T4 / T1 > 0.9 T4/T1 >95%

Résultats en fonction du mode de stimulation Curarisation résiduelle en Salle de Réveil Résultats en fonction du mode de stimulation s t 6 6 n P a s d e s t i m u l a t e u r D B S e i t a a c p 4 4 e d e r 2 2 b m o N s t 6 n 6 e T r a i n d e q u a t r e A c c é l é r o g r a p h e t i a b d p 4 4 e d e r 2 2 b m o N , 2 4 6 8 1 , 2 4 6 8 1 R a p p o r t T 4 / T 1 R a p p o r t T 4 / T 1 d'après Viby-Mogensen: a 1979 ; b 1985 ; c Fruergaard ; d Mortensen 1995

Sites et modes de stimulations recommandés en fonction du temps anesthésique Intubation Chirurgie Antagonisation bloc profond bloc modéré SSPI Nerf cubital : AP Td4 Visuel Td4 Mesuré PTC DBS Nerf facial : S Td4 AP : adducteur du pouce S : sourcilier monitorage recommandé alternative possible

Monitorage de la décurarisation l’intervention se termine et le patient se réveil la curarisation a été maintenue par atracurium, arrêté depuis 30 min vous souhaitez extuber le patient sans curarisation résiduelle 4 réponses au TOF sur l ’AP définit la décurarisation A F B l’estimation manuelle du rapport T4/T1 est fiable F C si le patient peut lever la tête, il est décurarisé F D la mesure du DBS nécessite un enregistrement mécanique F E le meilleur site de monitorage est le sourcilier F

Antagonisation de la curarisation

Antagonisation de la curarisation Vous mettez en évidence une curarisation résiduelle Vous décidez d ’antagoniser A l ’antagonisation est efficace à toutes les profondeurs B il est déconseillé d ’antagoniser les curares longs C il faut attendre le retour d ’une réponse au TOF D l ’effet de la néostigmine est immédiat E l ’antagonisation augmente la fréquence de NVPO

Quand faut-il antagoniser les curares ? La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Elle n’est envisageable que si il existe au moins 2 réponses et au mieux 4 réponses au Train de quatre sur l ’AP. Conférence de Consensus SFAR AFAR 2000, 19, fi 34-37

Antagonisation des blocs résiduels évaluation visuelle du train de quatre 4 réponses 2 réponses attendre mesure T4/T1 DBS - DBS + curare long curare intermédiaire neostigmine : dose/2 ou pas d ’antagonisation ? (selon curare et délais) neostigmine : 40 à 50 µg/kg atropine : 10 à 15 µg/kg

La néostigmine propriétés cinétiques contre-indications : très rares délai d ’action = 7 à 11 min durée d ’action = 1 à 2 heures effets indésirables bradycardie sécrétion salivaire / bronchique… nausées / vomissements contre-indications : très rares hyperréactivité bronchique sévère trouble rythme ou conduction cardiaque grave insuffisance cardiaque sévère

Quelques règles de décurarisation S ’assurer de l ’absence de déséquilibre acide/base d ’hypothermie...avant l ’antagonisation Antagonisation plus longue si agents halogénés Effet plafond des anticholinestérasiques ne pas antagoniser un bloc trop profond Délai de décurarisation en fonction du curare peut être très long après curares long (ex : >30 min après pancuronium) Réduction des doses pour les blocs très superficiels

Antagonisation des blocs profonds vecuronium 0,1 mg/kg récup TH 10 % 15 min temps (min) 150 min A B * placebo + placebo * 100 placebo + neost * * neost + placebo 50 neost + neost * = p < 0,05 TH 10% TH 90% TOF 0,7 d’après Magorian Anesthesiology 1990

Antagonisation du mivacurium bloc maintenu avec une perfusion continue TH à 2-3% antagonisation par neostigmine 0,07 mg/kg + atropine 0,02 mg/kg 0,5 0,7 0,9 Délai après antagonisation (min) T 4 / T1 30 25 20 15 10 5 neostigmine placebo * d’après Kao Can Anaesth J 1996

Récupération après mivacurium Effet de la néostigmine à différents degrés de bloc 2 4 6 8 1 * ¶ h c ) t Antagonisation Précoce (OO1) i e l w ô t r t Récupération Spontanée u n d o r c Antagonisation Classique (TH10) u e u t d u R. S. a % p < 0,05 vs H ( A. C. ê ê 3 2 1 4 T e m p s a r è i n j c t o d M v u ( ) Trevien et al. Acta Anaesth Scand 1995

Is recovery of neuromuscular transmision complete after the use of neostigmine to antagonize block produced by rocuronium, vecuronium, atracurium and pancuronium ? M. J. Baurain et al. Br J Anaesth 1996;77:496-499 neostigmine 40 µg/kg quand T1 = 25% du control (retour 4 réponses) T4/T1 RF100 Hz 15 min après 1 roc [43-86 min] 1 atrac [44-100 min] vec [42-96 min] 0,8 0,8 pav [45-130 min] 0,6 * 0,6 * * * 0,4 0,4 * * 0,2 0,2 3 6 9 12 15 min roc vécu trac pav

Reversal of Neuromuscular Blockade and Simultaneous Increase in Plasma Rocuronium Concentration after Intravenous Infusion of the Novel Reversal Agent Org 25969 Epemolu O et al. Anesthesiology 2003;99:632 Fixation des formes libres de rocuronium Complexes équimoléculaire stables Déplacement des formes liées (loi d’action de masse) Antagonisation rapide du bloc neuromusculaire (même profond) Accélération de l’élimination urinaire du rocuronium Tolérance excellente