Stratégie de prise en charge hospitalière initiale du polytraumatisé J. Duranteau Université Paris-Sud Hôpital de Bicêtre

Prise en charge hospitalière des traumatismes graves Première cause de mortalité adultes < 40 ans 48 000 décès/an, 46/100 000 habitants/an Traumatismes graves (ISS > 16) = 10-20 % des blessés

Mortalité post-traumatique Pré-hospitalière Lésions léthales d’emblée Hospitalière précoce Hémorragie incoercible Lésions encéphaliques Hospitalière tardive Complications infectieuses Défaillances multiviscèrales

Nombre de patients admis 40 30 20 10 Mortalité 7 centres 22 mois 1634 pts RR = 1.71 IC95 = 1.29-2.27 p = .001 r = -.93 p = .0053 0 100 200 300 400 500 Nombre de patients admis Smith RF et al. J Trauma 1990;30:1066-1076

Objectifs de la prise en charge Continuité extra- et intra-hospitalière Prise en charge initiale (salle de déchocage) Prise en charge respiratoire cardio-vasculaire Détection et traitement des lésions vitales Bilan lésionnel complet Prise en charge secondaire (Réanimation) Evaluation finale du patient Prévention des lésions secondaires

Détection et traitement des lésions vitales (Evaluation n°1) Stabilité Cardio-respiratoire Intervention(s) urgente(s) ? Bilan lésionnel complet (Evaluation n°2) Etat cardio-respiratoire Et neurologique Monitorage complémentaire ? Intervention(s) réparatrice(s) Prise en charge secondaire (Evaluation n°3) Soins spécifiques ?

Prise en charge initiale respiratoire cardio-vasculaire Détection et traitement des lésions vitales Bilan lésionnel complet

Cathéterisme artériel (5F) et veineux fémoral (désilet 8F court) Avantages de la voie fémorale en urgence: Pas de contrôle radiographique Accès artériel simultané Possible si troubles d’hémostase Mangiante J of Trauma 1988

Dorman T et al. Crit Care Med 1998;26:1646-1649 Pression artérielle moyenne (mmHg) 90 70 n = 14 noradrénaline, 86±25 µg/min 50 art. radiale art. fémorale Dorman T et al. Crit Care Med 1998;26:1646-1649

Hémorragies extériorisées Gestes d’hémostase Compression directe d’une lésion vasculaire Suture plaie du scalp Saignement insidieux toujours sous-estimé +++ Agrafes automatiques - Gros points en U Immobilisation foyer fracture Tamponnement d ’un épistaxis

Hémorragies non extériorisées Thorax Abdomen Rétropéritoine

Radiographies «standard»

« F.A.S.T. » Péricarde Plèvre - poumon Espace interhépatorénal Espace Focused Assessment of the Sonographic examination of Trauma patients « F.A.S.T. » Péricarde Plèvre - poumon Espace interhépatorénal Espace intersplénorénal Cul-de-sac de Douglas Utérus - Vessie

Echographie « multimodale »

Le Doppler transcrânien J0 J3 J7 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -

H, 32 ans, AVP à 16h 15 17h GCS=15 19h GCS=7

Echographie « multimodale »

Patient instable sur le plan cardio-respiratoire Indications d’intervention en urgence Hémostase d ’une lésion vasculaire périphérique Thoracotomie exploratrice vol > 1500 ml lors de la pleurotomie et production ultérieure > 150 mL/h Laparotomie exploratrice Epenchement intrapéritonéal rapidement progressif Angiographie ± embolisation Choc hémorragique sans hémorragie extériorisée, sans cause thoracique, abdominale. ± fracture du bassin instable Eventuellement précédée TDM

Conclusions Prise en charge des traumatisés graves : structure spécialisée Respecter le caractère systématique de la prise en charge Limiter la perte de temps Place considérable de l’échographie-doppler généraliste: nécessité de formation +++