Morbidité grave chez la femme enceinte Pr Dan BENHAMOU Département d'Anesthésie -Réanimation Chirurgicale Hôpital Antoine Béclère, 92140 - Clamart

The decline in maternal mortality in Sweden 1931-1980 Högberg U, Joelsson I, AJOG 1985,64:583-592 Nombre de décès / 100.000 naissances vivantes sulfamides Pénicilline, Transfusion 90% accouchts en maternité 90 % grossesses suivies

Maternal mortality: Is it still relevant ? Harmer M. Anaesthesia 1997 Patientes obstétricales traitées en Réanimation Morts par hémorragie (par million maternités) n = 415 Bouvier-Colle MH, EJOGRB, 1996

Méthodes régions Lorraine, Nord-Pas de Calais, Ile de France Admissions en réanimation: Etude cas-contrôle française Méthodes régions Lorraine, Nord-Pas de Calais, Ile de France 1 cas / 2 « contrôles » appariés sur : type d’hôpital (privé/public/CHU) issue de la grossesse date d’hospitalisation césarienne (50%) voie basse (42%) grossesse ectopique ou avortement (8%) MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7

Résultats (I) 435 admissions/384 causes maternelles/375 appariées Admissions en réanimation: Etude cas-témoin française Résultats (I) 435 admissions/384 causes maternelles/375 appariées causes obstétricales directes - toxémie (29,3%) - hémorragie (22,6%) - thrombo-embolie (14,4%) - post-op (5,6%) - sepsis (5,1%) - anesth. (1,6%) causes non obstétricales - respiratoire (6,1%) - cardiaque (3,5%) MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7

Résultats (II) Admissions en réanimation: Etude cas-témoin française MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7

Etude rétrospective par questionnaire Admissions en réanimation: Etude descriptive Etude rétrospective par questionnaire (Lorraine, Pas de Calais, Sauts de Seine) 435 patientes admises en réanimation MH Bouvier-Colle, Eur J Obst Gyn Reprod Biol, 1996;65: 121-5

Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux d’admission (% de toutes les naissances)

Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux de ventilation mécanique (%)

Transfert en réanimation de patientes obstétricales Durée de séjour (moyenne)

Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux de mortalité (%)

Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux d’admission ante-partum (%)

Causes obstétricales directes d’admission en réanimation Pourcentages (%)

Anesthésie et admission en réanimation 16 études: Anesthésie: aucun rôle dans 7/16 études Rôle de l’anesthésie dans les causes d’admission en réanimation (%)

Indices de gravité et patientes obstétricales admises en réanimation Mortalité hospitalière prédite (%) Mortalité hospitalière (%) Collop 1993 prédite Graham 1989 Lewinsohn 1994 Bouvier-Colle 1996 Béclère 1997 SAPS I (ou IGS I) SAPS I (ou IGS I)

Création d’une USI obstétricaux (USIO) en 1996 The role of a high-dependency unit in a regional obstetric hospital Ryan M et al, Anaesthesia 2000,55: 1155-8 Création d’une USI obstétricaux (USIO) en 1996 Comparaison des admissions en réanimation pendant les 2 années qui ont précédé et suivi Taux d’admission en réanimation:0,08% vs 0,04% (NS) Indication presque exclusive du transfert en réanimation: ventilation mécanique Nombreux avantages Évite le transport inter-hospitalier Compétences obstétricales sur place Réduction de la séparation mère-enfant Réductions des coûts

Rapid echocardiographic assessment of left and right heart hemodynamics... Belfort MA et al, AJOG 1994,171:884 PA catheter cardiac output (L/min) . . . . . r = 0.99 . . . . . . . . . Doppler cardiac output (L/min)

Indications du cathéter de Swan-Ganz en obstétrique Karambelkar D, Int Anesthesiology Clinics 1994 Pré-éclampsie Insuffisance cardiaque Oligurie D (A-a)O2 élargie HTA difficile à contrôler Embolie amniotique Pathologies valvulaires ou ischémiques sévères Sepsis OAP associé aux beta-mimétiques

The oxygen consumption/delivery curve in severe pre-eclampsia The oxygen consumption/delivery curve in severe pre-eclampsia. Belfort MA et al, AJOG 1993,169:1448

Rapid echocardiographic assessment of left and right heart hemodynamics... Belfort MA et al, AJOG 1994,171:884 Doppler systolic pressure (mmHg) . . . . . r = 0.85 . . . . . PA catheter systolic pressure (mmHg)

Oxygénation tissulaire HTA gravidique Oxygénation tissulaire non traité traité contrôle PAM 153 ± 21 122 ± 20* IC 3,3 ± 0,6 3,7 ± 0,7 RVS 3809 ± 986 2444 ± 715* DAV 3,4 ± 0,6 3,3 ± 0,5 4,4 à 4,8 TaO2 528 ± 127 653 ± 206* VO2 110 ± 21 127 ± 24* 145 ± 25* extraction 0,21 ± 0,03 0,20 ± 0,04 0,29 ± 0,05* Il existe une dépendance TaO2 - VO2 chez la femme toxémique qu'elle soit non traitée ou traitée Belfort Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1448-55

Hémodynamique de l ’HTA gravidique Groenendijk Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 232-6 Pression Artérielle Moyenne * * * * Pression Capillaire

Hémodynamique de l ’HTA gravidique Groenendijk Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 232-6 Résistances Vasculaires Systémiques * * Index Cardiaque * *

Validité des indices de gravité ? Variabilité des valeurs de mortalité observée par rapport à la mortalité prédite(qui elle reste constante car les scores à l’admission sont proches dans la plupart des études) Discordance entre score de gravité et charge en soins (PRN, Oméga...)