ETO en Chirurgie Thoracique et Transplantation pulmonaire M.Michel-Cherqui Anesthésiste-Réanimateur Service d’Anesthésie Hôpital Foch Suresnes

Chirurgie Thoracique et Transplantation pulmonaire Indications Transplantations Chirurgie de l’emphysème Thrombus intra cavitaires Tumeurs du médiastin Surveillance hémodynamique Les indications de l’eto sont systematiques en tx pulmonaire, en chir tho plus limitées Chirugie emphseme interactions ventilation:H2MODYNAMIQUE? Tumeurs du mediastin et thrombus imagerie Surveillance hemo pour chirugie difficile clampage etc

Tx pulmonaire En tx pulm eto fait partie d’un monitorage complet Nous allos prendre l’exemple de la tx pour aborder les differents problèmes de la chirugie pulmonaire

Les problèmes rencontrés lors des Tx Réévaluation : PFO , fonctions VD et VG Pneumonectomie ventilation unipulmonaire : hypoxémie, hypercapnie Interaction ventilation/perfusion hyperinflation dynamique Remplissage Clampage de l'AP : HTAP, dysfonction VD, CEC Transplantation 1 IMAGERIE ++ Déclampage Embolie gazeuse Anastomoses vasculaires Thrombus Qualité du transplant et transplantation 2 Imagerie essentiellement Peu de temps pour evaluation hemodynamique et recueil indicesd doppler

Recherche d’un PFO Doppler couleur + épreuve de bulles Perméable 35% des cas Fermeture ?

Recherche d’un PFO Anevrisme du septum recg=hercher un pfo associé

Le ventricule gauche FRS > 50 % FE Simpson monoplan > 60% 5

FRS (eto) 70 60 FE (scinti) 30 40 60 70 40 Notre serie comparaison frs et fe : délai? 30

Le ventricule droit Petit axe, grand axe, infundibulum pulmonaire Interet coupe à 30° pour suivre epaississement paroi et aspect infundibulu pulmonaire, hypertrophié dans les htap Petit axe, grand axe, infundibulum pulmonaire Estimation FE et épaississement systolique 30°

Rapports VD/VG Coupe 4 cavités rapports entre vd et vg septum

Rapports VD/VG : Septum IV Calcul de l’index d’excentricité Indice facile à acquerir rapidement index d’ecentricité 2.58 cm /1.73 cm = 1.49 Michel-Cherqui, Fischler in Echocardiographie clinique de l’adulte Estem 2003

Rapports VD/VG : Septum IV Diamètre antero posterieur : 4,38 cm Diamètre latero septal : 2,57 cm Index d’excentricité = 1,57

Interaction ventilation/hémodynamique Volémie et précharge du VG Retour veineux pulmonaire Rôle du VD (septum) Retour veineux droit Tamponnade gazeuse Plusieurs facteurs vont concourir à diminuer la précharge du VG, souvent intriqués Certains bien connus et evidents pour tous : diminution du RV en cas de de defaillance droite, d’obstacle pulmonaire Diminution du retour veineux droit par hypovolemie vraie ou dysfonction droite Role du septum VD la aussi en cas de dysfonction droite Role plus direct de la ventilation realisant une tmponnade gazeuse

Rôle de la ventilation Madame C. Tx pour lympangiomyomatose Collapsus lors de la ventilation PAS 60 mmHg Agents vaso actifs, NO … Déventilation PAS 130 mmHg Premier patient

Rôle de la ventilation Réduction pulmonaire, emphysémateux Importante serie de patient emphysemateux àqui on proposait des reductions de volume pulmonaire Réduction pulmonaire, emphysémateux STD VG 6,29 / 1,4 cm2 STD VG 16/ 9,14 cm2 PAS = 60 mmHg PAS = 95 mmHg

Augmentation de la STD au débranchement du respirateur 300 STD PAM Serie de patienyts emphyseateux % dugmentation de la std et de la pam au debranchement du respirateur -20 20 40 60 % d’augmentation

Trapping et interférence cardio-pulmonaire Quinlan,Buffington, Anesthesiology, 1993 pH 7,39 7,34 6,99 6,94 PAS 140 45 110 85 7,24 PaCO2 72 75 162 153 71 PaO2 49 304 106 301 426 VS VBP VUP Tx 5 10 15 20 VBPdd VBPdl VUP Auto-peep (cm H2O) L'auto-peep apparaît lorsque la durée de l'expiration est < au temps de vidange spontanée du poumon - mécanique respiratoire (résistance, compliance) - réglages du respirateur (Vt, f, I/E, pause inspiratoire) - résistances externes (tube, tuyaux, valves) Chez les patinets emphysemateux on assite à un phenomene de trapping,d’ hyperinfaltion des poumons aboutissant à une auto peep celle-ci apparaît quand …. Sont mis en jeu la mécaique respi, et reglages respi et tesistances externes. Quinlan avait publié l’analyse hemo e gazo d’un casun patient hypercapnie permissive Auto peep sur une serie de nos patients

Tamponnade gazeuse Takata, Robotham Ventricular external constraint by the lung and pericardium during positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir dis 1991

Rôle de la ventilation VUP G « VG en banane »

Interaction hémodynamique /ventilation « Pauvre VG » VUP D :  STD Index excentricité =1 VUP G : Index excentricité >>1 VG « en banane »

Ventilation  OD

Interaction hémodynamique/ventilation Intérêt diagnostique de l’épreuve de débranchement Réduction du trapping par le réglage des paramètres de ventilation Favoriser le remplissage du VG

Clampage de l’ AP en Tx Pap IC RVP p < 0.05 p < 0.02 5 60 40 3 1 3 5 p < 0.02 200 600 1000 1400 20 40 60 p < 0.05 p < 0.008 Pap RVP IC Une serie de nos patients mesure hemdynamiquz chez 15de nos patients Le clampage de l’ap , chez les patients ayant deja une fonctin pulmpnaire anormale peu de retentissement

Dysfonction droite Souvent préexistante, aggravée par le clampage Souvent dysfonction VD est préexistente, aggravée pa r le clampge Souvent préexistante, aggravée par le clampage 5

Clampage de l’AP * Analyser la fonction VD + VG * Optimiser la fonction VD ? NO et/ou support inotrope et vaso-actif * Discussion d’une CEC Le problème va consiter a anlyse rla fonction VD et VG, aoptimiser cette fonction, soit avec du no,Dans les beaux articles merci le no, soit avec un support vaso actif