SERVICE DEPARTEMENTAL DE SANTE PUBLIQUE DE SAONE ET LOIRE Enquêtes autour d’un cas de tuberculose: Nouvelles recommandations et impacts. FMC Chalon – Dr RAULT 30/01/2014

SOMMAIRE SDSP71: Historique/ Missions/ Ressources humaines CLAT : Rôle/ Circuit de la DO/ Epidémiologie + ACTIVITE CLAT 71 / Stratégie de LAT/Recommandations Pratiques/ Différences 2006- 2013/ Synthèse/ Algorithme/ Priorisation du dépistage/ Facteurs de vulnérabilité/ Enfants/ Traitements ITL / Surveillances/ Objectifs TM et ITL: MP: Epidémio/BCG et PS/ Surveillance des PS SUPPORTS: Plaquette SDSP71/ Plaquette BCG/ Plaquette promotion BCG INPES/ Plaquette ETP

SDSP71: Historique Missions Ressources humaines

HISTORIQUE mars 2011: création du Service Départemental de Santé Publique de Saône et Loire (SDSP71), convention cadre ARS-CHWM Missions: développer la politique de promotion de la santé et de prévention définie par l’ARS relative à la lutte contre la tuberculose, les infections sexuellement transmissibles et à la politique vaccinale > CLAT 71, pilotage des CDAG CIDDIST du 71 mars 2013: ouverture du CVD71

RESSOURCES HUMAINES SDSP71 CDAG- CIDDIST CVD CLAT

CLAT: Rôle Circuit de la DO Epidémiologie+ Activité CLAT 71 Stratégie de LAT Recommandations Pratiques Différences 2006- 2013/Synthèse/ Algorithme/ Priorisation du dépistage/ Facteurs de vulnérabilité/ Enfants Traitements ITL Surveillances Objectifs

ROLE DU CLAT TB=Responsabilité/compétence de l’Etat  CLAT Loi de santé publique: Objectif 38: stabiliser l’incidence globale de la tuberculose en renforçant la stratégie de lutte sur les groupes et zones à risque Financements dédiés/ Accès aux soins, gratuité (Article L3112-3), Politique vaccinale BCG Politique de santé spécifique (programme LAT 2007-2009) Services de lutte (CLAT) : Décentralisées (Conseils Généraux/Départements) 1983 Re-centralisées optionnellement 2005-2006 Régionalisées (ARS) Loi 21 juillet 2009 – démarrage 1 avril 2010 Surveillance, Information, formation

ROLE DU CLAT CLAT 71: non CG= non conventionné, habilité par l’ARS pour 3 ans (CSP Article D3112-6 + Décret n°2005-1608) 1° équipe de professionnels adaptée aux besoins locaux et à l'activité du centre ; 2° disponibilité de locaux, d'équipement et de matériel adaptés à l'activité du centre ; 3° entretien individuel d'information et de conseil ; 4° consultations médicales par un médecin ayant une expérience dans le domaine de la LAT; 5° enquêtes dans l'entourage des cas ; 6° actions ciblées de dépistage ; 7°actions de prévention, ciblées sur les personnes présentant le plus de risques ; 8° concours à la formation des professionnels ; 9° vaccination par le vaccin antituberculeux ; 10° disponibilité du matériel et des médicaments nécessaires au traitement des EI graves ; 11° suivi médical des personnes atteintes et la délivrance des médicaments antituberculeux ; 12° conclusion d'une convention avec au moins un établissement de santé susceptible de prendre en charge des personnes atteintes de tuberculose ; 13° déclaration au CRPV des EI susceptibles d'être dus au vaccin ou au traitement ; 14° développement de partenariats avec les professionnels, établissements et organismes qui participent à la lutte contre la tuberculose dans le département et à la prise en charge des personnes atteintes. + Arrêté du 19 décembre 2005 : contenu des Rapport d’Activité et de Performance + contenu des dossiers de demande d’habilitation fixé par l’Etat.

CIRCUIT DE LA DO Le MEDECIN et LE BIOLOGISTE DECLARANT REMPLI LA DECLARATION OBLIGAT0IRE RAPPEL DE TRANSMISSION DECLARATION FIN DE TRAITEMENT TRANSMISSION à l’ARS fax: 03 80 41 99 50 mail : ars21-alerte@ars.sante.fr TRANSMISSION à l’Institut de Veille Sanitaire TRANSMISSION Au CLAT du département ENQUETE autour du cas de tuberculose Veille épidémiologique Contact avec le médecin ou le biologiste déclarant (Levée de l’anonymat) Recherche de cas secondaire (ITL, TM…) Recherche du cas source Formulaire de déclaration : https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_13351.do Information concernant la tuberculose :http://www.invs.fr/tuberculose.html

EPIDEMIOLOGIE En France environ 5000 cas de tuberculose maladie sont déclarés par an. La maladie touche principalement les sujets âgés, les populations en situation de précarité et les migrants en provenance de régions endémiques. Elle est encore responsable d’environ d'à peu près 500 décès par an tous les ans dans notre pays. En Bourgogne, 814 cas de tuberculose maladie ont été déclarés entre 2005 et 2010, soit un taux de déclaration moyen de 8,33 cas pour 100 000 habitants. Sex ratio H/F=1,2; âge médian= 55 ans. Taux de déclaration les plus importants sont retrouvés chez les sujets âgés de plus de 55 ans pour les personnes nées en France, et chez les jeunes adultes entre 15-24 ans chez les personnes nées à l'étranger. (Afrique sub-saharienne et Afrique du nord +++) Environ 12% des cas vivaient en collectivité dont 5% en maison de retraite et 4,5% dans un centre d'hébergement collectif. Parmi les cas, 74% avaient une forme pulmonaire (isolée ou mixte Un antécédent de tuberculose traitée est retrouvé chez 8,6% des cas. 13% des sujets diagnostiqués suite à une enquête du CLAT: dans l'entourage de cas (8,6%) ou par un dépistage programmé (3,8%).

Du contrôle à l’élimination ? Évolution des tuberculoses déclarées en France pour 100 000 habitants, 1993-2011 Pays à faible incidence = taux brut de notification (tous cas) <10 pour 100 000 habitants, et en diminution [OMS] Elimination si incidence annuelle < 1 nouveau cas infectieux(BAAR+)/1,000,000 d’habitants (en population générale)

Stratégies de contrôle / élimination Stratégies de contrôle = réduire l’incidence des nouvelles infections par M. tuberculosis complex en identifiant les sources d’infection et en les traitant pour les rendre non-contagieuses aussi vite que possible. Stratégies d’élimination = en + réduire le pool d’ITL qui produirait les futurs cas de tuberculose maladie: en réduisant l’incidence de l’infection (ITL): dépistages actifs ciblés sur les groupes les plus à risque (=dépistage suivis de traitement des ITL et TM ainsi découvertes) enquêtes systématiques autour des cas de TB ++ Prévention de l’infection/transmission en institution (hôpitaux, prisons). - en réduisant la prévalence de l’infection (ITL) surtout celles à haut risque de progression vers maladie TB: ITL récentes : enfants, contacts de TB, ITL de sujets fragilisés: HIV, anti-TNFa, corticothérapie, greffés etc. chimio prophylaxies systématiques chez enfants-contacts<2ans

ACTIVITE CLAT 71 Evolution 2011-2012 évolution des recommandations

1 : milieu familial & privé Activité CLAT Origine 1 : milieu familial & privé 2 : milieu scolaire 3 : milieu professionnel 4 : milieu pénitentiaire 5 : milieu hospitalier 6 : hébergement collectif 7 Autres (patients contacts) Total 2011 434 120 432 152 57 104 28 1 327 % 32,7% 9,0% 32,6% 11,5% 4,3% 7,8% 2,1% 100% 2012 529 40 205 2 111 43 973 54,4% ￪￪ 4,1% 21,1% 0,2% 11,4% ￪￪ 4,4% 2011 2012

Indicateurs CLAT: moyenne de sujets contacts par enquête (instaurée par le CLAT 71) Totalité des enquêtes de 2011 (EHD comprises): moy= 28,84 (max=313). E2011 sans EHD: n= 1279, 39 E, moy=32,79 E2012 sans EHD: n= 785, 25E, moy=31,4   2011 2012 % Nb Enquêtes CLAT71 32 25 Nb Total de sujets dépistés 1273 785 -38,33% (mini-maxi) - Moyenne par CI (1-313) 32,64 (1-226) 31,4 -3,80% Contacts étroits 168 187 (1-38) 5,25 (1-66) 7,48 42,47% Contacts réguliers 347 397 (1-80) 11,96 (1-139) 28,36 137,12% Contacts occasionnels 758 201 (1-313) 28,07 (1-108) 15,46 -44,92% Contacts familiaux 414 484 (1-67) 11,5 (1-169) 21,04 82,96% Contacts professionnels 420 200 (1-161) 18,26 (1-113) 18,18 = Contacts Collectivités 433 89 (4-152) 48,11 (1-37) 12,71 -73,58%

STRATEGIE LAT HCSP 2013 http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=391 Elle est liée aux recommandations pratiques, nationales des enquêtes autour d’un cas: CSHPF 2006 www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/reco_cshpf.pdf

ENQUETE AUTOUR D’UN CAS Coordonnée par le CLAT Evaluer le niveau de risque de transmission dans l’entourage; Déterminer l’opportunité de rechercher des cas secondaires (TM et ITL) autour d’un cas de tuberculose pulmonaire ; Rechercher les cas sources si TM ou ITL sans source d’infection connue chez des enfants <15 ans / cas groupés de TM. Collaboration étroite avec le médecin intervenant en collectivité, si le cas appartient à une collectivité: médecine du travail, médecine scolaire, services de Protection maternelle et infantile (PMI), équipes opérationnelles d’hygiène (EOH) des hôpitaux, responsables administratifs de ces collectivités.

DIFFERENCES 2006 - 2013 18

SYNTHESE DU RAPPORT 2013  TB pulmonaire = considérée comme potentiellement contagieuse  enquête.  Sujets-contacts: 1er cercle (contacts étroits*) dépisté en 1 premier temps 2ème cercle (contacts réguliers et/ou occasionnels) dépisté si taux ITL et TM secondaires du 1er cercle> taux attendu.  Durée d'exposition selon la contagiosité du cas index: 8h si Baar +/ 40h si Baar- et culture+. En milieu de soins  1h.  Dépistage ITL en 1 temps: 8 semaines après le dernier contact par IDR/IGRA (recommandations du HCSP de juillet 2011).  Dépistage de TM secondaires = priorité  radiographie pulmonaire précoce.  si TB MDR  avis du Groupe thérapeutique multidisciplinaire du CNR des mycobactéries et de la résistance aux antituberculeux (CNR-MyRMA) *premier cercle: personnes vivant sous le même toit, ou proches (collègues, amis, soignants) avec temps prolongé auprès du cas index, notamment en partageant un même espace limité («bulle» de 2 mètres de diamètre) au quotidien (même bureau, chambre dans foyer ou hôpital, cellule,…). ** personnes ayant fréquenté le cas index, mais moins longtemps et de manière moins rapprochée 19

SYNTHESE DU RAPPORT 2013 20

PRIORISATION DU DEPISTAGE Les contacts à « risque élevé » constituent la priorité : - tous les contacts étroits (premier cercle) ; - les contacts réguliers (deuxième cercle) avec un facteur de vulnérabilité à la tuberculose dans la mesure où cette information est disponible; tous les contacts avec des signes ou symptômes évocateurs de tuberculose. Les contacts à « risque intermédiaire » représentent le deuxième niveau de priorité. Leur dépistage sera envisagé en fonction des résultats du dépistage du 1er cercle.

Facteurs de vulnérabilité à la TB (1)  Conditions augmentant le risque de TM (+ Odds Ratio / Risque Relatif) (1/2) Déficit immunitaire avéré Infection à VIH (50-110) Sida (110-170) Greffe d’organe solide avec traitement immunosuppresseur (20-74) Traitement par anti-TNF-alpha (1,5-17) Corticostéroïdes >10 mg d’équivalent prednisone/jour pendant > 2-4 semaines (4-9)  Degré d’immunodépression des sujets contacts PEC adaptée (élargissement du périmètre de l’enquête aux sujets immunodéprimés en contact occasionnel, prophylaxie même en absence de preuve immunologique d’une infection) 22

Facteurs de vulnérabilité à la TB (II)  Conditions augmentant le risque de TM (+ Odds Ratio / Risque Relatif) (2/2) Néoplasie (4-8) Hémopathie maligne (leucémie, lymphome) (16) Cancer de la tête, cou ou poumon (2,5-6,3) Autres situations Gastrectomie (2,5) Anastomose jéjuno-iléale (27 – 63) Silicose (30) Insuffisance rénale chronique / hémodialyse (10-25) Diabète sucré (2-3,6) Consommation de tabac (2-3) Consommation excessive d’alcool (3) Déficit pondéral (2,0-2,6) Age < 5 ans (2-5) 23

ENFANTS < 5 ANS Risque majoré de TM initiation rapide du dépistage (idéalement 2 semaines post diagnostic du CI).  Bilan nécessaire = examen clinique + RP de face, complétée au moindre doute d’une radiographie de thorax de profil + IDR (Tuber test).  RP anormale évoquer le diagnostic de TM + contact immédiat avec le service de pédiatrie de référence.  si ITL traitement par isoniazide et rifampicine pour trois mois. suivi pédiatrique recommandé pour ces enfants infectés.  En l’absence d’arguments initiaux pour une ITL: une deuxième évaluation doit être programmée, à trois mois après le dernier contact. Durant cet intervalle, une prophylaxie par isoniazide et rifampicine doit être commencée chez les enfants âgés de moins de 2 ans vaccinés ou non par le BCG.

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Association isoniazide-rifampicine, recommandée pour une durée de 3 mois: ENFANTS isoniazide 10 mg/kg/j avant 2 ans et 5 mg/kg/j après 2 ans rifampicine 10 mg/kg/j ADULTES isoniazide 5 mg/kg/j Ou INH, 4 à 5 mg/kg pendant 9 mois (12 mois chez les immunodéprimés): 80% d’efficacité… RIMIFON 150 mg +RIFADINE 2 % Suspension buvable RIFINAH 2 à 3 cp/j

SURVEILLANCE THERAPEUTIQUE ENFANTS surveillance clinique mensuelle information soigneuse aux parents sur les signes de toxicité du traitement (douleurs abdominales, vomissements, ictère) dosage systématique des transaminases recommandé si pathologie hépatique / mauvaise compréhension de la famille/ en cas de signes cliniques d’hépatotoxicité. ADULTES - surveillance clinique et biologique du traitement pendant toute sa durée. bilan biologique pré-thérapeutique recommandé : hémogramme, transaminases, phosphatases alcalines, créatininémie +/- sérologies des hépatites virales B et C peuvent être proposées pour les personnes originaires de pays de forte endémie. - surveiller hémogramme, transaminases, phosphatases alcalines à J10 après le début du traitement puis une fois par mois.

OBJECTIFS

TM et ITL: MALADIES PROFESSIONNELLES Epidémio BCG et PS Surveillance des PS

Tuberculoses et primo-infections reconnues comme maladies professionnelles entre 2002 et 2007 (CNAMTS) 236 000 personnels de santé : 2002-2007 : 36 cas / an  15/105 29

Professions les plus exposés 2 méta analyses Menzies et al. (2007) Seidler et al. (2005) Un risque de morbidité tuberculeuse 2 à 3 fois plus importante pour les personnels de santé. Sur-risque notamment chez Les professionnels travaillant dans les services prenant en charge des patients tuberculeux Les infirmières Les kinésithérapeutes respiratoires 30

Recommandations HCSP du 5 mars 2010  Recommander le BCG uniquement pour les PS très exposés Personnels de soins avec contact répétés avec le BK et personnels de labo manipulant des cultures Pour un bénéfice individuel Au cas par cas après évaluation du risque La personne garde le choix  Renforcement de la surveillance médicale avec maintien d’un test tuberculinique de référence à l’embauche 31 31

Le BCG reste obligatoire Une primo-vaccination par le BCG reste obligatoire pour les professions de santé et assimilés (art. R. 3112-1 et 2 du Code de la Santé Publique) Suppression de l’obligation de revaccination par le BCG Décret n° 2004-635 du 30 juin 2004 et Arrêté du 13 juillet 2004 Circulaire n°DGS/SD5C/2004/373 du 11 octobre 2004 Preuve = écrit ou cicatrice (si pas de vaccination anti-variolique) 32

Surveillance médicale des personnels Tout salarié doit bénéficié d’une visite d’embauche Fonction publique hospitalière : obligatoire AVANT l’embauche avec test tuberculinique et radiographie pulmonaire datant de moins de 3 mois (décret n° 85-947 du 16 août 1985) Privé : uniquement recommandations du CSHPF  Radiographie à l’embauche pour les professionnels exposés Rien pour les libéraux!!! 33

SUPPORTS: Plaquette SDSP71 Plaquette BCG Plaquette promotion BCG INPES Plaquette ETP Plaquette Régionale des CLAT…en cours!

SUPPORTS

SUPPORTS PLAQUETTE BCG – CLAT 71: Diffusion SF Mat+lib + MG+P

SUPPORTS POINT SUR LE BCG – INPES: Diffusion SF, IDE, MG, P

SUPPORTS Plaquette ETP: Diffusion patients: ITL, TM.

MERCI!