Pneumopathies acquises sous ventilation Ph Montravers Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Bichat Claude Bernard

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

Epidémiologie

Pneumopathies nosocomiales I. urinaires (18%) Pneumopathies (47%) 40% Réanimation Médecine 35% bactériémies (12%) Chirurgie 30% 25% 20% 15% 10% 5% autres (13%) 0% Infections Pneumopathies Site opératoire urinaires nosocomiales Enquête hôpital propre (n=18074) (J Hosp Infect 2001) Infections nosocomiales en réanimation (n=10518) (Vincent, JAMA 1995)

Epidémiologie Pneumonies nosocomiales (PN) 2ème cause d’infection nosocomiale en fréquence 1ére en terme de mortalité La majorité des PN survient en dehors de services de réanimation 4 à 7 cas pour 1000 hospitalisations 13 à 18 % des infections nosocomiales prolonge la durée d’hospitalisation de 7 à 10 jours

Epidémiologie PN en service de réanimation 20,6 % ont une infection nococomiale Pneumopathies = 45 % des infections nosocomiales Vincent. JAMA 1995; 27: 639-644 PN et Ventilation Artificielle concerne 10 à 25 % des patients ventilés incidence entre 5 et 35/1000 jours de VA la VA multiplie le risque de PN par 6 à 21 Incidence VA- 4,6 % VA 12,6 % VA > 48h 21,6 % Chevret . Int Care Med 1993; 19: 256-264

Epidémiologie: facteurs de risque Age > 70 ans Pathologie respiratoire chronique Altération de la conscience Inhalation Réintubation Chirurgie thoracique Changement de circuits fréquents Sonde gastrique Antiacides ou anti-H2 Transport des patients de réa vers d’autres unités Utilisation préalable d’AB Ventilation artificielle prolongée

Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Homme 64% Leal Noval Crit Care Med 2000 46,7 % Delgado-Rodriquez J Hosp Infect 1997 Age 40 Richardson Ann Surg 1982 53±17 Delgado-Rodriquez 63 Ephgrave Surgery 1993 BPCO 26 % Delgado-Rodriquez Maladie de fond Delgado-Rodriquez non fatale 47% ultérieurement fatale 37 % rapidement fatale 16 %

Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Classification ASA Garibaldi RA et al Am J Med 1981 Incidence des pneumopathies (%) n=28 30 n=164 20 n=179 10 n=136 1 2 3 4 Classe ASA Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997 Classe ASA = 3 = risque X 4,4

Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Antibioprophylaxie 99 % des patients pour Leal-Noval Crit Care Med 2000 >97% pour Kollef Chest 1997

Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Chirurgie prolongée Incidence des pneumopathies (%) 50 n=115 40 30 20 n=199 n=203 10 Garibaldi RA et al. Am J Med 1981 < 2 H 2-4 H > 4 H Durée chirurgie Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-Rodriguez J et al. Hosp Infect 1997

Classification de Polk Classe ASA = Index NNIS Durée de l'intervention Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Classification de Polk Classe ASA = Index NNIS Durée de l'intervention Index NNIS Risque de pneumopathie RR 0 0,3 % 1 1 3,2 % 11,4 2 3,6 % 12,7 3 22,2 % 77,9 Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997

Incidence des infections pulmonaires Chirurgie générale Delgado-Rodriguez M . J Hosp Infect 1997 n = 19 / 1483 1,3 % Chirurgie cardiaque Leal-Noval SR. Crit Care Med 2000 n = 45 / 685 6,5 % Kollef MH. Chest 1997 n = 59 / 605 9,7 % Chirurgie thoracique Duque JL. Ann Thorac Surg 1997 n = 32 / 605 5,3 % Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 41 / 102 40 % Chirurgie digestive Hall JC. Chest 1991 n = 28 / 1000 0,28 % Ejlertsen J. Acta Chir Scand 1989 n = 5 / 130 3,8 % Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 11 / 208 5 % (sous méso) Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 35 / 201 17 % (sus méso) Richardson JD. Ann Surg 1982 n = 41 / 143 28,7 %

Délai de survenue des infections pulmonaires Chirurgie cardiaque Kollef MH. Chest 1997 6,5 ± 4,3 jours (médiane 5 jours) Leal-Noval SR. Crit Care Med 2000 8 ± 9 jours Chirurgie générale Ephgrave KS. Surgery 1993 5,4 ± 2,8 jours Chirurgie digestive Hall JC. Chest. 1991 83 % dans les 48 premières heures

Physiopathologie

Physiopathologie Pneumonie Colonisation bronchique Transmission croisée Matériel endotrachéal Matériel d’anesthésie Antibiotiques BPCO Chirurgie Sédation Toux Aérosols contaminés Pneumonie Colonisation bronchique Colonisation oropharyngée Colonisation gastrique Bactériémie

Colonisation oro-pharyngée Flore normale Cocci gram + et anaérobies (107 à 1010 /ml) Colonisation oro-pharyngée 1 à 6 % des sujets sains 60 % des patients en réanimation (72h) Modification de l’adhésion bactérienne Altération de la flore commensale facteurs favorisants Dénutrition, alcoolisme, tabagisme diabète coma intubation antibiothérapie

Micro-inhalations La sonde d’intubation n’a pas de rôle protecteur, au contraire réservoir 1010 bactéries/ml Mahul, Intensive Care Med , 1992

Part de l'inhalation dans l'étiologie de la pneumopathie Prouvée chez 34 % des patients 9 % des cas survenue avant le réveil 9 % en postopératoire malgré une sonde gastrique en aspiration 13 % à l'occasion du clampage de la sonde gastrique 6 % le jour de la reprise des apports oraux 30 % Troubles de déglutition ou de la vidange gastrique Martin LF. Arch Surg 1984

Critères diagnostiques

Critères cliniques classiques Fièvre >38°C Hyper leucocytose >12.000 Aspirations trachéales purulentes Infiltrat nouveau ou rapidement évolutif En l’absence d’autres causes (OAP, atélectasies, EP…)

Pneumopathie ou Pas ?

Confirmation microbiologique de suspicions cliniques Auteurs No. / No. % Fagon (1993) 27/84 32 Croce (1994) 46/136 34 Rodriguez de Castro (1996) 45/110 41 Luna (1997) 65/132 49 Bonten (1997) 72/138 52 Kollef (1998) 60/130 46 Sanchez-Nieto (1998) 36/51 71 351/781 45

Diagnostic microbiologique et examens complémentaires Examen direct Cultures qualitatives, quantitatives IF, agglutinines froides, antigènurie, … Sérologies (séroconversion) Techniques de diagnostic moléculaire : PCR, champ pulsé, ...

Diagnostic microbiologique Techniques directes Seuil de positivité Aspirations trachéales ≥105-106 ufc/ml Prélèvement distal protégé ≥104-106 ufc/ml Combicath ≥104-106 ufc/ml Techniques fibroscopiques Aspiration bronchique ≥105-106 ufc/ml Brosse télescopique protégée ≥103 ufc/ml Lavage broncho-alvéolaire ≥5 % cellules infect ≥103-105 ufc/ml

Microbiologie

Aspects microbiologiques (%) (USA) Microorganismes Type de réanimation Médicale Chirurgicale Neurochir. Polytrauma. S. aureus 21 17 22 18 H. influenzae 2 4 7 7 E. coli 4 5 5 4 K. pneumoniae 8 7 8 7 Enterobacter spp 9 13 11 13 P. aeruginosa 21 17 12 17 NNIS 1992-1999 (www.cdc.gov).

Epidémiologie: données bactériologiques Étiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition

Influence de la durée de séjour et des AB VM < 7j AB - Microorganismes n = 43 (%) Pseudo +Acineto spp 0 Enterobacteriaceae 18.5 Haemophilus sp 18,6 MR S. aureus 0 MS S. aureus 13,9 Streptococci 23,2 Divers 25,8 VM < 7j AB + n = 21 (%) 23,8 19 9,5 4,8 19,1 VM > 7j AB + n = 158 (%) 32,9 10,8 2,5 19,6 3,8 11,4 19,0 VM > 7j AB - n = 32 (%) 9,3 21,8 3,1 21,9 28,1 12,7 Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

Traitement

Décisions de traitement Basées sur une stratégie clinique Recommandations de l’ATS Durée d’exposition au risque Antibiothérapie préalable Circonstances favorisantes

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

Influence de la durée de séjour et des AB VM < 7j AB - Microorganismes n = 43 (%) Pseudo +Acineto spp 0 Enterobacteriaceae 18.5 Haemophilus sp 18,6 MR S. aureus 0 MS S. aureus 13,9 Streptococci 23,2 Divers 25,8 VM < 7j AB + n = 21 (%) 23,8 19 9,5 4,8 19,1 VM > 7j AB + n = 158 (%) 32,9 10,8 2,5 19,6 3,8 11,4 19,0 VM > 7j AB - n = 32 (%) 9,3 21,8 3,1 21,9 28,1 12,7 Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

Stratégie clinique : % de souches sensibles MV < 7d MV< 7d MV > 7d MV > 7d ABT = no ABT = yes ABT = no ABT = yes Amoxicilline 32 33 25 2 Pipera-tazo 100 75 88 35 Céfotaxime 100 50 71 15 Imipeneme 96 92 88 39 Ciprofloxacine 50 42 59 24 Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

Stratégie clinique Efficacité potentielle des traitements antibiotiques dans les PAV > 7 jours Imipeneme + amikacine + vancomycine Ceftazidime+amikacine + vancomycine Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine Aztreonam+amikacine + vancomycine 50% 60% 70% 80% 90% 100% Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

Choix initial de l’antibiothérapie des pneumopathies nosocomiales Auteurs N= AB thérapie initiale inadaptée No % Fagon et al. (1993) 131 88 67 Alvarez-Lerma et al. (1996) 490 133 27 Luna et al. (1997) pre-BAL 65 49 75 post-BAL 65 23 35 Rello et al. (1997) 113 36 32 Bonten et al. (1997) 72 53 74 Kollef et al. (1998) 60 44 73 Sanchez-Nieto (1998) 51 14 27 1047 440 42

Mortalité selon l’antibiothérapie initiale Traitement initial inadapté Traitement initial adapté Luna et al. 92 % (n=34) 37% (n=15) < 0.001 Alvarez-Lerma et al. 35% (n=146) 32% (n=284) 0.597 Rello et al. 63% (n=27) 42% (n=58) 0,06 Kollef et al. 61% (n=51) 29% (n=79) 0,001 Résultats Cumulés 50% (n=258) 33% (n=437) 0,001

Conséquence d’une antibiothérapie inadéquate Surmortalité Défaillances viscérales plus nombreuses 2.5±1.5 vs .9±1.4 (p<0.0001) Durée de séjour en réanimation accrue 10.2±10.2 vs 7.1±8.2 j (p<0.0001) Durée de ventilation accrue 11.1±10.6 vs 7.6±9.2 j (p<0.0001) Kollef, Chest 1999;115:462-74

Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al Durées de traitement Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al JAMA. 2003 ;290:2588-98

Mortalité observée à J28 selon la durée de traitement Difference, +1.6% [90% CI, -3.7 to +6.9%] 30 18.8% 17.2% 20 10 “8-J” (n=197) “15-J” (n=204)

% de récidive selon la durée de TTT Difference, 2.9% [90% CI, -3.2 to +9.1%] 28.9% 30 26% 25 20 15 10 5 “8-J” (n=197) “15-J” (n=204)

Nombre de jours sans AB difference, + 4.4 J (95% CI, 3.1 to 5.6 J) 25 P<0.0001 20 15 10 5 13.1±7.4 8.7±5.2 -5 8-J (n=197) 15-J (n=204)

Resultats: critères secondaires

Microbiologie % P=0.613 P=0.973 P=0.913 100 80 60 8-J 15-J 40 20 43,2 40,2 15-J 40 32,9 30,9 20 11,2 11,3 Polymicrobien SARM NF-BGN

Emergence de germes multi R 62.3% 80% P=0.038 42.1% 60 40 20 “8-J” (n=197) “15-J” (n=204)

Prévention

Mesures d'hygiène Standard Universelles

Position semi-assise DD strict 1/2 assis P (n=47) (n=39) PAV clinique 86 patients randomisés Drakulovic, Lancet 1999 DD strict 1/2 assis P (n=47) (n=39) PAV clinique 34% 8% 0,003 PAV microbiologique 23% 5% 0,01 Seul facteur indépendant de PAV= position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9]) Souvent sous-utilisé en pratique Cook, CCM 2002 Consensus Hubmayr, ICM 2002 DD strict doit être évitée

Ventilation non-invasive Girou, JAMA 2000

Décontamination Digestive Sélective D’Amico,BMJ 1998

Décontamination Digestive Sélective Diminution globale de la proportion de PAV Nathens, Arch Surg 1999

DDS mais… Toutes les études négatives ont été effectuées dans des centres à forte prévalence de BMR (Bonten, ICM 2003) Critère microbiologique de pneumopathie manquant dans la plupart des séries. Incidence des pneumopathies dans le groupe contrôle varie de 5% à 85% selon les études: différences de pratiques? Van Nieuwenhoven, JAMA 2001

Drainage sous-glottique Mahul, Intensive Care Med , 1992

Aspirations sous-glottiques PRC PRC PNR PRC PRC Pas d’hétérogéneité (p=0,77). z=4,31 p<0,0001 859 patients inclus: 20% PAV groupe contrôle vs 10% gpe aspiration sous glottique

Risque journalier de Pnpt Chlorhexidine : 65% vs Placebo Chlorhexidine+colimycine : 55% vs Placebo Koeman M. AJRCCM 2006;173:1348-1355

Segers P. JAMA 2006;296:2460-6

Filtres Pas d’hétérogéneité (p=0,61). z=2,51 p=0,01 1021 patients inclus: 9% PAV groupe filtre simple vs 15,4% gpe humidificateur chauffant

Pronostic

Facteurs associés au décès Mc Cabe Ult + Rapidement fatal OR 8,84 Aggravation état respiratoire OR 11,94 Etat de choc OR 2,83 AB inapproprié OR 5,81 Chirurgie non card/réanimation médicale OR 3,38 Torres ARRD 1990;142:523 Age >45 ans RR 3,6 Corticothérapie OR 3 Etat de choc OR 3,8 BPCO OR 3 AB antérieur OR 9,2 Pneumonie >9J après admission Rello Chest 1993;104:1230

Procalcitonine comme facteur pronostic Luyt CE. AJRCCM. 2005 ;171:48-53

Procalcitonine comme facteur prédictif Luyt CE. AJRCCM. 2005 ;171:48-53

Mortalité attribuable à la pneumopathie Fagon Am J med 1993;94:928 Mortalité avec Pneumopathie noso 54% (cas) vs 27% (témoins) Mortalité attribuable 27% (RR 2,0) Rello Chest 1991;100:439 Mortalité avec Pneumopathie noso 42% (cas) vs 37% (témoins) Augmente la durée de séjour 26 vs 16 J Baker AJRCCM 1996;153:343 polytraumatisés Mortalité avec Pneumopathie noso 24% (cas) vs 24% (témoins) Pas d’Augmentation de la durée de séjour

Mortalité des pneumopathies postopératoires • Chirurgie cardiaque Leal-Noval Crit Care Med. 2000 51 % Fagon JAMA. 1996 30 % Kollef Chest. 1997 24 % • Chirurgie générale Fujita Am J Surg. 1995 45 % Martin Arch Surg. 1984 46 % Singh Chest. 1998 28 % Ephgrave Surgery. 1993 19 % • Chirurgie abdominale septique Richardson Ann Surg. 1982 65 %

Arozullah AH. Ann Intern Med 2001;135:847