Epidémie de coups de chaleur Août 2003 P. Hausfater, B. Riou Service d’Accueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

COUP DE CHALEUR Exercice Classique Circonstances Effort Repos Température ambiante Modérée Augmentée Terrain Sujet jeune Vieillard Nourrisson Sujet sain Pathologies Médicaments Charge thermique Endogène Exogène

RAVE PARTY Coup de chaleur d’exercice Action des drogues, en particulier la cocaïne (perception de l’hyperthermie et vasodilatation)

PHYSIOPATHOLOGIE - Vasodilatation, choc, ischémie splanchnique - Déshydratation, hypovolémie - Insuffisance rénale Lésions du SNC Inflammation, SIRS, CIVD

Définition coup de chaleur (heat stroke) Hyperthermie > 40 °C Troubles neurologiques centraux (délire, convulsions, troubles de la conscience) Sécheresse + chaleur cutanée (perte du mécanisme de sudation)

PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE Afflux d’appel Identification précoce du problème Patients âgés et jeunes ! Refroidissement précoce Passage en mode de catastrophe (triage) Coordination avec la BSPP (premiers secours) Envoi d’équipes légères (SAMU 94) Conception du PACE (Pr. P. Carli, AP-HP)

Spécificités de la prise en charge Médecine de catastrophe: afflux massif mode d ’arrivée varié: SP, ambulances, SMUR MAIS: monotypie du mode de présentation spécificité de la population majoritairement âgée et dépendante avec troubles de conscience donc problème d ’identification ++ brassard d ’identification dès la prise en charge + inscription sur registre spécifique

Logistique liée à la prise en charge au SAU Stock de glace à disposition 1 tonne par jour sur le GHPS lors du pic d’activité… Brassards d’identification dès la prise en charge par l’IAO Stock de soluté (SSI) réfrigéré Certificats de décès. Tenues de rechange du personnel Eau fraîche à volonté Réquisition ventilateurs

Cohorte SAU Pitié-Salpêtrière 120 patients accueillis en 9 jours pour coup de chaleur 74 % femmes 26% hommes âge moyen: 82 ans (53 à 102) mortalité à court terme (chiffre provisoire) 20 % température corporelle moyenne 39 °C (38,5 à 42,1 °C)

Prise en charge initiale dans le SAU Mise en place d ’une VVP bilan biologique: NFS, ionogramme, urée, créatinine, CPK, troponine hémostase CRP, 1 hémoculture, BU perfusion de SSI réfrigéré initialisation ou poursuite de la réfrigération…dans des locaux à 38°C !

Techniques de réfrigération au SAU Glaçage par dessus draps humidifiés ventilateur vaporisateur eau tiède circuit « local » prise en charge initiale rapide au SAU réfrigération en salle de réveil (climatisée!) pendant 2-3 heures transfert au Porte ou service de médecine d ’aval

Rechercher les complications Infectieuses ++ > 50% des patients idem cohorte de Chicago 1995 (57 %) Dematte et col Ann Intern Med 1998 bactériémie>infections urinaires>pneumopathies PNP déglutition sur troubles de conscience infections urinaires CRP habituellement normale au cours du coup de chaleur non compliqué Procalcitonine ?

Rechercher les complications Thrombo-emboliques embolie pulmonaire syndromes coronariens aigus (troponine ++) autres: état de choc SDRA insuffisance rénale Coma MOF

Mesures thérapeutiques associées Réequilibration hydro-électrolytique hypo (110) ou hyper (165) natrémie Arrêt thérapeutiques aggravantes diurétiques ++ psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques, anti-cholinestérasiques) anticoagulation préventive type « risque fort » physiopathologie sepsis-like population à risque activation de la coagulation, CIVD

Mesures thérapeutiques associées Antibiothérapie si infection documentée Antipyrétiques inefficaces (paracétamol) acide acétylsalicylique: plus cohérent avec la physiopathologie Corticoïdes ?

Enseignements et perspectives Activation par les urgences d’un plan d ’action pré-établi moyens matériels (glace, ventilateurs) et humains (personnel soignant, encadrement) libération massive lits d ’aval, regroupements ? Critères d ’admission en réanimation ++ Identification et mise à disposition des structures d ’hospitalisation climatisées protocoles thérapeutiques « ambitieux » (mortalité élevée)

Ce qui aurait pu être amélioré Optimisation des techniques de refroidissement Bains glacés, lavage gastrique eau glacée « cooling unit » Respect de la « chaîne du froid » ! Éviter orientation du patient dans un secteur d’hospitalisation caniculaire Optimisation du tri en fonction de la gravité Critères d’admission en réanimation Réouverture de lits de réanimation

QUELS ENSEIGNEMENTS ? ALERTE METEOROLOGIQUE ALERTE DES URGENCES (Veille) PREVENTION extra-hospitaliere Organisation préhospitalière SAU: médecine de catastrophe PLAN BLANC : auto-saisissement ! Structures: CLIMATISATION