Dr Laurent MUSANGO: OMS/AFRO Dr Bruno Meessen: IMT/Anvers Vers une couverture maladie universelle au Rwanda : Dix bonnes pratiques identifiées Dr Laurent MUSANGO: OMS/AFRO Dr Bruno Meessen: IMT/Anvers

Introduction Le Rwanda a connu plusieurs réformes dans le domaine de la santé depuis les deux dernières décennies. L’une des réformes intéressante est celle de l’Assurance maladie que nous avons analysé pour en tirés les bonnes pratiques Cette réforme est passée par plusieurs phases pour arriver à une couverture d’assurance maladie élevée. Projet pilote dans trois districts du pays (1999-2001), Extension dans d’autres districts menées soit par les autorités politico-administratives, soit par les prestataires de soins, soit par les leaders d’opinions (2002-2005) Mise à échelle au niveau national depuis 2006.

Validation de ces bonnes pratiques selon les critères de Patton et de l’OMS. Critères de validation proposés par Patton Conclusions de l'évaluation découle des modèles issues des plusieurs expérimentations Tient compte des connaissances et l'expérience des praticiens Expériences signalés par les bénéficiaires du programme Avis des experts; Synergie avec les autres disciplines Evaluation de l'importance de la leçon apprises Impact de l’approche à la réalisation de résultats Critères de validation proposés par OMS Efficacité Efficience Pertinence Validité éthique Viabilité Possibilité d’être reproduite Participation des partenaires Participation communautaire Engagement politique

Bonne pratique 1: La sélection et la prise en charge des indigents Définir les pauvres et les moins pauvres reste un problème universel Au Rwanda l’expérience de catégoriser la population a été faite par la communauté Retour à une approche traditionnelle « ubudehe » ou travail collectif sous une nouvelle forme de solidarité

Critères de catégorisation des ménages Peu de nourriture Efts non scolarisés Pas suffisamment de terre Soins médicaux difficile Logement en paille Mendier Efts non scolarisés Pas de terre Pas de soins Indigent (Umutindi nyakujya) Pauvre (Umukene) Moins pauvre (Umukene wifashije) Riche (Umukire) Récolte en surplus École secondaire Soins médicaux Maison en dur Bétails École primaire Récolte minimale Soins médicaux à peine Logement en tuile Bétails Thèse Laurent Musango

Bonne pratique 2: Les mécanismes de mobilisation des ressources La mobilisation des fonds de cotisation en une seule fois constituait un obstacle majeur pour la population Aider la population en négociant un crédit bancaire qui lui permettra d’adhérer massivement aux mutuelles de santé Les microcrédits ont été obtenus sans aucune obligation de garantie des bénéficiaires ; La caution morale de l’autorité administrative a été prise en compte pour obtenir les microcrédits auprès de la banque populaire Il est remboursable sur une période de 12 mois moyennant un intérêt de 4 %

Bonne pratique 3: Cadre légal En avril 2008, la loi n° 62/2007 du 30/12/2007 portant création d’une assurance maladie obligatoire au Rwanda a été promulguée et publiée au journal officiel Article 33 stipule: « Toute personne résidant au Rwanda doit avoir une assurance maladie. Tout étranger entrant sur le sol du territoire de la République du Rwanda doit également avoir une assurance maladie dans un délai ne dépassant pas quinze (15) jours ».

Bonne pratique 4: La décentralisation et la séparation des fonctions La dernière décentralisation qui a eu lieu au Rwanda a abouti à un découpage du pays en 30 districts Les mutuelles de santé communautaire ont été basées sur les districts, il y a donc 30 mutuelles de santé au Rwanda Les sections des mutuelles correspondants au nombre des centres de santé Dans le cadre de la décentralisation, les maires des districts ont signé des contrats de performance avec la Présidence de la république

Bonne pratique 5: Le renforcement des ressources humaines et la mise en place des organes de gestion

Bonne pratique 6: Le renforcement de l’ensemble de prestations offertes aux membres Dans la phase pilote, les prestations étaient limité à celle du centre de santé Dans la deuxième phase: le système était similaire avec une légère différence au niveau des prestations complémentaires qui variaient selon les mutuelles dans la mesure où les montants des cotisations n’étaient pas non plus les mêmes. Dans la troisième phase, les membres des mutuelles communautaires ou des mutuelles de district peuvent accéder aux soins des hôpitaux de district et des hôpitaux de référence.

Bonne pratique 7: La mobilisation des ressources financières additionnelles Les mutualistes cotisent à hauteur de 1,9 $ US par individu et par an. Le gouvernement Rwandais octroie un budget de renforcement des mutuelles de santé qui est utilisé pour le fonctionnement et le regroupement des risques  Le gouvernement a négocié également avec les partenaires pour qu’ils contribuent aussi à l’appui financier aux mutuelles de santé. Le Fonds mondial, dans le cadre de la série 5 en 2005, a octroyé un financement de 33 945 080 $ US au gouvernement rwandais sur une période de 5 ans l’USAID, la GTZ, la CTB, le BIT/STEP, la coopération des Pays Bas, la Coopération Suisse, l’Union Européenne, la Banque mondiale, l’OMS et l’UNICEF.

Sources de financement des mutuelles de santé communautaires en 2006 (Comptes nationaux de la santé, 2007)

Bonne pratique 8: La sensibilisation de la communauté à l’adhésion aux mutuelles de santé

Bonne pratique 9: La synérgie entre les mutuelles de santé et les autres approches de financement de la santé

Bonne pratique 10: Le leadership politique et l’implication des autorités politico-administratives de base Le Gouvernement Rwandais, à plus haut niveau est impliqué à la promotion de la couverture maladie universelle Contrats présidence et maires des districts « Les préfets des provinces, les maires des villes et des districts administratifs ont reçu des directives de leur ministère de procéder à la mise en place des mutuelles de santé dans leurs zones respectives dans des délais aussi courts que possible ». « La création des mutuelles de santé sera un des points de leur évaluation future ».

Taux de couverture de l’assurance maladie

Conclusion Une attention particulière doit être portée au soutien que le pouvoir public apporte aux mutuelles de santé Le niveau élevé de gouvernance qui a été utilisé dans la mise en place des mutuelles a mené la population à apprécier l’intérêt de la mise en commun des risques Renforcer l’appropriation des mutuelles de santé par la population comme voie de pérennisation Explorer la voie de réforme basée sur la capacité et la volonté des ménages à payer par la mise en place du système de stratification.