La radioprotection des patients au TDM IFMEM AP-HP Pitié Salpetrière - Promotion 2004/2007 - 3ème année Initiation à la recherche La radioprotection des patients au TDM  André Thibault , Benbelkacem Farhat , Bonin Florian, Debuyser Loïc

Plan Introduction Législation Optimisation de la dose en TDM Problématique Enquête et commentaires Conclusion

Introduction Le scanner a bénéficié d’évolutions majeures : l’acquisition hélicoïdale puis l’acquisition multicoupes en 1998. Il est devenu un moyen de diagnostic performant, rapide et non invasif. La part du scanner dans l’irradiation médicale est de 40 à 67 % Les nouvelles modalités d’exploration entraînent une irradiation + importante.

Comparaison des expositions en radiodiagnostic et Médecine nucléaire

Avec la transposition de la directive 97/43 EURATOM dans le droit français, la radioprotection du patient au scanner est devenue une obligation légale. Il est essentiel de disposer des outils de calcul de l’irradiation et de connaître les moyens de la réduire => compromis optimal entre dose délivrée et bénéfice attendu de l’examen.

Législation Législation européenne Directive 84/466 Euratom

Législation française Elle découle directement de la législation européenne Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 Arrêté du 18 mai 2004

Toute la législation est basée sur trois principes fondamentaux : La justification des actes radiologiques  L’optimisation de la radioprotection  La limitation des expositions 

La justification des actes radiologiques « Les expositions à des fins médicales, (…) doivent présenter un avantage net suffisant par rapport au préjudice individuel qu'une exposition pourrait provoquer, en tenant compte (…) des autres techniques disponibles ayant le même objectif mais n'impliquant aucune exposition ou une exposition moindre à des rayonnements ionisants. » (art. 3 97/43 Euratom du 30 juin 1997 )

L’optimisation de la radioprotection « Toute dose consécutive à des expositions médicales à des fins radiologiques (…) est maintenue au niveau le plus faible raisonnablement possible pour permettre d'obtenir l'information diagnostique requise.» Plus connu sous le nom du principe « ALARA » (as low as reasonable available ) (art. 4 97/43 Euratom du 30 juin 1997 )

Limitation des expositions Les directives Euratom ont défini des indices d’exposition du patient au scanner: Les niveaux de référence diagnostique (NRD) Véritable guide de bonnes pratiques au TDM elles définissent la dose moyenne reçue lors d’un examen standard.

Les niveaux de référence diagnostique (NRD) Leur principal but est de décrire l’exposition résultant d’une exploration radiologique et de permettre une évaluation des pratiques Les NRD ne sont pas des limites, ce sont des repères dosimétriques permettant au radiologue/manipulateur de situer sa pratique par rapport à l’ensemble de la profession Actuellement l’utilisation des NRD est obligatoire lors des pratiques particulièrement irradiantes, comme le scanner.

Les niveaux de référence diagnostique Région explorée IDSP (mGy) PDL (mGy.cm) Tête 60 1050 Thorax 30 650 Foie et abdomen 35 780 Pelvis 570 Bassin 25 520

Optimisation en pratique scanographique Il existe de nombreux paramètres permettant de réduire la dose au patient pour une qualité image acceptable, tout en restant proche des NRD définis par la loi. Ces paramètres sont soit directement accessibles à l’utilisateur, soit gérés directement par la machine.

Les paramètres accessibles à l’utilisateur kV (tension) mA (charge du tube) Pitch FOV Épaisseur de coupe Nombre de coupes

Les paramètres machine Fonction de gestion de la dose Optimisation en fonction du type d’examen 

Fonction de gestion de la dose Il existe de nombreuses fonctions d’appellations différentes selon les constructeurs, celles ci se basent sur différentes techniques pour limiter la dose au patient :

La modulation en fonction de l'incidence : la dose est moins importante à la verticale qu'à l'horizontale, puisque le corps est moins épais dans le plan frontal , l’acquisition délivrera donc plus de dose à 90° et 270° qu’à 0° et 180°. (option SmartScan® de GE) La modulation en fonction de la position en z : la dose est adaptée à des mesures d'absorption préalablement effectuées sur les mode radio de face et de profil (option AutomA® de GE) La modulation en fonction de l'absorption mesurée en cours de rotation : module la charge de façon continue, en fonction de l’angle de rotation et de la position en z, en tenant compte de l’atténuation mesurée lors du tour précédent pour le même angle de rotation (option CareDose® de Siemens)

Optimisation en fonction du type d’examen Dans certains types d’examens, les machines actuelles sont capables de réduire de façon dynamique la charge du tube sur le segment étudié. Le rapport signal sur bruit diminue avec l’irradiation du patient mais les images reconstruites sont , finalement, suffisamment interprétables. C’est le cas lors d’examens en résolution spatiale, donc de structures à fort contraste spontané (os, poumon, sinus, pelvimétrie…) car les algorithmes de reconstruction s’accommodent d’un rapport signal sur bruit moyen.

Problématique Lors d’un examen TDM, le manipulateur met-il en place tous les moyens à sa disposition pour optimiser la dose au patient ?  Pour nous aider à répondre à cette question, nous avons réaliser une enquête axée sur cette problématique.

Présentation de l’enquête Le questionnaire fut distribué dans 5 services de radiologie de l’AP-HP. Nous avons reçus 20 questionnaires exploitables. Parmi ces 5 services tous ont un manipulateur référent au scanner et tous ont un système de roulement des manipulateurs sur les postes du service. Enfin, aucun des manipulateurs qui a répondu à notre enquête n’est un manipulateur référent.

Présentation de l’enquête Notre questionnaire est basé sur 3 grands axes : Formation du manipulateur, Connaissance des doses délivrées (NRD) Maîtrise des paramètres permettant d’optimiser la dose du patient

La formation des manipulateurs

Connaissance des doses délivrées aux patients et des NRD La très grande majorité (80%) des manipulateurs ont accès à l’information quant à la dose reçue par le patient, et la notent (images,CR, PACS..)

70% des manipulateurs qui ont des protocoles optimisés les utilisent lors des examens courants

La connaissance des paramètres techniques

Conclusion de l’enquête Archivage et accès à la dose délivrée au patient durant l’examen quasi systématique. Formation globalement satisfaisante selon les M.E.R. Utilisation des protocoles optimisés Mais….

Conclusion de l’enquête Paradoxe entre ressenti des MER face à leur formation et la non utilisation des outils mis à leur disposition par la « directive EURATOM. » Peu ou pas de connaissances des NRD et des décrets récents. Utilisation non systématique des systèmes de gestion de la dose, des paramètres machine pas toujours pertinents.

Conclusion Générale Propositions: Par rapport à notre hypothèse, il semblerait que les manipulateurs connaissent les principes théoriques de radioprotection. Pourtant leurs mises en pratique ne se font pas systématiquement ,du fait probablement d’un manque de connaissances des fonctionnalités des nouvelles machines. Propositions: Affichage des NRD dans le poste de scanner Formation en radioprotection plus fréquente et plus réactive sur les nouvelles technologies du scanner

Bibliographie Sites web : http://www.imagemed.org/cerf: Collège des Enseignants en Radiologie de France http://www.sfip-radiopediatrie.org/EPUBRU02/BRIBRU02.HTM: Optimisation de la dose au CT-scanner pédiatrique Par Hervé Brisse (2002) http://www.sfrp.asso.fr: Société française de radioprotection http://www.sfpm.asso.fr: Sociéte française de physique médicale http://www.legifrance.gouv.fr: droit français Livres : Radioprotection en milieu médical, YS Cordoliani, Ed. Masson 2005 La radioprotection des patients : la réalité sur le terrain,J. Khairallah, mémoire cadre de santé

Remerciements Annick Delaunay et Gilles Boirie pour leur aide , conseils et soutiens durant notre travail. Les services ayant bien voulu répondre à notre enquête.

Merci pour votre attention !