Le trauma: faut-il en parler? Stéphane Guay, Ph.D., psychologue Directeur du Centre d’étude sur le trauma CASA 20 septembre 2012

Plan de l’atelier Comment devient-on “trop”-matisé? Facteurs de risque et de protection Lignes directrices en matière de prévention et de traitement des réactions post-traumatiques

Stress ou événement traumatique ? Le trauma est précipité par un événement subit, catapulté, arbitraire et violent et d’une sévérité sans précédent La menace et la réaction de peur à l’événement traumatique y sont déterminantes. Le trauma suscite une « situation de crise » qui se classe à part, car elle diffère des autres stress sur le plan de des causes, des réactions et de la trajectoire de l’individu qui en est victime

Événement traumatique Menace à l’intégrité physique ou confrontation soudaine et inattendue avec la mort Réaction intense de peur, d’impuissance ou d’horreur + = Événement traumatique

L’Allostasie Allostasie Trauma Adaptation Equilibre « Sain » Equilibre « Pathologique »

Lazarus (1985) Stratégies d’adaptation Comportementales Affectives Exemples: -Faire du sport -Boire de l’alcool -Aller au cinéma -Etc. Affectives Exemples: -Exprimer ce qui ne va pas -Inhiber ses émotions -Etc. Cognitives Exemples: -Faire un plan d’action -Minimiser la situation -Trouver un sens à l’événement -Etc.

Weiss (1976) Recherche de soutien social 1-Crise 2-Transition Réactions émotives intenses 2-Transition Questionnements personnels et relationnels 3-Manque de ressources Besoins de soutien vs disponibilité

L’état de stress post-traumatique 1980: Apparition du diagnostic dans le DSM-III 1985: Naissance de l’International Society for Traumatic Stress Studies 1988: Journal of Traumatic Stress 1994: Modifications des critères DSM-IV: être témoin d’un événement peut être considéré comme un trauma l’événement doit être accompagné d’un sentiment de peur, d’horreur ou d’impuissance 2013: DSM-V ?

DSM-IV + changements à venir dans le DSM-V

DSM-IV: A. (1) Avoir été témoin ou victime d’un événement traumatique qui aurait mis en danger notre vie ou celle de quelqu’un d’autre ou encore l’intégrité physique. (2) La réaction s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. DSM-V: A. La personne a été exposée à un ou plusieurs des événements suivants: mort ou menace de mort; blessure grave ou menace de blessure grave; délit sexuel ou menace de délit sexuel. De l’une ou plusieurs des façons suivantes: Vivre l'événement (s) soi-même Être témoin d’un tel événement Apprendre que l'événement s’est produit à un ami proche ou un parent

DSM-IV: DSM-V: Vivre une exposition répétée ou extrême aux détails aversifs de l'événement (par exemple, un ambulancier qui récupère les parties d’un corps; un policier exposé de façon répétée à des détails de la maltraitance des enfants) NOTE: Étre témoin ou exposé à des détails aversifs ne comprend pas les événements qui surviennent uniquement dans les médias électroniques, la télévision, des films ou des images, à moins que cela ne fasse partie du rôle de la profession de la personne. L'exposition à des détails aversifs de la mort ne s'applique qu'à la mort non-naturelle.

DSM-IV: DSM-V: Critère B. Réexpérience du traumatisme Au moins 1 manifestation (/5) Critère C. Évitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement des affects Au moins 3 manifestations (/7) DSM-V: Critère B. Réexpérience du traumatisme Au moins 1 manifestation (/5) Critère C. Évitement persistant des stimuli associés au traumatisme Au moins 1 manifestations (/3): 1. Pensées, sentiments ou sensations physiques qui éveillent des souvenirs de l'événement traumatique; 2. Activités, lieux, stimuli physiques, ou moments (par exemple, les dates d’anniversaires) qui éveillent des souvenirs de l'événement traumatique; 3. Personnes, conversations, ou situations interpersonnelles qui éveillent des souvenirs de l'événement traumatique.

DSM-IV: Critère D. Symptômes persistants d’activation neurovégétative Au moins 2 manifestations (/5) DSM-V: Critère D. Altérations cognitives et émotionnelles associées à l'événement traumatique (commencées ou aggravées après l'événement traumatique) Adultes: Au moins 3 manifestations (/7): Enfants: Au moins 2 manifestations (/7): 1. Incapacité à se rappeler d’un aspect important de l'événement traumatique (habituellement amnésie dissociative; non causée par des blessures à la tête ou à la consommation d'alcool/drogues); 2. Perceptions négatives, persistantes et exagérées au sujet de soi, des autres, ou du monde en général (par exemple, «je suis une mauvaise personne», «je ne peux faire confiance à personne», «mon système nerveux est ruiné pour toujours», « le monde est complètement dangereux »);

DSM-IV: Critère D. Symptômes persistants d’activation neurovégétative Au moins 2 manifestations (/5) DSM-V: 3. Blâme persistant et exagéré de soi ou des autres sur les causes ou les conséquences de l'événement traumatique; 4. État émotif négatif envahissant (par exemple: peur, horreur, colère, culpabilité ou honte); 5. Perte d'intérêt ou de participation marquée pour des activités importantes. 6. Sentiment de détachement émotionnel ou d'éloignement des autres. 7. Incapacité persistante à ressentir des émotions positives (par exemple, des sentiments tendres, d’amour).

DSM-IV: Critère D. Symptômes persistants d’activation neurovégétative Au moins 2 manifestations (/5) DSM-V: Critère E. Symptômes persistants d’activation neurovégétative Au moins 3 manifestations (/6) Nouveau: Comportement à risque ou auto-destructeur

Critères DSM-IV et V Critère E. Critère F. Spécifications: Durée des symptômes (B, C, D) > 1 mois depuis l’événement Critère F. Souffrance significative ou altération du fonctionnement Spécifications: Aigu: Durée des symptômes < 3 mois Chronique: Durée des symptômes > 3 mois Survenue différée: Début > 6 mois

Facteurs de risque et de protection

Facteurs prétraumatiques de risque Antécédents psychologiques et psychiatriques personnels et familiaux • Événements traumatiques antérieurs • Variables sociodémographiques (âge, sexe, ethnie, éducation) de protection • Stratégies comportementales ou cognitives de gestion du stress • Personnalité résistante au stress • Sentiment d’efficacité personnelle • Expérience antérieure ou formation adéquate.

Facteurs prétraumatiques (suite) ► Expérience clinique → d’autres facteurs ● Caractéristiques personnelles, vulnérabilité psychologique ● Agents stresseurs ● Problèmes reliés à l’enfance et au développement ● Autres difficultés psychologiques

Facteurs péritraumatiques de risque • Type d’événement vécu (événements de type II) • Sévérité de l’événement traumatique et caractéristiques associées • Réactions initiales de stress (émotionnelles et physiques) • Dissociation • Effroi de protection À découvrir

Facteurs post-traumatiques de risque • Situations de vie stressantes • Symptômes dépressifs • État de stress aigu • Soutien social absent, déficient ou négatif de protection • Soutien social adéquat ou positif

Facteurs pré, péri et post (suite) Ampleur de l’effet des facteurs prévisionnels: Quels sont les facteurs ayant le plus d’impact sur la symptomatologie post-traumatique?

Facteurs probants ► Méta-analyse de Brewin et al. (2000) Facteurs de risque péri (sévérité de l’événement traumatique) ; Facteurs de risque post (soutien social déficient et événements stressants ultérieurs). ► Méta-analyse de Ozer et al. (2003-08) Facteurs de risque péri (perception de menace à la vie, dissociation et réactions émotionnelles) ; Facteurs de risque post (soutien social perçu).

Efficacité des traitements psychologiques

NICE Guidelines National Institute for Clinical Practice (NICE), Royaume Uni (www.nice.org.uk) Recommandations pour la pratique clinique basées sur les données probantes Comité composé de 17 membres: chercheurs, cliniciens, patients, économistes, assistants de recherche

NICE Guidelines Niveaux de preuve: A = Recommandation établie d’après des études méta- analytiques et randomisées OU d’après au moins 1 étude contrôlée avec randomisation B = Recommandation établie d’après au moins 1 étude contrôlée sans randomisation OU d’après au moins un autre type d’études quasi-expérimentales C = Recommandation reposant sur l’opinions d’experts. Pas d’étude de qualité encore disponible PRC = Pratique recommandée par le comité NICE

Recommandations Interventions post-immédiates pour toutes les victimes: Offrir du soutien social, pratique et émotionnel aux personnes touchées par l’événement (PRC) Ne pas offrir un débriefing psychologique individuel d’une séance à toutes les victimes d’un événement traumatique (A)

Aide psychologique d'urgence Réconforter et soutenir le travailleur exposé et vivant des difficultés ; Protéger la personne des sources de menaces ou de détresse supplémentaires, y compris les médias, les témoins, les collègues insensibles ; Répondre aux besoins physiques immédiats et apporter une aide concrète ; Faciliter le soutien social (par ex. : accès la famille par téléphone) ; Écouter activement et encourager la personne si elle souhaite parler de son expérience. Respecter le souhait de la personne si elle ne souhaite pas en parler ;

Aide psychologique d'urgence suite à un AVG Offrir un accès à l'information y compris les informations sur l'événement (ce qui s'est passé, qui est touché, où ils se trouvent maintenant) ; Encourager la prise d’objectifs réalistes concernant la réinsertion au travail ; Faciliter la trajectoire de soin et l'accès aux ressources d'aide. Offrir un accès à des conseils professionnels et à des traitements spécifiques des traumatismes ; Fournir des informations sur des réactions courantes suite à un traumatisme, y compris des réactions d'adaptation et de récupération naturelles ; Exprimer de l’appréciation pour le travailleur exposé. Des petits signes de soutien peuvent faire toute la différence.

Recommandations 2. Interventions préventives : La thérapie cognitivo-comportementale axée sur le trauma (TCC-T) devrait être offerte aux individus des réactions sévères dans le mois suivant l’événement traumatique. (B) La durée de la TCC-T devrait être d’environ 5 séances, donnée sur une base régulière et par la même personne. (B) Des interventions non axées sur le trauma, comme la relaxation ou une thérapie non-directive, ne devraient pas être offertes aux individus avec un ÉSPT dans les 3 mois suivants l’événement. (B)

Recommandations 3. Interventions thérapeutique pour l’ÉSPT: Une psychothérapie axée sur le trauma (TCC-T) devrait être offerte aux individus avec un ÉSPT sur une base individuelle (A) peu importe l’intervalle de temps écoulé depuis le trauma. (B) La durée de la TCC-T devrait être minimalement de 8 à 12 séances quand l’individu n’a vécu qu’un seul trauma. (B) Prolonger au-delà de 12 séances si plusieurs problèmes doivent être abordés notamment en présence d’un cas de traumas multiples, d’un deuil complexe, d’incapacités découlant du trauma, de troubles comorbides ou encore de stresseurs psychosociaux importants. (C)

Recommandations - Adultes 3. Interventions thérapeutiques pour l’ÉSPT (suite): La psychothérapie devrait être donnée par un thérapeute formé adéquatement et compétent. Le thérapeute devrait pouvoir bénéficier d’une supervision appropriée. (C) Lorsqu’un individu avec un ÉSPT demande à recevoir d’autres formes d’interventions psychologiques (ex. thérapie non-directive, hypnothérapie, thérapie systémique ou psychodynamique), il devrait être informé que ces types d’interventions ne présentent pas encore de preuves d’efficacité importantes. (PRC)

Modèle de prise en charge globale

Conseils aux travailleurs en uniformes Ne pas minimiser l'ampleur de l'événement et de ses conséquences  Parler des actes de violence subis avec des collègues ou des proches En cas de « trop » - matisme, tenter d’obtenir une aide professionnelle appropriée Être patient: Les réactions post-traumatiques peuvent déranger les victimes pendant plusieurs années

Centre d’étude sur le trauma: http://www.plusqu1souvenir.ca Merci! Centre d’étude sur le trauma: http://www.plusqu1souvenir.ca