Dialogues autour des dysfonctions sexuelles masculines Pr. Thierry LEBRET Hôpital Foch Université Versailles St Quentin en Yvelines

Les dysfonctions sexuelles a - Homme Troubles de la libido Troubles de l ’éjaculation et de l ’orgasme Troubles de l ’érection b - Femme Troubles de la libido (frigidité) Dyspareunies Troubles de l ’orgasme

Plainte Comment aborder la sexualité ? Pas de norme = pas de dépistage Exprimée Refoulée Cachée

Conditions de Consultation ? Ambiance (téléphone, porte, entrée sortie… externes…) Temps (minimum 30 minutes) Écoute – Explications Empathie mais pas copinage Comparaison / propre sexualité, …a priori … Attention aux pervers logorrhéiques … celui qui intéresse Médicaliser

REPONSE +++ écoute + regard … 2 à 3 minutes minimum Adapter le dialogue des le début de l’entretien Homme 60 ans : Et sur le plan sexuel… ? Et avec les femmes… ? Et sur le plan du couple… ? Et avec votre femme… ? Avec un jeune Avez vous débuté une acticité sexuelle Avez vous eu des rapports ? as tu déjà eu des rapports ? Et par masturbation … quand vous vous masturbez … REPONSE +++ écoute + regard … 2 à 3 minutes minimum Justement… Pas de problème Refuse d’en parler : noter dans dossier … pour plus tard

! Justement… Surtout garder la porte ouverte +++ Écouter et relancer …à chaque étape Que connaît-il du sexe (anatomie, physio…) Quelle représentation de la femme Est il en couple ? Projet ? Que trouve-t-il anormal ? MEDECIN Identification – sémiologie Explications But de la prise en charge (PPS) A-t-il compris ? Reprendre le normal … et RV

Écouter et relancer …à chaque étape Rester médical Pénis, verge … zizi …!!! Pénétration Rapport Périnée… Écouter et relancer …à chaque étape Que connaît-il du sexe (anatomie, physio…) Quelle représentation de la femme Est il en couple ? Projet ? Que trouve-t-il anormal ? MEDECIN Identification – sémiologie Explications But de la prise en charge (PPS) A-t-il compris ? Reprendre le normal … et RV Exemples J’ai un sexe trop petit : Taille Je n’y suis pas arriver J’ai moins de sperme Je ne peux pas recommencer

La partenaire actuelle a 24 ans, il est « très amoureux »d’elle Partenaires nombreuses entre 18 et 21 ans : aucun problème, érection OK rapports fréquents. La partenaire actuelle a 24 ans, il est « très amoureux »d’elle 1 première panne lors du début de la relation puis maintenant gros trouble du maintien Examen clinique RAS A l’interrogatoire vous recherchez : Quels examens de 1ere intention Les traitements qu’il prend Erection nocturne ou non Interrogatoire sur le début de ses activités sexuelles Efficacité de la Masturbation Demander à voir sa partenaire Pharmaco doppler pénien Pléthismographie nocturne Cavernographie / metrie Dosage hormonaux Aucun examen : je traite !

Angoisse de performance…

Pourquoi rechercher une étiologie ? Culpabilité pourquoi moi ? est-ce réversible ? est-ce traitable Sevrage ? Répondre au patient 1 - pour expliquer 2 - pour rassurer 3 - pour éviter l ’aggravation 4 - pour adapter un traitement spécifique Angoisse de performance (catécholamine..) Tabac Equilibre Db… Tt hormonal Rarement DE révèle une pathologie

! Hormones Système nerveux central Moelle épinière Nerfs périphériques Anatomie 1 ! Système nerveux central Moelle épinière Nerfs périphériques Coeur Aorte Iliaque Art. caverneuses Drainage veineux 2 corps caverneux tissu caverneux albuginée 1 corps spongieux Hormones

relachement des fibres musculaires Anatomie 2 Eponge active Flacidité Erection NO GMPc relachement des fibres musculaires Contraction Relaxation

Etiologies des D. E. Psychogène Organique Multifactorielle Séparation artificielle Organique Multifactorielle

Organique prédominant Psychogène prédominant Début progressif Apparition brutale Disparition des érect. nocturnes Conservation des érect. noct. Conservation de la libido Diminution de la libido Ejaculation à verge molle Absence d'éjaculation Partenaire stable Conflits conjugaux Absence de facteur déclenchant Facteur déclenchant Etiologie organique évidente Dépression Examen clinique anormal Examen clinique normal Exploration complèmentaire Personn.stable à humeur normale Anxiété, trouble de l'humeur

LE DIABETE Neurogène Psychogène Vasculaire Tissulaire Endocrinopathie - Insuline LE DIABETE Neurogène Vasculaire Tissulaire Psychogène Neuropathie périphérique Artérite distale Frein à la libération de NO Anxiété Connaissance

Troubles de l ’érection Maintien Etiologies Quantité : Fréquence Qualité : Dureté /5 Initiation Troubles de l ’érection Maintien Acquise Constitutionnelle Pathologie Iatrogène Vasculaire Neurologique Hormonale Tissulaire Psychogène

Psychothérapie MG, URO, ANDROL… Expliquer Rassurer Comportementale Associer la femme Comprendre la plainte Expliquer Rassurer Comportementale Analyse Rééducation Psychologique Réorganisation de la sexualité Technique Temps SEXOLOGUE

Peu d'étude sur le comportement sexuel Epidémiologie Peu d'étude sur le comportement sexuel En France 10 % des hommes ---> D. E. 40 % des hommes de plus de 70 ans ---> D. E. 70 % des couples se plus de 70 ans ---> actifs Age Déclin progressif n rapports Comorbidité 15 30 60 75 ans 45

Interrogatoire Réel problème d'érection ? les problèmes d'érection 1 - Préciser les symptômes sexuels Réel problème d'érection ? les problèmes d'érection - primaires ou secondaires ? - début soudain ou progressif ? - intermittents ou constants ? - rigidité et durée maximales des érections Analyser l'intérêt sexuel - si franchement réduit -> dosage hormonaux les perturbations de l'éjaculation

Interrogatoire Tous atcd médicaux et chirurgicaux Alcool, tabac 2 - Etude des antécédents Tous atcd médicaux et chirurgicaux Alcool, tabac Autres facteurs de risques vasculaires Médicaments à impact sexuel potentiel

Interrogatoire 3 - Contexte psychologique et socio-conjugal Chronologie des évènements Personnalité Vécu sexuel (angoisse de performance) Couple et sa relation - difference d'âge - particularités sexuelles de la partenaire - communication - conflit

Faut-il demander à voir la partenaire ? Au moins une fois pour : Confirmer des dires de l'homme Rechercher des facteurs contributifs L'informer Si motivée : proposer de revenir

L'examen clinique Indispensable Testicules Verge Toucher Rectal Volume Consistance Sensibilité Elasticité Pouls Nodule Plaque Toucher Rectal Pilosité Car. Sex. II Pouls M. Inf. Hépatomégalie Reflexes M. inf.

? Quel bilan biologique ? ou Testostéronémie matinale totale Systématique Hypo-androgénie Libido émoussée Age > 50 ans Signes d'hypogonadisme Testostéronémie matinale totale PSA (patient > 50 ans) Prolactinémie et LH : si testost.

Homme Hyper-sexualisme : pb légaux Troubles de la libido Perte de la libido Psychogène DALA Conjugopathie Troubles de l ’éjaculation et de l ’orgasme Hemospermie Ejaculation rétrograde Ejaculation prématurée Ejaculation retardée

Conclusions … fin de CS Pourquoi moi ? Quelle en est la cause ? Est-ce réversible ? Devrai-je prendre un traitement à vie ?