MENINGITES BACTERIENNES

Exemple clinique:un cas dans le service Femme 79 ans Au S.A.U st Roch ATCD: TA:13/7 FC:105 HTA T°: 39 Obésité SATO2:98% à 6L Artériopathie carotide 4 verres alcool par jour ph: 8 po2:99.2 Motif d’hospitalisation: pco2:39 hco3:25.1 Méningite à pneumocoque GB:15000 CRP:116 Patiente amenée par le SMUR Antibes pour suspicion d’AVC. Ttt en cours : Captopril 50*3 -Scanner cérébral sans Alpress 5*2 produit de contraste:absence Kardégic 75 d’hémorragie méningée. -PL confirmant le diagnostique de méningite à pneumocoque -transfert en réa archet

Prise en charge dans le service(1): A l’examen clinique: Cardio-vasculaire: bdc assourdis, pouls périphs palpables sauf poplité et pédieux Pneumo:toux sèche Neuro: syndrome méningé,( céphalées+++, vomissements). Raideur de la nuque, DTS, troubles mnésiques, ROT présent au membre sup, non retrouvé au membre inf, RCP indifférents), myosis bilatéral, sujet malentendant, pas déficit moteur, examen sensitif difficile. Abdo:obésité, ASDI Dermato:pétéchies aux pieds.

Prise en charge dans le service(2) Bilan biologique: PL:résultats LCR, après centrifugation, liquide incolore et culot d’hématies: Hypercellularité:1400/mm3(92%PNN) Prots totales:6.51g/l Glucose:0.05mmol/l CRP:7

Prise en charge dans le service(3) Mesures de réanimation: Oxygénothérapie Sédation Intubation le 18/01/05 Monitorage hémodynamique ATBthérapie: Claforan:2g*6/j Autres: Azantac:1amp*2/j Solumedrol:40mg Lovenox 0.4

Evolution dans le service 21/01/05: pl de contrôle le 20/01 Hypercellularité:1660/mm3 Protéinorachie:2.6 Persistance de PN(70%neutrophiles) Arrêt de sédation pour évaluation neurophysio. 22/01/05:extubation 23/01/05: Pas de signes de localisation à l’examen neuro. Hémodynamique stable et hémato correcte Température à 39°:pas d’autres dignes d’appels 24/01/05:adressée en maladie infectieuse à PM roger.

PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES

Rappel sur les méningites La méningite:processus inflammatoire d’origine généralement infectieuse atteignant les méninges molles(espace sous arachnoïdien ou circule le LCR). 3 types: Virales(80%):évolution généralement favorable Bactérienne(20%):évolution spontanément mortelle 5% des cas bactéries non pyogènes, parasites, processus néoplasique .

A/Germes de la méningite bactérienne(1) 1/Neisseiria méningitidis: Diplocoque gram – Pas de terrain particulier tableau franc. Évolution possible en purpura fulminans(ainsi que pneumocoques haemophilus et tuberculose) 2/Streptococcus pneumoniae: Cocci gram+ Terrain:ID, ATCD méningite, infections ORL, sujet âgé. Tableau franc 3/BGN: Primitives: E.coli sujet âgé. H.influenzae:ID, enfant Secondaires:post-trauma et post-neurochir.

Germes de la méningite bactérienne(2) 4/Listeria monocytogenes: Bacille gram+. Terrain:sujet âgé, grossesse, éthylisme, ID. Tableau type:rhomboencéphalie avec syndrome méningé:atteinte du TC avec paralysies de nerfs crâniens. Risques de séquelle 5/Post-neurochir ou post chirORL: BGN et staphs 6/Méningites purulentes aseptiques: LCR:hypercellularité mais culture stérile. 7/Méningite tuberculeuse: BK, beaucoup plus rare depuis la vaccination par le BCG. Début plus progressif, signes méningés souvent derrière signes généraux. LCR lymphocytaire(10-500)éléments/mm3

B/Clinique: Syndrôme méningé: Raideur de la nuque+++ Fièvre élevée Céphalées violentes Vomissements Photophobie Raideur de la nuque+++ Fièvre élevée Signe de Kernig Signe de Brundzinski Chercher un purpura et des signes neuros associés.

C/Examen Paraclinique: 1/Ponction lombaire:clé du diagnostic, avant tout autre examen: Analyse du LCR: trouble hypercellularité(>10/mm3) avec prédominance de PNN Hypoglycorachie:0.35-0.52g/l Hyperprotéinorachie: 0.4-0.45g/l On effectue: Coloration gram: +=pneumocoque ou lysteria - =méningocoques, E.coli et H;influenzae Suivie d’examen direct, culture et ATBgramme Selon les circonstances:recherche antigènes solubles et PCR. 2/Scanner:si signes neuros focaux ou suspicion de complication intra-crânienne(HTIC)

D/PURPURA FULMINANS: Fulminans a méningocoque: BGN: Strepto: Début au membre inf, en purpura pétéchial ou directement en placards nécrotiques extensifs d’allures ecchymotiques, parsemés de pustules contenant le méningocoque. PL:LCR clair contenant le méningocoque. État de choc+coma+CIVD=mauvais pronostic BGN: Purpura thrombocytopénique Signes bio de CIVD possibles Strepto: Purpura vasculaire vésicopustuleux. Tuberculose: Purpura thrombocytopénique.

E/Diagnostique différentiel: 1.hémorragie méningée: Syndrôme méningé peu ou pas fébrile Type:Céphalées+++ avec vomissements immédiats Examen-clé:TDM cérébral 2.encéphalites aigues: Syndrôme méningé+infectieux+tdc ou signes de localisations: Diagnostique différentiel:PL avec pléiocytose et lypmphocytose(2000/mm3) 3.abcès cérébral: Tableau typique:Fièvre, céphalées, signes neuros en foyers et HTIC, le plus souvent incomplet. PL dangereuse, non indiquée. Examen clé:TDM et IRM avec produit de contraste:centre nécrotique, capsule et œdème périlésionnel.

F/Prise en charge thérapeutique: a)ATB thérapie: 1/Méningite à pneumocoque: C3G:céfotaxine 200 mg/kg/j pendant 10 jours Vancomycine:40-60 mg/kg /j pendant 10 jours Si évolution non satisfaisante, PL de contrôle et dosage de l’ATB dans le LCR. 2/Méningite à méningocoque: Amoxicilline ou céfotaxime pendant 7 jours. 3/Méningite à listeria: Amoxicilline + gentamycine ou Bactrim.

ATBthérapie(2) 4/BGN: 5/Méningites post-chirurgicales(BGN+staph) E.coli, H.influenzae: C3G(céfotaxine) 5/Méningites post-chirurgicales(BGN+staph) Selon ATB gramme 6/Méningites purulentes aseptiques: Méningite bactérienne décapitée par une ATB thérapie antérieure ou due à un germe fragile. Analyse du terrain du patient(ex:alcoolisme=listeria ou pneumocoque) IRM cérébrale dans tous les cas 7/Méningite tuberculeuse: Quadrithérapie pendant 2 mois(rifampycine-isoniazide-pyrazinamide-étambutol) Relai par la bithérapie(ryfampycine-isoniazide) pendant 10 mois.

b)prophylaxie: Neisseiria meningitidis: Prevenar: BK: MDO. Rifampicine(600mg*2pendant 2 jours), ou spiramicine si CI : au sujet avant sa sortie à l’entourage proche Vaccination pour certaines souches(A ou C sensible). Prevenar: vaccin anti pneumococcique(streptococcus pneumoniae), chez le nourrisson et l’enfant(pas formellement établie). BK: Vaccination par le BCG