- -On estime à 4.8 millions le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH en 2003 -le VIH a tué 2.9 millions personnes en 2003 -et plus de 20 millions depuis l’identification des premiers cas de SIDA en 1981

L’épidémie de SIDA continue a s’étendre L’Afrique subsaharienne reste la région la plus touchée. 25 millions personnes infectés par le VIH En Amérique latine et dans les Caraïbes,11 pays ont une prévalence nationale du VIH estimée à 1%

EUROPE:nouveaux cas (WHO) 71 755 dont 70ù en Europe de l’est, 28¨%en Ouest et 2% centrale

Mortalité

En France La prévalence de l’infection par le VIH fin 2003 est estimée à 97 000, avec un intervalle plausible de 61 000 à 176 000 le nombre de patients VIH+

STRUCTURE DU VIH core gp120 enveloppe P7 (nucléocapside) gp41 P24 intégrase P17 (matrice) RT ARN protéase 90 à 120 nm GC/VIH/99

LA MOLECULE CD4 : le récepteur principal CPA LT CD4 CD4 RCT Ligand naturel des molécules CMH cl II CD4 Récepteur de haute affinité de la gp120 VIH LT CD4 RCT Lymphocytes CD4 … mais aussi cellules de la famille monocytes/macrophages GC/VIH/99

LES CHIMIORECEPTEURS : les co-récepteurs Chimiorécepteurs = récepteurs des chimiokines CXC chimiokines (a) CXCR4 (fusine) SDF CC chimiokines (b) CCR5 RANTES MIP1a MIP1b … mais aussi = co-récepteurs du VIH GC/VIH/99

LES CHIMIORECEPTEURS : les co-récepteurs RCT CD4 CIBLE VIH RCT RCT CD4 CD4 CIBLE CIBLE CCR5 CXCR4 fusine VIH-1 à tropisme M VIH-1 à tropisme T VIH à double tropisme GC/VIH/99

LES PRINCIPAUX ETAPES DU CYCLE REPLICATIF DU VIH Adhésion Pénétration Transcription Intégration Synthèse de protéines virales Maturation bourgeonnement

Cycle de réplication du VIH Endonuclease Inhibiteurs Réductase Phosphorylation Attachement et Fusion HIV CXCR4 Transcription RNA Viral CD4 DNA Hôte Translation CCR5 Inhibiteurs de protease Integration Protéines virales T20 AntiCCR5 RNA viral Assemblage DNA Proviral Excrétion Reverse Transcription Virions matures Infectieux NRTIs NNRTIs Nucleotide RTI Inhibiteurs intégrase

La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA ARV Candida Zona Kaposi Lymphomes CD4 Pneumocyst. ARN VIH / ml Toxoplasm. 200 CMV MAC 2 4 8 10 ans BA/11.98

Modes de transmission Trois principaux modes de transmission ont été observés: La transmission par voie sexuelle (sécrétions sexuelles ,sang -muqueuse buccale,génitale, rectale) La transmission par voie sanguine (toxicomanie, hémophiles et transfusés, AES ) La transmission verticale.(transplacentaire, à l’accouchement et l’allaitement)

Méthodes du diagnostic virologiques Diagnostic indirect :la réponse immune (anticorps) ELISA et Western Blot Diagnostic direct: isolement ,antigènes, des acides nucléiques

Diagnostic de l’infection par le VIH Test de dépistage: ELISA détection des anti-corps anti-VIH 2) WESTERN BLOT : détermine un profil sérologique

EVOLUTION DES ANTICORPS SPECIFIQUES DU VIH AC -gp160 VIH AC -p24 p24 mois Années Primoinfection Maladie asymptomatique SIDA Séroconversion: 3-12 semaines toutes les spécificités anti virales, faiblement protecteur GC/VIH/99

LE DIAGNOSTIC SEROLOGIQUE : ELISA  contact avec le serum dilué  contact avec un chromogène AC anti-VIH AC non spécifique Modification de couleur Ag = protéines virales purifiées, recombinantes, synthétiques Lecture par spectrophotométrie  détection des complexes ag-AC par une anti-Ig couplée à la peroxydase Peroxydase Anti-Ig GC/VIH/99

INTERPRETATION DE CE TEST DE DEPISTAGE Double test ELISA 2 méthodes différentes dont un de spécificité mixte VIH-1/2 Dissociation ou positifs négatifs 2ème prélèvement rien ELISA si doute ++ contage WESTERN BLOT ag p24 refaire ELISA 3mois GC/VIH/99

AUTRES METHODES DIAGNOSTIQUES  Ag p24 - immunocapture AC - 5 à 10 premiers jours - recherche sérologique 6 semaines plus tard  isolement viral - culture - identification de la souche  PCR - lymphocytes ou plasma - charge virus, enfant né mère +, séro confuses GC/VIH/99

Évolution des paramètres biologiques Charge virale VIH taux de CD4

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE CD4 AC anti-VIH CD8 Virémie plasmatique Virémie cellulaire Années Primoinfection Maladie asymptomatique SIDA mois GC/VIH/99

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE CD4 AC anti-VIH CD8 Virémie plasmatique Virémie cellulaire Années Primoinfection Maladie asymptomatique SIDA mois GC/VIH/99

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE CD4 AC anti-VIH CD8 Virémie plasmatique Virémie cellulaire Années Primoinfection Maladie asymptomatique SIDA mois GC/VIH/99

LA LYMPHOPENIE CD4 Années mois CD4 1ère phase séroconversion 2ème phase asymptomatique virus 3ème phase progression 4ème phase SIDA GC/VIH/99

La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA ARV Candida Zona Kaposi Lymphomes CD4 Pneumocyst. ARN VIH / ml Toxoplasm. 200 CMV MAC 2 4 8 10 ans BA/11.98

Classification de l'infection par le VIH pour les adultes et les adolescents (CDC – 1993 ) Nombre de lymphocytes Stade A asymptomatique, Stade B symptomatique, CD4/mm³ Stade C (% : pourcentage primo-infection ou sans critères A ou C SIDA de CD4 par rapport polyadénopathie aux lymphocytes totaux) ³ 500 (29 %) A1 B1 C1 200 - 499 (14-28 %) A2 B2 C2 < 200 (< 14 %) A3 B3 C3 Définition du SIDA (OMS/CDC 1987 + 3 pathologies : tuberculose pulmonaire, pneumonie bactérienne récurrente, cancer invasif du col utérin). Utilisée en France Définition du SIDA (CDC 1993). Utilisée aux USA Révision 1993 du système de classification de l'infection VIH pour les adultes et les adolescents. MMWR 1992 ; 41 (N° RR-17) 1-20. BEH n° 11/1993, p. 36-7

Classification clinique de l'infection par le VIH pour les adultes et les adolescents (CDC – 1993 ) STADE A Infection par le VIH asymptomatique Primo-infection symptomatique Lymphadénopathie persistante généralisée STADE B Manifestations cliniques ne faisant pas partie de la catégorie C et : - liées au VIH ou indicatives d’un déficit immunitaire - ayant une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée STADE C SIDA de l’adulte : - infections opportunistes - syndrome cachectique - encéphalopathie / VIH - néoplasies : cancer du col invasif ; sarcome de Kaposi ; lymphomes Révision de la définition du SIDA en France. BEH n° 11/1993, p. 37

Infections opportunistes

SYNDROME DES LYMPHADENOPATHIES GENERALISEES PERSISTANTES Au moins 2 adénopathies extra inguinales 1-2 cm > 6mois sans cause évidente 50-70 % cas BIOPSIE GG: (dg différentiels : mycobactérie, Kaposi, lymphome)  Hyperplasie folliculaire / Lymphocytes B +/- T GC/VIH/99

 RP, scanner, fibroscopie, LBA, cultures ATTEINTES PULMONAIRES Toux, dyspnée, fièvre  RP, scanner, fibroscopie, LBA, cultures  Pneumonie à pneumocystis carinii <200 CD4/mm3  Tuberculose <400/mm3  Mycobactéries atypiques: M. Avium <50/mm3  Mycoses: cryptococcose, aspergillose  Virus: CMV GC/VIH/99

Infections opportunistes les plus fréquentes Parasites Pneumocystis------------->poumons Toxoplasme--------------->SNC,rétine,poumons,grl Cryptosporidie------------>T.D,voies biliaires Isosporose----------------->T.D. Microsporidies------------>T.D.,urines Champignons Candida--------------->bouche,œsophage Cryptococcoque----->SNC,poumons,ur,diss. Bactéries MycoB Tuberculosis----->poumons,ggl,diss. MycoB atypiques -------->sang,poumons,ggl,T.D. Virus CMV----------------------->rétine,SNC,T.D. Papovavirus (virusJC)--->LEMP Herpès--------------------->peau,muqueuses

PNEUMOCYSTOSE GENERALITES I.O. inaugurale la plus fréquente Toux ,dyspnée,perte de poids Syndrome alvéolo-interstitiel Dng par L.B.A LDH TRT DE REFERENCE BactrimF (TMP_SMX) 6 comp/jr ou 12 amp/jr /21 jours CORTICOTHERAPIE Pa02 50-75mHg P Prednisone 80mg/jr/5jrs-4Omg /jr/5jrs,20/mg/jr/5 jrs Methylprednisolone 240mg/jr/` 3jrs-120mg/jr/3jrs-60 mg/jr/3 jrs TRTS ALTERNATIFS Pentamidine IV 3-4mg/Kg (pancréatite,diabète,hypoT,I;rénale torsades) Pentamidine aérosol (300mg) Atovaquone 250mgX3/ttes les 8 heures Dapsone(100mg)-Triméthropine (20mg/kg)` Clindamycine (900mg/8h)-Primaquine 15-30mg/jr) Trimétrexate (Neutrexin) 30-45mg/m2/jr +Acide folinique

Signes cliniques Pneumonie interstitielle, en 3 à 5 jours (fièvre, toux sèche, dyspnée, asthénie) Radiologie: Syndrôme interstitiel (infiltrat focalisé rare) Pronostic fatal sans traitement

Pneumopathie à Pneumocystis carinii 6

Diagnostic biologique GB: normaux Fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire

PNEUMOCYSTOSE:PROPHYLAXIES INDICATIONS Prophylaxie1aire si CD4 inf à 200/mm3 ou 15% Prophyaxie 1aire si chimio Prophylaxie 2aire après toute PCP quelque soit taux de CD4 Interruption de la prohylaxie Sous trt ARV lorsque CD4 entre 200et 300/mm 3 depuis 3- 6mois TRTS PROPHYLACTIQUES 1ère intention BACTRIM F Efficacité(CD4<100/mm3,prophylaxie1aire toxo. Intolèrance cutanée Autres prophylaxies Aérosol de PENTAMIDINE Dapsone 100mg/jr ou 200mg/sem (deficit G6PG,anémie )

TOXOPLASMOSE Infection ubiquitaire 70% population séro toxo positive Réactivation endogène des kystes présents organisme Clinique signes focaux , fièvre dans 50% cas ,céphalées , epilepsie Dng par imagerie Dng differentiel lymphome Traitement (bloque synthèse des folates indispensable au dvt des trophozoites )Adiazine Malocide Alternatives thérapeutiques Dalacine +Malocide Atovaquone

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

TOXOPLASMOSE : PROPHYLAXIES PROPHYLAXIE PRIMAIRE Fonction de la sérologie toxo et du taux de CD4 Sérologie toxo négative :règles diététiques Efficacité du TMP-SMZ (Bactrim Forte) +++ Association dapsone (50-100mg/jr) +pyriméthamine (50mg/sem) Autres alternatives Pyriméthamine 50à 100mg/jr Macrolides (clarithromycine ou azithromycine) PROPHYLAXIES 2AIRES Réduction du traitement d ’attaque à demi- doses Suprématie de la prophylaxie 2aire par Adiazine -Malocide (risque de rechutes très négligeable- prophy laxie 1aire PCP) Peu d ’études pour interruption de la prophylaxie sous ARV

a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE. Plage hyper intense de la substance blanche frontale droite, suivant les circonvolutions , sans effet de masse (a). Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très rapide  des lésions qui progressent en tâche d'huile vers l'avant et l'arrière. c  LEMP atypique IRM encéphalique. Coupe Frontale  FLAIR. Lésions mal limitées en hyper signal de la substance blanche profonde et sous corticale. a b d c LEMP 26 F. Héran

Candidoses oro-pharyngées 16

Œsophagite à Candida 17

INFECTIONS A CMV Réactivation de l ’infection à CMV induite par immunodépression spécifique cellulaire (50% -80% adultes sains séro CMV+) Survenue infections à CMV CD4<50/mm3 :fond d ’œil/mois-ag viral intracellulaire (agnémie pp65)-(enquete Predivir) Manifestations cliniques Rétinite:fond d ’œil Atteintes digestives:(oesophagite,colite) anomalies endoscopiques inclusions intracytoplasmiques ou intranucléaires de CMV Atteintes neurologiques:encéphalite (tr cognitifs,tr de la cons- cience,fièvre)myèloradiculite (tr sensitifs ou moteurs MI,trou- bles sphinctériens ) Interet de la P.L. et PCR CMV Atteintes pulmonaires (rares)

TRAITEMENTS INFECTION CMV

Cryptococcus neoformans var. neoformans, Encre de Chine Fuchsine sérum Cryptococcus neoformans var. neoformans, à partir de colonies muqueuses, présence d’une capsule 23

MALADIE DE KAPOSI Tumeur vasculaire angiomateuse Décrit en 1872 par Moritz KAPOSI 4 formes cliniques europe ouest (cutanée MI), africaine (ganglionnaire ), immunodéprimé , VIH+ Agent viral HHV8 1994 Séroprévalence :Europe USA 2% ,Méditerranée 10 à20% Ouganda 51% Transmission sexuelle, salive mère à enfants Tumeur vasculaire angiomateuse Lésions cutanées et/ou viscérales Traitements HAART Local Chimiotherapie

 RP, scanner, fibroscopie, LBA, cultures ATTEINTES PULMONAIRES Toux, dyspnée, fièvre  RP, scanner, fibroscopie, LBA, cultures  Pneumonie à pneumocystis carinii <200 CD4/mm3  Tuberculose <400/mm3  Mycobactéries atypiques: M. Avium <50/mm3  Mycoses: cryptococcose, aspergillose  Virus: CMV GC/VIH/99

ATTEINTES NEUROLOGIQUES À tout moment de l ’évolution de l ’infection VIH+++ céphalées, troubles de conscience, atteinte motrice  scanner, IRM, PL, sérologie toxoplasmose, Biopsie 1) lésions focalisées manifestations localisées clin et scanner  Toxoplasmose +++, CD4<200/mm3 lésions cocardes, ttt présomptif  lymphome cérébral primitif CD4<100/mm3 lésions denses, EBV PCR LCR  Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) cellules ballonnisées/inclusions nucl, Papovavirus PCR LCR GC/VIH/99

2) lésions non focalisées altérations prog fonctions sup  encéphalite à CMV CD4 <10 /mm3, CMV PCR LCR  encéphalopathie VIH  syphilis 4)méningites +++ cryptocoques CD4 <50/mm3, crytocoque LCR et sg GC/VIH/99

ATTEINTES DIGESTIVES  Candidoses buccale(B), oesophagienne©  Atteintes buccale: (B) leucoplasie, ulcérations, gingivites, hypertrophie salivaire …  Atteintes gastriques: Fibroscopie CMV, candida, Kaposi …  Atteintes des voies biliaires: échographie/cholangiographie CMV, cryptosporidies, microsporidies …  Entérocolites: coproculture/ EPS cryptosporidies, microsporidies, CMV, salmonelles ... GC/VIH/99

ATTEINTES CUTANEES Non classant SIDA  Zona (B si récurrent ou dépasse pas un dermatome) Non classant SIDA  Papillomavirus verrues, condylomes, végétations vénériennes  Mycoses, infections bactériennes GC/VIH/99

TUMEURS MALIGNES - hommes++ , homosexuels ++ - agent transmissible?  La maladie de Kaposi - hommes++ , homosexuels ++ - agent transmissible? - évolution lente ou rapidement évolutive - lésions cutanées+++, muqueuses, gg, dig, pulm ...  Histologie: prolifération vasc angiomateuse et fibroblastique  cryothéapie, laser, chimiothérapie/radiothérapie  Lymphomes Malins non Hodgkiniens - 2/3 CD4< 200/mm3 EBV+ - 1/3 CD4> 200/mm3 EBV 1/3  Autres : MDH, cancer du col GC/VIH/99

VIH/SIDA Nouvelles Molécules Nouvelles Stratégies thérapeutiques

La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA ARV Candida Zona Kaposi Lymphomes CD4 Pneumocyst. ARN VIH / ml Toxoplasm. 200 CMV MAC 2 4 8 10 ans BA/11.98

Principes du traitement antiretroviral

Traitements de l‘ infection VIH : généralités (1) Les molécules ARV sont virustatiques  pas d’éradication du VIH Inhibent 3 étapes du cycle de réplication : - transcriptase inverse : - analogues nucléosidiques NRTI : AZT/D4T/DDI/3TC ABC/Tenofovir - inhibiteurs non nucléosidiques NNRTI : NVP, EFV - inhibiteurs de la protéase - inhibiteurs d ’entrée du virus : inhibiteur de fusion : T20 Les ARV sont définis par un pouvoir ARV exprimé en log10 : - 1 log =  CV d ’un facteur 10 - 2 log =  CV d ’un facteur 100 - 3 log =  CV d ’un facteur 1 000

Pourquoi traiter le VIH ? Réduire production 1-10milliards virus Réduire la transmission Controler la réplication virale Restaurer l ’immunité Retarder/empêcher la progression maladie VIH, IO, décès

Principes de la thérapeutique / Principes de la thérapeutique Supprimer la réplication Suppression maximale : < 200 copies < 20 copies ? Plus basse est la charge virale plus bas est le risque de résistance plus durable est l'efficacité du traitement meilleure est quantitativement et qualitativement la restauration immunitaire Plus basse est la charge virale meilleur est le pronostic

Traitements de l‘ infection VIH : généralités (2) Concept de résistance Si le VIH se réplique en présence ARV  le virus sélectionne des mutations de résistance La présence de mutations de résistance : -  activité ARV A l’ intérieur d ’une classe thérapeutique d ’ARV : résistance à 1 molécule affecte les autres molécules  résistance croisée

Impact des traitements ARV sur la mortalité et les cas de SIDA

Cycle de réplication du VIH Endonuclease Inhibiteurs Réductase Phosphorylation Attachement et Fusion HIV CXCR4 Transcription RNA Viral CD4 DNA Hôte Translation CCR5 Inhibiteurs de protease Integration Protéines virales T20 AntiCCR5 RNA viral Assemblage DNA Proviral Excrétion Reverse Transcription Virions matures Infectieux NRTIs NNRTIs Nucleotide RTI Inhibiteurs intégrase

Molécules ARV disponibles en 2005 Analogues Nucléosidiques (NRTI) AZT Rétrovir® 3TC Epivir® D4T Zérit® DDI Videx® DDC Hivid® Abacavir Ziagen ® Tenofovir Viread ® FTC Emtriva ®20 FTC+Abacavir Kivexa Inhibiteurs Protease (PI) Ritonavir Norvir® Indinavir Crixivan® Saquinavir Invirase® Nelfinavir Viracept® F/Amprenavir Telzir ® Lopinavir Kaletra ® Atazanavir Reyataz® Inhibiteurs Non Nucléosidiques RT ( INNRT) Nevirapine Viramune® Efavirenz Sustiva®* Inhibiteurs fusion Enfuvirtide T20 Fuzeon®

AMM Antiretroviraux N= 22 Combivir Kivexa FTC DDC 3TC Delavirdine Abacavir Truvada Nevirapine AZT DDI d4T Efavirenz Trizivir 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Nelfinavir Kaletra RTI Saquinavir HG Saquinavir SG Tenofovir NNRTI Ritonavir Amprenavir Atazanavir PI Indinavir

Pourquoi de nouvelles stratégies en 2005 (1)  Eradication du virus peu vraisemblable avec les traitements actuel Traitements à très long terme nécessaires Prévalence croissante des complications au long cours, associées aux traitements antirétroviraux. Comprendre leur physiopathologie Trouver des solutions therapeutiques La charge virale non complètement controlée chez 40-60 % des patients traités. Multi-échec thérapeutique :. Combattre l ’échec thérapeutique Prevenir la sélection de souches résistantes  

Pourquoi de nouvelles stratégies en 2005  Une observance médiocre est une raison initiale majeure de l ’échec d ’un traitement Optimiser et simplifier la thérapeutique L ’immunité spécifique anti VIH (CD4, CTL) joue un rôle majeur dans le contrôle de l ’infection Evaluer les stratégies d’immuno-intervention - cytokines - vaccins 

Les limites des traitements antiretroviraux: Pas d’éradication du virus: traitement à vie Coût traitement+ surveillance= accessibilité Tolérance long terme Échappement et résistances

Pourquoi de nouvelles stratégies en 2005 Consolider les succès de la thérapeutique Combattre l ’échec thérapeutique Eviter les complications liées aux ARV Alternatives thérapeutiques au traitement ARV long-terme : Immuno-interventions Faciliter l’accès au traitement:PVD

Quand débuter le traitement antiretroviral? Équilibre Immuno-viro- clinique HIV RNA load CD4 lymphocytes 1996 2002 1987 6–24 weeks 0.5–15 (?) years 2–3 years Symptomes cliniques Infection VIH

Besoin de nouvelles molécules Actives sur les virus résistants Mieux tolérées Plus simples Actives sur des cibles du virus différentes Ayant des profils de tolérance au long cours differents

Simplifier les traitements Consolider les succès de la therapeutique : Mieux utiliser les anciennes molécules Simplifier les traitements pour augmenter l’observance et minimiser l’échec Améliorer la pharmacocinétique de certains IP - EX : ritonavir/indinavir - switch indinavir 800 mg x 3/j RTV/IDV (100/400 mg x 2/j

Traitement Simplifiés : moins de prises, moins de comprimés Combinaison NRTI 2f/j: Combivir AZT+3TC 1f/j :Truvada Ténofovir+ FTC 1f/j :Kivexa Abacavir+3TC Inhibiteur IP en 1prise/j : Atazanavir En préparation : Teno+FTC+EFV en I seule gelule !!

VIDEX Evolution 100 400 mg 100 200 200 Acid lability of Videx has made administration of earlier Videx formulations a challenge 100 100

Combiner : moins de comprimés et moins de toxicité EX : Inhibiteurs de protéase Atazanavir 2 pills low toxicity Indinavir/r 6 pills high toxicity Saquinavir/r 12 pills low toxicity

Evolution des présentations 2001 2002 2004 BID QD QD BID BID QD

Stratégies thérapeutiques potentielles 2 NRTIs + NNRTI +++ 2 NRTIs + PI ++ 3 NRTI + encore HAART ? Nouveaux concepts : Bithérapie d’IPs Monothérapie IP (Lopinavir) IP + NNRTI

Complications à court et à longue termes des antiretroviraux

CAS N°1 Mr . Z, 30 ans, est hospitalisé en septembre 2005 Antécédents: Infection par le VIH découverte en 1993 Hepatite B chronique . ASAT à 125 U/l et ALAT 130U/l Toxoplasmose cérébrale en 1996 Historique du ttt ARV: AZT: 1995 AZT+3TC + Saquinavir (07/96) D4T + 3TC + Indinavir (12/97) Combivir + kaletra depuis 2002 Autres:Malocide ,adiazine Dernier bilan immuno-virologique datant d’avril 2005 montrait CV <50cpml et CD4 à 80 mm3 soit 9%

Bilan biologique montre: CD4 à 10mm3 CV à 120 000cpml Motifs d’hospitalisation:dysarthrie, troubles de la déglutition, ex. clinique: sd. Cérébelleux gauche.pas de déficit moteur ,mais troubles de la sensation froid-chaud a G,ROT present et symetrique,RCP en extension Bilan biologique montre: CD4 à 10mm3 CV à 120 000cpml NFS : GB à 1400mm3, HB à 7 gdl plaquettes à 80 000mm3. ASAT à 260u/l et ALAt à 160 u/l IRM cérébral: hyper signal dans le tronc cerbral

Qu’évoque vous ,dans cette situation les résultats immuno-virologiques? Quelle maladies opportunistes peuvent se développer avec le taux de CD4 à 10 /mm3? Vu les atcd du patient a quel stade de l’infection à Vih était Mr. Z? Comment interpréter vous les résultats hématologiques et biochimiques? A quelles classes d’ARV appartiennent les derniers molécules en cours.