MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE M.BAILLEUX DES 4ème année

BILAN D’UN MYOME SOUS-MUQUEUX Échographie pelvienne: - Diamètre du myome - Distance bord externe / séreuse - Vascularisation ( Doppler ) Autres myomes Hystéroscopie diagnostique en 1ère partie de cycle

INDICATIONS DE MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE Méno-métrorragies Infertilité FCS répétées

INDICATION DE RESECTION D’UN MYOME SOUS-MUQUEUX « La résection hystéroscopique des myomes et polypes sous muqueux est recommandée (grade B) si les critères de taille < 4 cm et de développement majoritairement intracavitaire sont respectés (grade C) soit une extension interstitielle limitée = distance bord externe / séreuse > 5mm » RPC CNGOF Prise en charge couple infertile décembre 2010.

CLASSIFICATION DES MYOMES SOUS-MUQUEUX Classification Société Européenne d’Hystéroscopie Type 0 : Fibrome sous-muqueux pédiculé sans extension intra-murale Type 1 : Fibrome sous-muqueux sessile avec portion interstitielle < 50% Type 2 : Fibrome sous-muqueux sessile avec portion interstitielle > 50% 5

Nouvelle classification STEPW 2011 S: size, taille à l’échographie T: topographie (1/3 inférieur, moyen ou supérieur) E: extension du fibrome (1/3, 2/3 ou plus de la cavité utérine) P: pénétration interstitielle W: wall, distance de la séreuse utérine

TRAITEMENT DES MYOMES Traitement médical: Analogues de la GnRH Enantone, Décapeptyl À débuter 3 mois en pré-opératoire Réduit la vascularisation des fibromes et l’épaisseur de l’endomètre Corrige l’anémie (Hb < 8g/dL) Réduction volumétrique variable de 17 à 46% (pas d’intérêt si < 3cm) Efficacité maximale obtenue après 6-8 semaines de traitement (au delà, pas de bénéfice)

4) Techniques chirurgicales 2) Embolisation 3) Ultrasons Destruction par thermocoagulation (IRM ou écho) 4) Techniques chirurgicales Hystérectomie Conservatrice: myomectomie Hystéroscopie Coelioscopie Voie vaginale Laparotomie

BILAN PRE-OPERATOIRE BhCG NFS, fer sérique et ferritinémie Recharge en fer et correction de l’anémie nécessaires Faisabilité technique Classification STPEW Echographie pelvienne: mur postérieur de sécurité > 5 mm Hystéroscopie diagnostique Nombre de fibromes Taille Grade Hystérosonographie IRM

INTERVENTION: HSC opératoire Préparation cervicale par du CYTOTEC (2cp en intravaginal 2h avant) Energie et milieu de distension: Monopolaire: Durée d’intervention limitée < 45min Glycolle < 6L, Bilan E/S < 500mL Arc électrique Bipolaire: Intervention plus longue Sérum physiologique Pas d’arc électrique

Système d’irrigation et aspiration continue Diamètre: 7-9 mm Anses de résection

TEMPS OPERATOIRES Installation, désinfection Sondage évacuateur Antibioprophylaxie Dilatation cervicale jusqu’à 9-10 mm Introduction de l’optique Introduction de l’optique sous contrôle de la vue Bilan lésionnel: défilé cervico-utérin

TECHNIQUE OPERATOIRE Résection de la portion intracavitaire +/- interstitielle: Toujours d’arrière en avant Repérer zone de jonction fibrome/myomètre Si pédiculé Petite taille: section de la base puis coagulation Grande taille: résection en copeaux Si sessile Résection en copeaux Coagulation à l’anse ou à la boule Si pas de désir de grossesse associer une endométrectomie

RESECTION EN 2 TEMPS Indications : Résection incomplète d’un myome sous muqueux et interstitiel Multiples myomes sous muqueux HSC diagnostique et échographie 1 à 2 mois après l’intervention initiale 2ème temps de résection environ 2 mois plus tard

COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES (1 à 5%) Troubles hydroélectrolytiques: hyponatrémie par résorption du glycocolle Perforation utérine et risque de rupture utérine en cours de grossesse Hémorragie Endométrite Traumatisme cervical Synéchies (10%)

VISITE POST-OPERATOIRE Résultat sur les saignements Hystéroscopie diagnostique à 2 mois Synéchies Intérêt de compléter la résection

DEVENIR sur la fertilité Type du myome Nb de cas Nb de grossesses Nb d’accouchements à terme Type 0 14 8 ( 57.1) 5 ( 35.7) Type I 7 3 ( 42.8) 2 ( 28.5 ) Type II 4 1 ( 25) 1 ( 25 ) Type II ( contrôle) 8 4 (50.0) 3 ( 37.5 ) S. Ionnis 2006