TRAUMA ET PSYCHOSE dans la littérature scientifique contemporaine Philippe Conus DP-CHUV

Un challenge passionnant pour un débat passionné… qui nous ramène à une vielle controverse John Read, J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry, 2003 « Nous remettons en question, plutôt idéologiquement qu’empiriquement, les certitudes établies quant à l’étiologie de la schizophrénie, et plus particulièrement la version distordue mais dominante du modèle stress-vulnérabilité, qui clame que cette diathèse est avant tout d’origine biologique, et qui place ainsi de manière inadéquate tous les stress psychosociaux et les traumatismes exclusivement sur le côté « stress » de l’équation. C’est ce biais qui inhibe certains cliniciens à interroger les patients souffrant de schizophrénie sur une possible histoire de trauma, et de leur offrir le traitement approprié si un tel passé existe. C’est le même biais qui conduit certains à prôner une diminution de l’accessibilité des thérapies psychologiques pour de tels patients »

Modèle vulnérabilité - stress Facteurs biologiques et environnementaux Vulnérabilité Stress / Trauma Psychose

Presque une théorie du complot… Richard Bentall, in Trauma and Psychosis, Larkin and Morrison Ed, Routledge, 2006 « Deux influences […] qui ont renforcé la domination des approches biologiques ont été l’industrie pharmaceutique, qui avaient de clairs intérêts à ce que se propage l’idée que les maladies psychiatriques étaient des pathologies médicales et qui ont depuis lors continué de faire d’énormes profits sur les ventes de médicaments psychiatriques, et aussi les associations de proches, qui s’insurgeaient contre la manière caricaturale avec laquelle ils avaient été mis en accusation par les théoriciens environnementaux. En conséquence, l’idée que la famille puisse influencer le développement de la psychose devint presque un tabou tout au long des années 80 et 90. »

L’« environnement »: déclencheur ou facteur causal de la psychose? Un nombre important d’articles scientifiques convergent pour suggérer que le micro et le macro environnement interagissent avec la génétique et façonnent la vulnérabilité pour les troubles psychotiques Le postulat qui veut que « comme il n’y a pas de variation géographique de l’incidence de la schizophrénie, sa cause doit être génétique » est remis en question: Il existe de grandes variations d’incidence géographique, temporelle, ethnique et liées à d’autres facteurs démographiques dans la schizophrénie Des preuves existent pour considérer qu’au moins 5 facteurs environnementaux jouent un rôle interactif avec les gènes pour modifier le risque (vulnérabilité) de développer une psychose Jim van Os et al., Current opinion in Psychiatry 2005, 18, 141-145

Facteurs externes influençant le risque de développer une psychose Cannabis et psychose Rôle non seulement révélateur mais également causal Exposition pré-natale et psychose Déficit maternel en folate, Influenza pendant la grossesse Urbanicité et psychose Pas le seul fruit d’une sélection sociale vers les villes de personnes plus vulnérables Staut de minorité et psychose Le risque relatif de développer une psychose chez les immigrés de première génération est de 2.7 Traumas infantiles et psychose Jim van Os et al., Current opinion in Psychiatry 2005, 18, 141-145

L’importance des mots…

Qu’est-ce qu’un trauma? « Il y a d’importantes limitations méthodologiques dans ce domaine de recherche […] En particulier, la façon dont est défini le terme trauma est souvent peu claire, et rend confuse et difficile l’interprétation des résultats des études» Hardy et al., J Nerv Ment Dis 2005, 193:501-507 Limitations: Restriction variable selon les articles à certains types de traumas (abus physique ou sexuel ou au contraire toutes formes de trauma) Absence de mesure de l’intensité – fréquence Absence d’évalutation de la perception subjective du trauma Imprécision dans la définition de psychose (symptômes ou syndrome) Relation et frontières avec PTSD

Définitions variables National Survey of mental Health and Wellbeing Australian Bureau of Statistics, 1997

Autre définition possible « Je suggère que le terme « traumatisme » soit utilisé seulement pour se référer à un niveau de désorganisation qui a plus à voir avec les processus secondaires – et qui ne perturbe pas la relation d’objet. Cette utilisation en d’autres termes serait plus proche du traumatisme sexuel tel que développé par Freud dans sa théorie de la séduction.» « Le terme « trauma », par contre, semble plus approprié pour désigner un phénomène qui survient à un stade plus primitif et moins développé; ici, l’effet nuisible peut mettre en péril l’équilibre narcissique et ainsi l’organisation du moi lui-même.»

Prévalence du trauma: Comparaison entre patients psychiatriques et population générale Risque d’avoir été exposé à un trauma, par rapport à population générale Causes possibles pour ce taux élevé: Trauma infantile augmente le risque de développement de maladie mentale Risque lié à la maladie mentale elle-même: instabilité de logement, co-morbidités abus de substance, comportements à risque (prostitution etc..)

Relations entre trauma et psychose Impact sur les risque de développement d’une psychose Développement de symptômes de PTSD compliquant évolution chez ceux qui vont développer psychose PTSD psychotique Déclanchement psychose latente Effet traumatique du premier épisode Mauvais traitements Psychose Enfance Age adulte 1er épisode Pendant le traitement TRAUMA

Trauma infantile et psychose

Trauma infantile et santé mentale 1612 enfants victimes d’abus sexuel avant 16 ans Suivi ~10 ans plus tard (âge moyen 27) Comparaison avec population sans abus sexuel Prévalence consultations pour trouble psychique

Trauma infantile et symptôme psychotiques infracliniques 1290 adolescents, âge moyen 14 ans Questionnaire de santé avec questions additionnelles Présence de symptômes psychotiques atténués? Victime d’abus sexuel dans le passé? Victime de brutalités (bullying)? RESULTATS: Forte corellation entre présence de symptômes atténués et bullying (OR=2.9) et abus sexuel (OR=4.8) Conclusion: La victimisation pourrait conduire dans un premier temps à un état « à haut risque psychotique » à l’adolescence, avant de conduire ultérieurement à la psychose

Trauma infantile et psychose Plusieurs données de la littérature conduisent à retenir la possibilité d’une association, voire d’un lien causal entre le fait d’être victime d’un traumatisme infantile (avant tout abus sexuel et physique) et celui de développer une psychose Etudes rétrospectives: Une anamnèse de traumatismes infantiles est significativement plus fréquemment trouvée chez les patients psychotiques que dans la population générale Bebbington 2004: prévalence d’abus sexuel dans l’enfance 15 x plus fréquente chez les sujets psychotiques Etudes (semi) prospectives: Rares! Janssen 2004: Parmi 4045 sujets population générale: Abus sexuel dans l’enfance: 11 fois plus de risque de psychose Abus sexuels répétés: 30 fois plus de risque de psychose (dose effet) Spauwen 2006: 2524 adolescents ré-interrogés après 4 ans Développement de psychose plus fréquent chez ceux ayant subi un abus Relation plus marquée chez ceux qui avaient déjà des symptômes atténués

Controverse… Plusieurs études suggèrent un lien entre trauma infantile et développement d’une psychose Ces études ont d’importantes limitations qui rendent difficiles les conclusions quand à un possible lien causal: Petit nombres de sujet (dans les cohortes population, faible incidence de psychose) /ou Manque de population contrôle /ou Diagnostiques hétérogènes de psychose Populations de patients chroniques dans la majorité « Nous ne suggérons pas que l’abus dans l’enfance n’est pas important dans l’étiologie de la psychose. Les études plus récentes le suggèrent, mais ne sont pas conclusives. Les affirmation péremptoires telles que [child abuse is a causal factor for psychosis and schizophrenia] peuvent être utiles à provoquer un intérêt pour un domaine sinon négligé. Cependant, ce qui est clair c’est que la relation entre trauma dans la petite enfance et psychose doit encore être profondément et rigoureusement étudiée. Que cette relation soit établie comme un lien causal est encore loin d’être prouvé. Suggérer autre chose équivaut à appliquer des standards différents à cet égard que dans les autre domaines de la recherche, ce qui à terme pourrait se révéler contre-productif. »

Mécanismes possibles Modèle cognitif idées paranoïdes Schéma négatif de soi et des autres (Je suis vulnérable Les autres son méchants) Expérience traumatisante précoce Tendance à l’attribution des Causes à l’extérieur Idéation paranoïde

Mécanismes possibles Modèle biologique Exposition durable et suffisament précoce au stress Elévation chronique du taux de corticoïdes Changements permanents de l’axe hypothalamo-hypophysaire (perte du mécanisme de feed-back-inhibition) Effet central, modifications cérébrale (hypocampe) Anomalies dopaminergiques

Trauma à l’âge adulte PTSD et/ou psychose

Trauma, PTSD et psychose Des « névroses du combatant » mimant la schizophrénie ont été décrites depuis longtemps (1ère et 2ème guerre mondiale, Vietnam). Jusqu’à 1980 (DSM-III): PTSD + délire ou hallucinations: diagnostic de schizophrénie et traitement neuroleptique. Peu d’études ont cherché à clarifier les limites et la supperposition entre psychose et PTSD. Limitation: majorité des études chez des soldats Prévalence PTSD: Population générale: 8-12% Patients maladie psychiatrique grave: 28-43% Impact sur maladie: Symptômes plus sévères, moins bonne santé générale, taux plus élevé d’admissions, moins bon niveau de fonctionnement.

Impact d’une histoire de trauma sur l’évolution 18 mois après un premier épisode psychotique

Trauma et PTSD: impact négatif sur l’évolution de la psychose: modèle de Kim Mueser Retrait social Evitement Effets directs Retraumatisation Chronification Hypervigilance Méfiance Modification biologiques PTSD Trauma Mauvaise Évolution clinique Mauvais lien thérapeutique Dépression-anxiété Repli Faibles capacités à éviter le trauma Abus de substances Effets indirects

Problèmes diagnostiques: PTSD, symptômes psychotiques, psychose ou schizophrénie? Intersection entre diagnositques: Vaste intersection entre états dissosciatifs, borderline, PTSD et schizophrénie DSM: Les reviviscences du trauma peuvent comprendre des « hallucinations et des épisodes de flash-back dissosciatifs » 46 à 67% des patients qui présentent un épisode psychotique développent un PTSD secondaire à l’épisode L’intersection entre trouble dissosicatif et schizophrénie est aussi importante Les hallucinations sont fréquentes dans les troubles borderlines 2 façons d’approcher le problème ERREUR DIAGNOSTIQUE: La découverte d’une histoire de trauma chez un patient psychotique conduit le clinicien à reconsidérer le diagnostic, exclure la schizophrénie et retenir celui de PTSD « NOUVELLE ENTITE? »: LA PSYCHOSE TRAUMATIQUE: « On peut comprendre l’ensemble de ces symptômes liés à l’abus comme des éléments d’un long processus qui commence par la réponse précoce au trauma et qui évolue vers un ensemble de troubles se manifestant dans une multitude de domaines personnels et interpersonnels. »

Trauma et psychose: que faire? Exemple: Breaking the silence: John Read

1. Demander Sans poser de question précise on n’identifie qu’une minorité des cas d’abus (10 à 30% selon les études) La question de l’abus est très rarement abordée en clinique alors que 85% des patients abusés sont content lorsqu’on en parle Les patients abusés sont plutôt choqués qu’on n’en parle pas…! Raisons invoquées par les cliniciens pour ne pas aborder la question: Il y a d’autres priorités cliniques (suicidalité, agitation…) Eviter de déstabiliser le patient Doute sur la véracité des abus révélés Crainte d’être accusés de blâmer les familles, d’entrer dans des problématiques complexes Réticence à aborder ce sujet avec un patient du sexe opposé Manque de formation pour encadrer les patients abusés

2. Répondre Puis…. faire des liens… Ne pas forcément rassembler tous les détails de suite Renforcer positivement le fait d’avoir parlé de cet abus Sentiment fréquent de rage, d’autoaccusation, de crainte, de manque de connexion avec ses propres sentiments, d’ambivalence à l’égard de l’abuseur Se montrer disponible Évaluer le risque de récidive ou de victimisation Évaluer l’éventuel risque suicidaire Proposer des entretiens rapprochés Puis…. faire des liens…

Effet traumatique du premier épisode psychotique

Le vécu du premier épisode de psychose «J’avais un « ami secrêt » que j’appelais le contrôleur. Je pouvais l’entendre, mais personne d’autre ne le pouvait.Les choses se sont gâtées en entrant au collège. Le contrôleur se mit à demander tout mon temps et toute mon énergie. Il me punissait si je ne faisais pas exactement ce qu’il voulait. Il passait tout son temps à me crier dessus et à me faire me sentir méchant. Je ne savais plus comment le faire arrêter de crier et de diriger mon existence. « Aller au travail était devenu un enfer. J’entendais constamment des voix. Une de mes tâches consistait à rédiger des informations destinées au personnel de l’armée. Je suis petit à petit devenu convaincu que je lisais des informations secrêtes et qu’on cherchait à me tuer pour que je ne divulgue rien »

Premier épisode psychotique :« critère A » de PTSD Critères DSM-IV PTSD: La personne a vécu. Été témoin ou a été confrontée à un ou des événements qui comprenaient un risque avéré ou potentiel de mort ou de blessure grave, ou une menace à l’intégrité physique de soi ou d’un tiers La réaction de la personne impliquée comprenait soit une peur intense, soit un sentiment d’impuissance soit un sentiment d’horreur McGorry et al., 1991 36 premiers épisode psychose 46% critères PTSD à 4 mois - 35% critères PTSD à 12 mois Tarrier et al., 2007 35 premiers épisodes psychose 80%: sentiment de traumatisme - 35%: critères PTSD Éléments traumatisants: Symptômes psychotiques Hospitalisation, traitement, perte de contrôle Souvent premier contact avec des lieux de soin psychiatrique Sentiment de stigmatisation

Traumatisme dans le traitement psychiatique

142 patients, âge moyen 46 ans, 63% femmes Menottes lors de transport: 65% Témoin d’actes de violence: 63% Enfermement: 59% Ètre confronté à des patients violents: 54% Attaches: 34% Agression physique: 31% Immobilisation physique: 29% Agression sexuelle: 8% Autres événements: médication utilisée comme menace ou punition, manque d’intimité, abus sexuel par un professionnel

Conclusions Le traumatisme est un événement fréquent dans la vie des patients souffrant de psychose, qu’il soit causal, qu’il l’accompagne ou qu’il en résulte Il est important d’explorer la possibilité d’événements traumatiques dans la vie des patients (et de se former à les traiter?) puisqu’ils sont cause d’une importante détresse et qu’ils peuvent avoir un impact sur l’évolution du trouble Il est important d’améliorer notre capacité à traiter ce genre de problèmes par les interventions psychothérapiques La psychose émergente constitue une situation particulière qui peut constituer en elle-même un traumatisme Les soins et les lieux dans lesquels ils sont prodigués peuvent se révéler traumatisants pour les patients MAIS les soins peuvent aussi être l’occasion de résoudre ce type de problématique et constituer le cadre dans lequel l’histoire traumatique peut enfin être abordée