LES TROUBLES DU DESIR SEXUEL Dr El Kouhen -Dr Kendili

LES TROUBLES DU DESIR SEXUEL DEFINITIONN ASPECTS CLINIQUES CRITERES D’EVALUATION ENQUETE ETIOLOGIQUE TRAITEMENT CONCLUSION

DEFINITION 1. Le concept de désir a été défini par Regan et Berscheid comme “ l’état psychologique qui reflète la conscience de ce qu’on veut faire ou sentir ou avoir et que l’on n’a pas maintenant ni que l’on sent ou fait mais dont la réalisation est associée à du plaisir” (Regan et Berscheid, 1999). 2. Le désir sexuel est l’énergie psycho-biologique qui précède et accompagne l’excitation sexuelle et incite à avoir un comportement sexuel. Il résulte de l’interaction du système neuroendocrinien qui donne naissance aux pulsions, du processus cognitif qui génère le désir et du processus de motivation qui induit l’empressement à se conduire sexuellement. (Levine, S.B. 1987).

Simplement C’est l’ensemble de manifestations biologiques et psychologiques, cognitives et comportementales, objectives et subjectives qui précédent la relation sexuelle

Terminologie Il existe de nombreuses façons de qualifier le désir sexuel: libido, intérêt, appétit, pulsion, désir, et instinct La baisse de désir sexuel est qualifiée de: « Apathie sexuelle », «Malaise sexuel», «Anorexie sexuelle», et plus récemment par Désir Sexuel Hypo actif (HSD) Leiblum SR, Rosen RC, Sexual desire disorders, New york 1988, The Guilford Press Kaplan HS, Sexual aversion, sexual phobias, and panic disorder, New York, 1987, Brunnel/Mazel, Inc

Le désir sexuel schématisé pour le profane….

Sous classifications des TDS Différences de désir et attentes des partenaires Trouble généralisé Plus fréquent chez les femmes Peu d’appétit sexuel en pensée sentiment et action, actuel et passé Type du relation entre les partenaires Pas d’importance accordée à la Lubrification et orgasme Fantasmes et érotismes absents Les jeunes filles pensent qu’elles peuvent vivre leur vie sans « sexe »

DEFINITION selon le contexte culturel marocain En Arabe : Désir = ( Ichq, Raghba, Chahwa, Chawq… ) Plaisir = ( Ladha, Moutaa…) Attention : Confusion dans notre langage ( trivial ) entre plaisir et désir. - Mais il y’a un problème de définition : Qu’est ce qu’un désir sexuel « normal ? » Il n’y a pas de standard de comparaison Problème de quantification

Désir différent chez les hommes et les femmes ? Il y aurait une différence liée aux hormones : effet des androgènes chez les hommes, moins évident chez les femmes.

TROUBLES DU DESIR SEXUEL DESIR SEXUEL HYPO - ACTIF La symptomatologie clinique peut se résumer : d’un simple désintérêt sexuel L’aversion à l’égard de la sexualité

TROUBLES DU DESIR SEXUEL DESIR SEXUEL HYPO - ACTIF CLASSIFICATION DSM IV F52.0 [302.71] A : Déficience (ou absence) persistante ou répétée de fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité sexuelle (tenir compte de l’âge et du contexte). B : La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles.

TROUBLES DU DESIR SEXUEL AVERSION SEXUELLE DSM IV F 52.10 [302.79] A: Aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de tout (ou presque tout) contact génital avec un partenaire sexuel. B: La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles.

La conceptualisation du désir sexuel regroupe au moins trois dimensions 1. une composante biologique des conduites basée sur des mécanismes neuro-endocrines et s’exprimant par des manifestations endogènes ou spontanées d’excitation sexuelle 2. une composante cognitive et comportementale s'apparentant à une attente sexuelle reflet des mœurs et des attentes du groupe social 3. la “motivation sexuelle” qui implique la disponibilité à s’engager sexuellement Influencée par des facteurs individuels et systémiques rattachés au contexte relationnel du couple à un moment donné on peut parler de trouble du désir sexuel quand un de ces éléments manque ou est insuffisant.

ASPECTS CLINIQUES A. Manifestations cliniques : 1. Modalités d’installation : - Brutale ou progressive 2. Selon l’historique : - Primaire : depuis le début de la vie sexuelle. - Secondaire : acquis après une période d’activité sexuelle normale 3. Selon le contexte : - Généralisé : dans toutes les situations. - Sélectif : circonstances ou partenaires particulières

ASPECTS CLINIQUES - Permanent ou capricieux 5. Selon la fréquence : A. Manifestations cliniques : 4. Selon le caractère: - Permanent ou capricieux 5. Selon la fréquence : Le HSD retentit généralement sur la fréquence , des relations sexuelles, de quelques rapports sexuels par an jusqu’à l’abstinence la plus totale 6. Selon l’étiologie : - Organique, psychogène ou mixte

ASPECTS CLINIQUES B. La symptomatologie associée : 1. Les symptômes sexuels : Troubles de l’érection, troubles de l’éjaculation, troubles de l’orgasme, vaginisme… 2. Les symptômes non sexuels : Dans le cadre d’une maladie aiguë ou chronique. 3. La plainte somatisée : Précordialgies, insomnies, céphalées, migraine, épigastralgies, UGD, tr. De l’humeur, dépression…

AUGMENTATION DU DESIR SEXUEL CAS LE PLUS FREQUENT Pathologie relationnelle : inadéquation des désirs de chacun Pathologie obsessionnelle : rituels de vérification.

MOINS SOUVENT , ADDICTION SEXUELLE : Défini par le CIM : « activité sexuelle excessive » Addiction : Dépendance physique avec incapacité de s’abstenir et envie irrépressible de consommer , sous peine d’un syndrome de manque Principales addictions : à une substance , à un comportement.

Addictions sexuelles : Au corps et à la sexualité ( avec comportement sexuel excessif ou anormal) A l’autre ( partenaire fixe ou à la relation) Co morbidité élevée avec la prise de substances psycho actives Egalement retrouvé dans l’accès maniaque en pathologie mentale

En pratique …diagnostic et prise en charge d’une addiction sexuelle Demande souvent masquée ( anxiété , dépression , phobies , TOC , autres addictions , contrôles des MST , problèmes conjugaux , dysfonctions sexuelles) Tests : tests de l’addiction sexuelle (Carnes ou Colleman), tests d’auto-observation du comportement, tests d’anxiété, phobies, dépression

PRISE EN CHARGE : Thérapies comportementales , cognitives et émotionnelles : réduction du comportement addictif, relaxation, travail sur l’image de soi Thérapies conjugales Groupes de parole Traitements médicamenteux : sérotoninergiques ( indication sur les TOC), anti androgènes N.B: Le DSM V serait enclin à comprendre les addictions sexuelles mais une controverse subsidte dans sa classification : TCI? OU Trouble sexuel?

CRITERES D’EVALUATION DU HSD La fréquence des relations sexuelles. La dimension fantasmatique. La dimension cognitive et comportementale. La dimension environnementale et relationnelle. La dimension clinique.

CRITERES D’EVALUATION DU HSD Certaines questions indirectes permettent d’évaluer l’intensité et la réalité du désir du patient : L’âge des premiers rapports sexuels. La fréquence : des masturbations ? des initiatives sexuelles ? des rapports sexuels ? des fantasmes et des rêves érotiques ?

CRITERES D’EVALUATION DU HSD La fréquence des relations sexuelles : Il faudrait prêter attention entre : a. «  la fréquence désirée » et b. «  la fréquence effective  » des relations sexuelles.

CRITERES D’EVALUATION DU HSD La dimension fantasmatique : Le fantasme est l’ensemble de représentations imagées, mettant en scène le sujet et traduisant ses désirs conscients et inconscients de celui qui l’élabore. Le fantasme serait le meilleur aphrodisiaque du désir sexuel. Les sujets présentant un HSD, ont en général une certaine pauvreté fantasmatique.

CRITERES D’EVALUATION DU HSD La dimension cognitive et comportementale : Il faut évaluer : 1. Croyances irrationnelles ou conditionnement négatif : expérience précoce malheureuse, culpabilité, mauvais apprentissage, traumatisme ou abus sexuel, entraînent un manque de confiance et d’estime de soi. 2. Manifestations d’idées négatives, résultant d’une éducation restrictive, religieuse ou morale. - une dévalorisation de la sexualité et - réduisant l’intérêt du sujet pour les relations sexuelles.

CRITERES D’EVALUATION DU HSD Dimension environnementale et relationnelle : C’est l’évaluation de la problématique du couple : Divergence d’idées, mésentente(conflits, hostilité), Manque d’attraction, troubles de communication, Durée de la relation, monotonie, manque d’amour, Dysfonction sexuelle du ou de la partenaire, Syndrome de deuil non résolu, Problème médical ou psychiatrique du ou de la partenaire, Discordance des scénarios et des attentes de chacun …

CRITERES D’EVALUATION DU HSD Dimension clinique : Il faut faire une évaluation clinique détaillée avec recherche de dysfonctions associées. Dysfonctions sexuelles HSD Le mécanisme serait dû à l’appréhension de : - l’anxiété de performance, - la peur de l’échec, - la crainte du jugement de l’autre.

CRITERES D’EVALUATION DU HSD En résumé : Les personnes qui présentent un HSD, présentent : Une fréquence basse des relations sexuelles, Une pauvreté fantasmatique, Une difficulté à établir des relations amicales et sexuelles

ENQUETE ETIOLOGIQUE - Primaire Ou - Secondaire Étiologies organiques Étiologies psychogènes - Primaire Ou - Secondaire

ENQUETE ETIOLOGIQUE 1. Causes endocriniennes : Étiologies organiques : 1. Causes endocriniennes : - Un déficit en testostérone ( D.E., somnolence, fatigue…) - Une hyperprolactinemie spontanée ou iatrogène (neuroleptiques…). - Autres endocrinopathies. 2. Causes métaboliques : Diabète, troubles du métabolisme lipidique, insuffisance rénale.

ENQUETE ETIOLOGIQUE 3. Causes toxiques : Étiologies organiques : 3. Causes toxiques : Substances additives : Alcool, tabac, cannabis, cocaïne… 4. Causes iatrogènes : Anti-hypertenseurs ( B-bloquants), Neuroleptiques (Pl++), Anti-dépresseurs (Pl+), Anxiolytiques (Pl+), Anti-androgènes, Cimétidine ( AA, Pl+), Ketonazole (AA), Fibrates (AA), Digitaliques (AA)…

ENQUETE ETIOLOGIQUE Étiologies organiques : 5. Maladies générales : Grippe, cirrhose ou affections chroniques, vont diminuer la testostérone, augmentent la prolactine et agissent par la souffrance et le handicap qu’elles entraînent. La baisse du désir peut être une conséquence physiologique d’une maladie chronique ou résulter des effets de cette maladie en termes de : (souffrance physique, handicap fonctionnel, altération de l’image du corps, dépression, pronostic vital…). Chaque maladie chronique a des conséquences sexuelles spécifiques et nécessite des mesures appropriées.

Un conditionnement négatif à l’égard de la sexualité ENQUETE ETIOLOGIQUE Étiologies psychogènes : Primitives : la plupart sont générées par des facteurs éducatifs. a. L’attitude parentale : Une éducation sévère, restrictive, religieuse ou morale Un conditionnement négatif à l’égard de la sexualité b. Antécédents de traumatisme sexuel : A type de viol ou tentative de viol parfois même incestueux.

ENQUETE ETIOLOGIQUE Primitives : Agénésie affective : Étiologies psychogènes : Primitives : Agénésie affective : L’absence réelle ou imaginaire L’absence de communication des parents érotique et affective Retentit sur le développement psychoaffectif de l’enfant qui aura des difficultés à construire une image de couple normal.

ENQUETE ETIOLOGIQUE Primitives : Les phobies sexuelles : Étiologies psychogènes : Primitives : Les phobies sexuelles : Organisation de l’anxiété sexuelle primitive - Facteurs éducatifs, - Mauvaise image corporelle, - Conflits intra-psychiques.

ENQUETE ETIOLOGIQUE Primitives : Les conflits intra-psychiques : Étiologies psychogènes : Primitives : Les conflits intra-psychiques : - les crises d’identité sexuelle. - la pulsion homosexuelle ( inconsciente ), chez des personnes habituellement hétérosexuelles. - le complexe d’œdipe non résolu. Dans ce cas, l’HSD est un mécanisme d’auto-défense inconscient qui permet de préserver le MOI menacé.

ENQUETE ETIOLOGIQUE Primitives :Les agénésies fantasmatiques : Étiologies psychogènes : Primitives :Les agénésies fantasmatiques : Le désir sexuel es alimenté par le fantasme et l’objet désiré. Le problème en thérapie se pose avec: - Les patients sans notion de fantasme ou - Ceux qui ont des inhibitions d’ordre éthique ou morales à l’élaboration des fantasmes érogènes. Sentiment de culpabilité, car considérés comme une ébauche d’adultère.

ENQUETE ETIOLOGIQUE Primitives : Les paraphilies : Étiologies psychogènes : Primitives : Les paraphilies : Un certain nombre de personnes, se plaignent faussement de HSD, et consultent sous la pression de leurs partenaires. - Les homosexuel(elle)s ayant fait illusion au début d’un mariage - Les pervers de couverture.

ENQUETE ETIOLOGIQUE 2. Secondaires: a. Angoisse de l’échec : Étiologies psychogènes : 2. Secondaires: a. Angoisse de l’échec : - Pensées négatives, - Parasitisme mental : échecs répétitifs manque de gratification conduite d’évitement refoulement du désir N.B. : L’angoisse de l’échec peut se traduire par une hyper-sexualité paradoxale de « compensation ».

ENQUETE ETIOLOGIQUE 2. Secondaires: b. La dépression nerveuse : Étiologies psychogènes : 2. Secondaires: b. La dépression nerveuse : L’HSD est une manifestation constante de la dépression. DEPRESSION HSD Sur le plan fonctionnel, la dépression se traduit par une perte d’intérêt sexuel jusqu’à l’abstinence la plus totale, alors que les rapports sexuels peuvent dérouler normalement.

ENQUETE ETIOLOGIQUE 2. Secondaires: Étiologies psychogènes : 2. Secondaires: c. Les facteurs sociaux et environnementaux : - Un environnement défavorable, - Un statut social de dominé, - Une situation professionnelle non gratifiante, - Les conditions d’habitation exiguë : manque d’intimité vis à vis des enfants. En général, les enfants exercent une Censure sur la sexualité de leurs parents.

ENQUETE ETIOLOGIQUE 2. Secondaires: d. Les conjugopathies : Étiologies psychogènes : 2. Secondaires: d. Les conjugopathies : - L’accoutumance ou l’habitation : la monotonie des mêmes gestes, mots, séquences, vide la relation conjugale de son érotisation. - La disponibilité du ou de la partenaire : l’objet du désir perd sa valence érotique par sa disponibilité et sa possession. - la désexualisation du conjoint = substrat parental.

ENQUETE ETIOLOGIQUE 2. Secondaires: e. Autres causes : Étiologies psychogènes : 2. Secondaires: e. Autres causes : - L’abstinence sexuelle : ( célibat, veuf(e)s, divorcé(e)s, expatrié(e)s, prisonniers ou conformistes religieux…). Le mécanisme serait probablement un biofeed back - . - La stérilité : Quand l’objectif premier de la relation sexuelle est la conception et/ou la fertilité, confondues à tort avec féminité ou virilité.

TRAITEMENT Le rôle du médecin sera celui d’écouter, d’expliquer, et de conseiller. En général, en dehors des causes organiques repérables le traitement est obligatoirement psychothérapique : ( psychothérapie individuelle, thérapie de couple, sexotherapie ), associé à un traitement médicamenteux et dépend de : - Désir de changement et des capacités intellectuelles de la personne à prendre en charge. - L’attitude du ou de la partenaire.

TRAITEMENT au changement Limites: le traitement est difficile à entreprendre et reste dépendent de l’étiologie: Causes diverses… - Les personnes qui ont un HSD, présentent des résistances au changement L’implication du ou de la partenaire est difficile dans le contexte marocain: présence de tabous et non dits , éducation restrictive , plainte féminine rarement verbalisée ou somatisée autrement  plainte sexuelle cachée à rechercher devant des symptomatologies atypiques…

TRAITEMENT problème relationnel traduisant un HSD. Prise en charge suivant plusieurs volets: 1. Améliorer la relation de couple, quand il y a un problème relationnel traduisant un HSD. 2. Améliorer la qualité et le caractère stimulant des activités sexuelles par la diversification. 3. Identifier les facteurs qui interfèrent avec le désir sexuel ( ex. Anxiété sexuelle ), par la création d’un environnement favorable.

TRAITEMENT - Éducation restrictive, - Expériences sexuelles négatives, La psychothérapie stt cognitivo-comportementale(modèle de Basson) 4. Corriger les cognitions négatives et les pensées irrationnelles, qui inhibent le désir sexuel. - Éducation restrictive, - Expériences sexuelles négatives, - Sentiment d’auto-dévalorisation. 5. Favoriser l’émergence d’idées positives et de fantasmes sexuels stimulants, en expliquant leurs importance à l’éveil du désir sexuel.

TRAITEMENT Beaucoup de travaux mais peu sont suffisamment étayés Le bupropion (Zyban, Wellbutrine) (AD NA dopaminergique) ; 29% contre placébo des femmes avec un manque de désir ont une augmentation significative de leur désir en 3 mois (0% à la fin de 4 semaines avec le placébo) (Seagrave 2001). 4 de 20 femmes avec des difficultés orgasmiques montrent une augmentation de désir sexuel à la fin de 9 semaines de thérapie ( Modell 2000) La testostérone augmente la pulsion sexuelle pendant quelques heures (Tuiten 2000) chez des femmes sans troubles du désir sexuel. De nombreuses femmes pré et post ménopausées voient se corriger les effets sur la fatigue le manque de bien être et la diminution de la libido par de la testostérone (Davis 2000). Peut être est ce du a des doses supraphysiologiques ou a une insensibilité tissulaire. Cependant les effets secondaires d’hirsutisme et de peau sont très mal tolérés. Une combinaison TCC et testostérone peuvent se compléter (Bartlik 1999) phéromones synthétiques (Cutler 1998) peuvent augmenter le désir sexuel.

CONCLUSION Le HSD est une équation difficile à résoudre, à la fois au niveau de sa problématique, de son évolution, de son traitement, nécessitent un niveau d’écoute et une disponibilité exemplaire. Pour conclure, la sexualité en général et le désir en particulier, sont des questions d’une éducation sexuelle, malheureusement occultée et négative dans notre contexte arabo-musulman.