Comment vais-je savoir que CE patient à arrêter de fumer ? Ce qui se voit, ce sont les outils du fumeur, ses fétiches…le cendrier, la collection de briquets… Comment vais-je savoir que CE patient à arrêter de fumer ? FMC anxiété et TCC

Introduction FMC anxiété et TCC

Caractéristiques de la Thérapie Cognitivo Comportementale Interventions actives et interactives (implication et sollicitation du patient) Interventions explicites et pédagogiques (des exercices quotidiens et des explications sur la pathologie) Collaboration active :définir des objectifs précis en accord avec le patient, leurs priorités Stratégiques: définition des moyens et des outils (visualisation, relaxation) Pas de salut sans motivation…. FMC anxiété et TCC

Quand intervenir ? Une rupture (danger  TS), une intensité Des habitudes de fonctionnement / un facte Une souffrance chronique dans le fonctionnement et par rapport aux habitudes sociales d’un pays, d’une ethnie… Une demande verbalisée et selon la priorité du patient. FMC anxiété et TCC

La phase d’alliance: le contrat thérapeutique Évaluer et renforcer la motivation Évoquer la prévention de la rechute Donner des conseils simples d’accompagnement Établir un principe de suivi La phase d’auto évaluation = Agenda comportemental Pas de salut sans motivation…. FMC anxiété et TCC

Quelques principes de la TCC en médecine générale Le pourquoi du comment ???donner du sens ??? Des interventions brèves, programmées et délimitées dans l’agenda du thérapeute Un angle de prise de vue (les facettes du diamant selon l’éclairage) Vérifier la compréhension FMC anxiété et TCC

Il est centré sur le problème du patient Premier contact Il est centré sur le problème du patient FMC anxiété et TCC

Le succès dépend … du soignant qui doit adopter une stratégie spécifique et pratiquer une écoute empathique, donc sans pré jugés… Le degré de motivation à l’arrêt La demande du sujet La nature et l’intensité de la dépendance aux produits (alcool, cannabis…) Les perturbations psychologiques associées, L’environnement (la famille, le métier) et les événements intercurrents Donc évaluer la demande du sujet: FMC anxiété et TCC « Docteur il faudrait qu’il m’arrive quelque chose » Que fume t-il?

Vouloir imposer une méthode, est contre-productif, Ne pas se placer en expert qui sait tout La signalétique du réseau « hôpital sans tabac » FMC anxiété et TCC

Parlons plutôt d’apprentissage ou de maturité à changer un comportement…(Y.Noël)… Pas de salut sans motivation…. FMC anxiété et TCC

L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL Empathie: un discours fluctuant et interactif, centré sur le patient C’est au patient de s’entendre nommer ses difficultés Éviter l’affrontement: un partenariat et non une expertise Renforcer le sentiment de liberté de choix, « vous pouvez » Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, le renforcement… Le désir de changement doit venir du patient lui-même Ne pas se focaliser sur 1 problème mais savoir « ratisser large » (alcool, psychotropes…) Lever les obstacles et rester dans le libre choix « encadré » FMC anxiété et TCC

Négliger les sentiments Je vais vous donner un médicament Apathie Négliger les sentiments Je vais vous donner un médicament Antipathie Aller contre les sentiments Ce n’est pas si grave que cela, un mal de tête Sympathie Partager les sentiments J’ai moi-même souvent mal à la tête, je vous plains Empathie Comprendre les sentiments Je comprends que vous en ayez assez d’avoir ces maux de tête FMC anxiété et TCC

Les ingrédients du changement Déclic Motivation Confiance Importance Décision FMC anxiété et TCC

Evolution de la motivation Intervention La maturité Intensité De la motivation Des montagnes et des vallées mais une ligne droite, aussi… Évolution dans le temps FMC anxiété et TCC

Les modèles du changement: un modèle n’est pas une réalité Obtenir le changement Les modèles du changement: un modèle n’est pas une réalité Le modèle de Prochaska et Di Clemente -1983 Avec l’entretien motivationnel de Miller Le modèle PADIM de Légeron -2000 Pour accéder au processus de changement, le fumeur suit, dans le temps, une série d’étapes selon les 3 modèles suivants: Le modèle de changement trans théorique de Prochaska et Di Clemente -1983; il décrit les étapes par lesquelles passent tout fumeur (pré contemplation…) La conception de l’entretien motivationnel selon Miller et Rollnick –1991 Le modèle PADIM de Légeron -2000; il identifie les besoins nécessaires à un individu pour arrêter de fumer FMC anxiété et TCC

Principes généraux du changement Progrès Indétermination Rechute Intention Préparation Action Consolidation Les stades de changement selon le modèle trans-théorique de Prochaska et Di Clemente FMC anxiété et TCC

Le PA D I M Posséder de l’information J’ai entendu dire que la TCC serait bien pour moi (Delarue…) Informer Adhérer à cette information Je sais et je suis d’accord que mon comportement est illogique Entretien motivationnel Décider le changement J’ai pris la décision de … Résolution de l’ambivalence Initier le changement Je commence les exercices…relaxation Les outils TCC Maintenir Le continue mon exposition… Prévenir la rechute FMC anxiété et TCC

Patient Médecin Posséder Informer Adhérer Dialoguer Décider Guider Initier Encourager Maintenir Renforcer FMC anxiété et TCC

Les Pièges Le piège des questions-réponses Le piège de la confrontation Le piège de l’expert (parfois la parole d’expert est recherchée) Le piège de l’étiquette diagnostique Le piège de la focalisation d’emblée sur le problème Le piège du jugement FMC anxiété et TCC

Les cognitions, les croyances Les émotions Les expériences (plaisir, honte…) Le comportement Les réflexes Les croyances des franciliens: vivre au grand air diminue les risques du tabagisme Faire du sport élimine les dangers du tabac FMC anxiété et TCC

Comment mûrir ? L’ambivalence ou la présence simultanée de 2 attitudes opposées (Orford-1985) La perception des avantages et des inconvénients à poursuivre le même comportement (Bem-1967) L’attribution du succès ou « lieu de contrôle » (Rotter-1966) L’efficacité personnelle ou « self efficacy » (Bandura-1982) et la confiance en ses capacités de réussite L’anticipation des résultats ou « le pont vers le futur » (Glasgow-1997) L’estime de soi ou « self esteem » (Coopersmith-1981) L’influence de l’environnement, social, culturel, familial ou professionnel Le sentiment de liberté de choix FMC anxiété et TCC

Agir sur le comportement, c’est l’évaluer un comportement est appris et renforcé par ses conséquences. FMC anxiété et TCC

Les comportements problèmes situation observation réponse conséquence S O R C Perception Actions But Interprétation Questions à poser: depuis quand, où, quand, comment, avec qui, conséquences, ce qui accroît, ce qui décroît, ce qui va bien? FMC anxiété et TCC

Cas clinique Un jeune homme de 20 ans, brillant professionnellement, célibataire, ne consommant aucun psychotrope, consulte car « il ne peut plus manger »; Il dit souffrir d’un trouble du comportement alimentaire. Il est certain d’être obligé de s’échapper, ce qu’il fait régulièrement. A l’aide du schéma SORC, posez lui les bonnes questions; Quels diagnostics différentiels ? FMC anxiété et TCC

SORC * qu’elle est la situation déclenchante ou bien le stimulus (viusel, auditif, ambiance …) * ce qui est observé: une vive anxiété (fatigue, nausées, la tête qui tourne, les jambes coupées…) et ce qu’il en pense de cette situation: des soucis financiers, il connaît un invalide..., son frère est atteint d’une trisomie… sa chérie « est mal dès qu’elle rencontre son père autoritaire…) * Qu’elle est la réponse organique: une crise d'angoisse voir une attaque de panique et il est obligé de quitter la table et ne plus revenir * les conséquences: ne plus être inviter dans des restaurants, ne plus manger devant des personnes qu’il ne connaît pas  évitement, isolement. Il n’ose plus parler devant les autres, se comporter devant autrui. FMC anxiété et TCC

Quelle importance ce comportement a-t-il pour vous? (1) Situez sur une échelle l’importance que représente pour vous votre problème 10 Reconnaître l’importance de la part du thérapeute ou pointer l’ambivalence: vous me disiez justement maîtriser actuellement votre comportement L’attribution du succès ou « lieu de contrôle » (Rotter-1966) L’efficacité personnelle ou « self efficacy » (Bandura-1982) et la confiance en ses capacités de réussite FMC anxiété et TCC

Vous sentez vous capable de changer quelque chose actuellement ? (2) Situez sur une échelle votre confiance pour changer 10 On a toujours fumé dans la famille… A quoi bon, il faut bien mourir et autant choisir… Je l’ai déjà fait mais je n’ai pas assez de volonté… Le patient révèle la perception de son efficacité ou « self efficacy » FMC anxiété et TCC

Se fixer un % d’objectifs Qu’attendez vous ? (3) Le docteur ? Moi-même La reconnaissance… Un menu ? Se fixer un % d’objectifs Plus j’ai envie et moins j’y arrive…Je fume si je veux, c’est moi qui décide de ma vie… Le thérapeute entend le discours du changement: la reconnaissance de l’inconvénient du statu quo L’explicitation des avantages à changer La confiance en soi pour changer L’intention au changement FMC anxiété et TCC

Vos avantages pour changer? Vos avantages à ne rien changer? L’ambivalence ou la présence simultanée de 2 attitudes opposées (Orford-1985) La perception des avantages et des inconvénients à poursuivre le même comportement (Bem-1967) Le pour Le contre FMC anxiété et TCC

La balance motivationnelle FMC anxiété et TCC

Ambivalence : balance décisionnelle Une reévaluation constante changer bénéfices gênes + - Ne pas changer bénéfices craintes FMC anxiété et TCC

Les règles d’or Favoriser l’attribution interne de succès, c’est renforcer la motivation du patient à se prendre en charge ; le concept de lieu de contrôle : ROTTER – 1966 Renforcer la confiance du sujet en sa capacité à réaliser le changement ; le concept de self – efficacy: BANDURA – 1984 FMC anxiété et TCC

L’analyse fonctionnelle Décrypter le comportement problème, c’est déjà faire progresser FMC anxiété et TCC

Grille d’analyse SECCA La génétique Les liens familiaux: Comme sa mère… Grille d’analyse SECCA FMC anxiété et TCC

La grille d’évaluation BASIC-IDEA (Lazarus) B Behavior, description du comportement problème: la durée, la fréquence, les circonstances d'apparition... depuis quand? où? Qu'est-ce qui le provoque? comment? Avec qui? Ce qui aggrave? Ce qui rassure ou le diminue? Ce qui va bien? A Affect, qui accompagne le comportement problème, évaluer les émotions telles que la colère, l'agressivité, la dépression, le plaisir ou le déplaisir. Il faut toujours explorer les items de la dépression. S les sensations physiques, tension musculaire qui accompagnent le comportement. I imagerie mentale, s'assurer que le patient en est capable (à l'opposé des psychotiques, des dépressifs profonds, des obsessionnels, d'un handicap qui fait que tout est centré sur le corps...). On demande: * imaginer une scène où il est dans un endroit où il se sent en parfaite sécurité * imaginer sa rencontre avec un personnage dans la maison de son enfance * A-t-il des rêves éveillés? Rêve-t-il et de quoi? C les cognitions et les croyances du sujet vis-à-vis de son comportement, le poids du passé, croit-il un changement possible malgré le passé? sa culpabilité à l'échec. FMC anxiété et TCC

BASIC IDEA (2) I ses relations interpersonnelles en connexion avec le comportement problème. On étudie le secteur professionnel, familial, les loisirs et la sexualité si possible... D drogues, l'attrait pour les drogues et les médicaments, l'état physique, son bien-être ou son vécu corporel, sa relation avec le corps (les anorexiques). E expectation ou les motivations du patient, ce qu'il attend de la thérapie ou du thérapeute à opposer avec les pression extérieures. Ce que le changement va induire... A les attentes du thérapeute selon 4 critères ·              possibilité de sentiments envers le patient (empathie) ·              apprécier l'efficacité de la technique dans le cas présenté par le patient ·               apprécier sa propre efficacité quand à la technique retenue par le thérapeute ·               les attentes d’un résultat positif FMC anxiété et TCC

Comment va-t-il faire pour manger devant les autres? Cas clinique Brillant conférencier, il doit partir à Londres pendant 15 jours, dans un lieu totalement inconnu. Comment va-t-il faire pour manger devant les autres? Il se fera appeler sur son portable, justifiant son départ précipité. Il se voit en sueur, à la limite du malaise, sa chérie ne sera pas là. Il ne sait plus manger devant les autres. Il s’inquiète à l’avance pour l’hôtel et ses émotions le dépasse. FMC anxiété et TCC

Posez le(s) diagnostic(s) et les outils de traitement. C’est assurer l’alliance thérapeutique FMC anxiété et TCC

Cas clinique Son départ pour Londres est prévu dans 15 jours. Que pouvez vous lui proposer? Lui donnez vous un traitement médicamenteux et justifier votre choix. FMC anxiété et TCC

Les outils Observer un comportement La mini relaxation Les échelles Repérer les cognitions ou les pensées avec un agenda Les flèches descendantes Dépister les conditions de renforcement et d’évitement Les techniques d’exposition FMC anxiété et TCC

La relaxation A] On utilise la relaxation de Schultz ou celle de Jacobson, avec des exercices à la maison. B] La régulation des attaques de panique par la respiration: l'hyperventilation chronique et aigüe est l'une des manifestations cliniques de l'agoraphobie et des attaques de panique; les stimuli internes (pensées, images...) ou les stimuli externes (situations stressantes) provoquent une hyperventilation qui elle-même entraine une alcalose et des phénomènes périphériques d'anxiété (tachycardie, sudation) qui sont appréhendés par le sujet comme étant des signes d'une maladie grave (infarctus...), et provoquant ainsi une remontée de l'anxiété. Le traitement à 2 buts: * le patient va réattribuer l'origine des attaques de panique à l'hyperventilation déclenchée par les situations stressantes * éviter l'hyperventilation, qui serait plus liée à la profondeur qu'à l'accélération de la fréquence. FMC anxiété et TCC

L’utilité de la relaxation Mieux gérer ses réactions émotionnelles Diminuer le niveau général de stress Se réparer rapidement Faciliter un sommeil réparateur Un auto contrôle paradoxal Pas de salut sans motivation…. Un autre apprentissage « comme le corps à appris à se tendre… » FMC anxiété et TCC

Utilité de la relaxation Les évènements stressants de la journée Relaxation / récupération Les évènements stressants de la journée Pas de salut sans motivation…. journée Les émotions sont innées FMC anxiété et TCC

Réfléchir sur son comportement L’agenda du relevé des situations sur 1 jour de la semaine et 1 jour de week end Situation Heure Comportement, ce qui se voit Intensité du malaise ou du besoin de … FMC anxiété et TCC

Les colonnes de Beck (S-E-P-C) Situations Émotions Pensées Je suis inviter pour fêter mon départ Je me sens mal à l’aise Je suis idiot On demande au sujet d’enregistrer sur un petit carnet, chaque fois qu’il fume, la Situation ou le contexte, la Pensée qui accompagne son geste, l’émotion et les conséquences de ce qu’il fait. On peut préciser le délai entre l’événement et l’action. Il s’efforcera de quantifier l’importance du problème selon l’échelle suivante: 5- très important 4- tout à fait important 3- important 2- sans grande importance 1- pas nécessaire FMC anxiété et TCC

Beck (2) Développer des stratégies ou des pensées alternatives Situation Emotion Pensée Comportement ou conséquences FMC anxiété et TCC

Voici le carnet de bord Martin, que lui proposez-vous? Cig n° Heure Envie Situation Emotion Pensée 1 9h00 8 En arrivant au travail autour d’un café Soulagement physique et convivialité 2- 3 11h00 2 Pause café Aucune 4- 5 13h30 à 14h00 En voiture pour aller à une réunion Stress Encore en retard 6-7- 8 14h30 à 18h30 9 Réunion au siège: compte-rendu des résultats de chaque agence Suis-je correctement placé? 18h45 3 Après la réunion Détente 10-11 20h00 Après une altercation avec son père Colère Mauvaise pensée sur son père FMC anxiété et TCC

Les flèches descendantes Qu’elle est la conséquence de la conséquence ? Repérer les schémas inconscients et les pensées automatiques (ATQ et DAS 3) FMC anxiété et TCC

Les flèches descendantes: une analyse cognitive Le monologue intérieur ou la pensée automatique chaque fois que le patiente va rencontrer la situation problème Je vais perdre le contrôle de moi Qu'elle est alors la pire des conséquences pour elle? faire un malaise dans le restaurant devant tout le monde Qu'elle est alors la pire conséquence? Je suis hospitalisé J'ai une maladie mentale Tout le monde le saura Je suis hospitalisé en psychiatrie On fait verbaliser le patient jusqu'au noyau phobogène: Ma chérie va me considérer comme folle. d'où le postulat: je dois toujours me contrôler et éviter les situations qui risquent de déclencher une attaque de panique, sinon je risque d'être internée à vie et d'être considéré par mon entourage comme fou On va demander ensuite au patient son degré de croyance dans le postulat: il est de 50%. Ensuite, on applique une méthode de résolutions de problèmes: quels sont les arguments pour et contre la folie; après cet examen contradictoire, la validité du postulat est abaissée à 25%. On poursuit ensuite par une technique d'exposition en imagination. FMC anxiété et TCC

La prise en compte des dépendances associées Pour maintenir le changement, les comorbidités doivent être évaluées: la dépression l’usage ou le mésusage d’alcool, de cannabis ou de psychotropes les troubles de la personnalité notamment la personnalité dépendante, un trouble bipolaire… FMC anxiété et TCC

Cas clinique: son départ est prévu dans 8 jours Imaginer une liste des items anxiogènes Construire une échelle EAV d’anxiété Quels exercices peut on lui proposer: le training… FMC anxiété et TCC

La désensibilisation progressive, l’imaginaire… En exposition imaginaire, la situation à risque est reprise selon une hiérarchie Application d’une technique de mini relaxation respiratoire Utiliser une image positive d’ancrage Puis la mise en situation pratique FMC anxiété et TCC

Le plan d’urgence en cas de faux pas Ils sont souvent nécessaires à l’apprentissage (le permis de conduire) Ce faux pas est vécu comme une véritable violation du contrat thérapeutique et entraîne la culpabilité, la honte donc des émotions négatives qui renforcent le comportement et accentuent la rechute. FMC anxiété et TCC

Cas clinique On lui propose d’inviter des amis tous les soirs au restaurant et de se laisser inviter Quel cadre? Quelles règles? FMC anxiété et TCC

Les renforcements et les évitements FMC anxiété et TCC

Le conditionnement (1) ou Pavlovien Le conditionnement primaire, classique ou répondant de Pavlov: C’est le déclenchement d’une réponse organique (végétative) qui fait suite à une stimulation spécifique et par association. Le stimulus neutre (la sonnerie de téléphone) ne devient conditionnel que lorsqu’il a été associé à un stimulus inconditionnel (voir un cendrier) C’est un apprentissage par substitution de stimulus. La réaction est indépendante de la volonté du sujet; elle est automatique ou réflexe Si (inconditionnel), cendrier  Ri (goût de nicotine dans la bouche) Sc (conditionnel), la sonnerie S  R FMC anxiété et TCC

FMC anxiété et TCC

L’évitement de la sensation de malaise interne renforce Les schémas S – O – R - C Stimulus: être dans un endroit inconnu, manger devant les autres Organisme: les mains moites, le cœur accéléré, mal au ventre Réponse: se faire appeler au portable et quitter rapidement la salle Conséquences: se sentir plus détendu, ne surtout pas revenir L’évitement de la sensation de malaise interne renforce [ R- ] le comportement de fuite FMC anxiété et TCC

Le conditionnement (2) ou de Skinner Le conditionnement secondaire ou opérant met en jeu la motricité du sujet (action) et c’est l’environnement qui gouverne le comportement et contrôle sa probabilité d’apparition. Une réponse est sélectionnée de par son renforcement positif ou bien négatif. C’est donc l’apprentissage d’un comportement en fonction des conséquences qui résultent de l’action. Stimulusorganismeréponseconséquence FMC anxiété et TCC

Stimulus: aller au resto seul ou avec un ami Les schémas S-O-R-C (2) Stimulus: aller au resto seul ou avec un ami Organisme: mon cerveau est embrumé…je tremble Réponse: je me place près de la sortie Conséquence: je me sens bien rassuré. Cette sensation attendue renforce [ R+] la probabilité de retourner dans les mêmes circonstances. Le renforcement ou la conséquence de l’action Fumer est une réponse autrefois bien apprise et devenue maintenant inadaptée ou caduque… Mais le comportement des êtres vivants est modifié par la conséquence de leurs actes: le renforcement est positif ou négatif. Ces renforcements positifs ou négatifs induisent la répétition du comportement: soit la situation déplaisante est évitée [ R-] Soit le niveau de satisfaction est atteint [ R+] FMC anxiété et TCC

Méthode de résolution de problèmes Pour la folie: * je me sens quelqu'un d'autre * les personnes normales contrôlent leur parole * je suis en dehors de la situation et cela me dépasse Contre la folie: * je mène une vie normale à la maison * j'ai un problème limité * je peux travailler * les psychiatres ne m'ont jamais hospitalisée FMC anxiété et TCC

Modèle de prévention de la rechute de Marlatt Situations à risque Pas de gestion efficace Gestion efficace du risque Baisse du sentiment d’efficacité personnelle Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle Augmentation du risque de rechute Attente d’effets positifs sur l’évitement… Réduction du risque de rechute J’annule mon invitation Effet de violation FMC anxiété et TCC