TEST DE DIAGNOTIC RAPIDE et Angines à streptocoque β hémolytique du groupe A Association des Pédiatres Libéraux d’Alger Réda Mohammed Assari

Introduction Banale Fréquente Représente plusieurs millions de diagnostics par an Plan national de lutte (PNL) contre le RAA prescription d’antibiotiques systématique Risque de RAA: 1 à 3% en cas d'angine non traitée en milieu fermé Fréquence et gravité potentielle des Cardiopathies Rhumatismales (CR) Systématisation des antibiotiques ? très net recul du RAA retombées économiques désordres écologiques majorité d’angines virales Introduction L'angine est la plus banale des pathologies chez l'enfant. Les parents suggèrent souvent ce diagnostic en guise de prologue. C'est une pathologie fréquente, plusieurs millions de diagnostic par an. Pour vous donnez un ordre de grandeur, en France, 9 millions de diagnostics tout âges confondus sanctionnés par 8 millions de traitements ATB Chez nous, il existe comme le savez un PNL-RAA avec ses différents paliers de prévention. Le traitement de l'angine en constitue le premier niveau et consiste à traiter d'une façon indiscriminée toute angine chez l'enfant de 4 à 15 ans. Cette démarche se justifie largement devant la gravité potentielle des complications post streptococciques: - Le risque de contracter un RAA est de 1 à 3% en cas d'angine non traitée en collectivité - Fréquence et gravité des cardiopathies rhumatismales Cette systématisation des antibiotiques n'est plus admise dans les pays industrialisés en raison: - Du très net recul du RAA en raison de l'amélioration du niveau de vie - Des retombées économiques d'une telle pratique - De l'impact écologiques croissant (résistances aux antibiotiques) - majorité d'angine virale

Streptocoque β hémolytique du groupe A (SGA): 20 à 30% des angines Streptocoque β hémolytique du groupe A (SGA): 20 à 30% des angines 1° bactérie retrouvée entre 5 et 15 ans La seule à représenter un risque " rhumatogène " Virus les plus fréquents adénovirus influenzae, para-influenzae VRS Agents pathogènes Le streptocoque béta hémolytique du groupe A ne représente que 20 à 30% des cas d'angine chez l'enfant. C'est toutefois la bactérie la plus fréquemment retrouvée entre 5 et 15 ans et la seule qui comporte un risque rhumatogène Les virus sont le plus souvent incriminés et on retrouve l'adénovirus, le virus influenzae, para-influenzae et le VRS

Epidémiologie Incidence du RAA en Algérie : 36 pour 100 000 (Gaumer et coll 1978: 6-15 ans) 4,7 pour 1OO 000 (4 à 19 ans) 2002 2,3 " " " 2004 (MSP/INSP) (0,5 pour 100 000 en Europe) Prévalence des cardiopathies rhumatismales (CR) 2.9 pour mille enfants en milieu scolaire (SARI :1984) (0.1 à 0.4 pour mille en Europe) En France (C. OLIVIER: 1995-1997) : 32 cas de RAA 18 CR dont 6 asymptomatiques Epidémiologie Toute la problématique réside dans la prévalence des complications post-streptococciques et notamment des cardiopathies rhumatismales (CR) qui restent fréquentes dans notre pays jusque dans le milieu des années 80 évaluée à 2.9 pour mille des enfants scolarisés. A titre de comparaison la prévalence et de 0.1 à 0.4 pour mille en Europe. Depuis, on constate une diminution très sensible du RAA due en grande partie - à une amélioration des conditions socio-économiques et sanitaires La prescription facile d'antibiotique devant une infection bucco-pharyngée ne peut expliquer à elle seule la diminution de l'incidence du RAA En moins de 10 ans le % d'hospitalisation pour RAA dans les services de pédiatrie algérois est passé de plus de 7% à moins de 1% DOIT-ON POUR AUTANT ACTUALISER NOTRE VISION DU PROBLEME?

Epidémiologie "actualiser" notre vision du problème? Diminution très sensible du RAA en Algérie amélioration des conditions socio-économiques et sanitaires large prescription des antibiotiques Hospitalisation pour RAA dans l'algérois : chute de 7% à 1% en 10 ans "actualiser" notre vision du problème? Epidémiologie Toute la problématique réside dans la prévalence des complications post-streptococciques et notamment des cardiopathies rhumatismales (CR) qui restent fréquentes dans notre pays jusque dans le milieu des années 80 évaluée à 2.9 pour mille des enfants scolarisés. A titre de comparaison la prévalence et de 0.1 à 0.4 pour mille en Europe. Depuis, on constate une diminution très sensible du RAA due en grande partie - à une amélioration des conditions socio-économiques et sanitaires La prescription facile d'antibiotique devant une infection bucco-pharyngée ne peut expliquer à elle seule la diminution de l'incidence du RAA En moins de 10 ans le % d'hospitalisation pour RAA dans les services de pédiatrie algérois est passé de plus de 7% à moins de 1% DOIT-ON POUR AUTANT ACTUALISER NOTRE VISION DU PROBLEME?

Diagnostic étiologique Ce qui n'est certainement pas une angine à SGA: gorge rouge avec: - toux - coryza - enrouement de la voix - associée à: conjonctivite, diarrhée, vésicules bucco- pharyngées, stomatite, myalgies - absence de fièvre Diagnostic étiologique Le bon sens clinique permet quand même d'écarter une angine bactérienne lorsqu'une rougeur de la gorge s'accompagne d'une: - toux - coryza - enrouement de la voix - associée à: conjonctivite, diarrhée, vésicules bucco- pharyngées, stomatite, myalgies - absence de fièvre

Diagnostic étiologique Scores d'orientation: Critères de Centor 1- atteinte amygdalienne et/ou exsudat 2- absence de toux 3- température > ou = à 38°C 4- ganglions cervicaux antérieurs douloureux Score à 4 : 56% enfants porteurs de SGA Score 0 : 2,5% " " Score 1 : 6% " " Score 2 à 3: 32% " " (confirmation biologique) Diagnostic étiologique Il existe même des scores d'orientation largement utilisés aux USA notamment avec les 4 critères de Centor 1- atteinte amygdalienne et/ou exsudat 2- absence de toux 3- température > ou = à 38°C 4- ganglion cervical antérieur douloureux Lorsque le 4 critères sont réunis, 56% des enfants sont porteurs de SGA 3.7% si il y a 0 ou 1 critère 32% s'il existe 2 à 3 critères C'est dans ce dernier groupe que la confirmation biologique est particulièrement utile

Diagnostic biologique Confirmer la présence de SGA sur un prélèvement Pharyngé 1- Mise en culture classique: réalisation longue (48H) coût élevé (600 DA) 2- Tests de Diagnostic Rapide (1999) Mise en évidence des antigènes de paroi du SGA (protéine M) par réaction avec les anticorps antistreptococciques présents sur la bandelette réactive réalisable en 5 minutes spécificité > 95% valeur prédictive positive > 90% sensibilité > 90% valeur prédictive négative > 96% Avantages: -réalisable au cours de la consultation -bien accepté par les praticiens et les malades -prix relativement attractif (1.3€) -permet de réduire de moitié la prescription d'antibiotiques Diagnostic biologique Cette confirmation du streptocoque du groupe A sur un prélèvement pharyngé peut se faire par: - La méthode classique de mise en culture avec comme inconvénient une durée de réalisation trop longue (48H) coût élevé (10€) - Le Test de Diagnostic Rapide du SGA C'est un test immunologique qui met en évidence des antigènes de paroi du SGA et notamment la protéine M qui est l'élément de virulence le plus important. L'antigène streptococcique réagit avec les anticorps antistreptococciques présents sur la bandelette réactive.

Diagnostic biologique Modalités du test: 1- Matériel: tubes à essais, écouvillons, bandelettes réactives, 2 flacons de réactif 2- Préparation: disposer dans un tube à essais - 3gouttes du réactif 1 (nitrate de sodium) 3 gouttes du réactif 2 (acide acétique) - Ouvrir et présenter l'écouvillon stérile 3- Procéder au prélèvement en frottant l'amygdale avec l'écouvillon et le déposer dans le tube à essais. 4- Résultats Attendre 1 minute puis retirer l'écouvillon en le pressant Mettre la bandelette dans le tube durant 1 à 1 mn30 Apparition d'un trait rouge (temps suffisant écoulé) Test Positif si apparition d'un trait Bleu Test négatif si le trait rouge reste seul Non valable si pas de trait rouge Diagnostic biologique Cette confirmation du streptocoque du groupe A sur un prélèvement pharyngé peut se faire par: - La méthode classique de mise en culture avec comme inconvéniant une durée de réalisation trop longue (48H) coût élevé (10€) - Le Test de Diagnostic Rapide du SGA C'est un test immunologique qui met en évidence des antigènes de paroi du SGA et notamment la protéine M qui est l'élément de virulence le plus important. L'antigène streptococcique réagit avec les anticorps antistreptococciques présents sur la bandelette réactive.

Evaluation du coût thérapeutique Pour 100 angines diagnostiquées Schéma national: 1 Péni retard + injection X 100 = 16 500,00 DA TDR préalable: 1 Test de diagnostic X 100 = 12 000,00 DA 1 Péni retard + injection X 50= 8 250,00 DA 20 250,00 DA Surcoût de 3 750,00 DA (18.5%) destruction du tissu exocrine fibrose atteinte du tissu endocrine ultérieurement Evaluation du coût thérapeutique

Evaluation du coût thérapeutique En pratique de ville Majorité de prescription de Péni V orale Sans Test de diagnostic: 1 Traitement de 10j X 100 = 67 000,00 DA TDR préalable: 1 Test de diagnostic X 100 = 12 000,00 DA 1 Traitement de 10j X 50 = 33 000,00 DA 45 500,00 DA "Economie" de 21 500,00 DA (32%) destruction du tissu exocrine fibrose atteinte du tissu endocrine ultérieurement Evaluation du coût thérapeutique

Réflexion sur les conséquences écologiques du Le PNL-RAA reste toujours d'actualité tant que le RAA n'est pas éradiqué en Algérie Réflexion sur les conséquences écologiques du "tout antibiotique" Conclusion