ALLERGIE AUX PROTEINES Service de pédiatrie Pr H. BERRAH DU LAIT DE VACHE O.IBSAINE Service de pédiatrie Pr H. BERRAH C.H.U. H.Dey

APLV : INTRODUCTION Allergie aux protéines du lait de vache (APLV ) Allergie alimentaire la plus connue en pédiatrie Réaction adverse, reproductible par hypersensibilité immunologique aux PLV Prévalence 0,3 à 7,5% 22,5% enfants nés de parents atopiques NRS < 6 mois +++

APLV : INTRODUCTION Allergènes : 707 enfants Œuf 373 34,25% Cacahuète 273 25,07% Lait de vache 97 8,5% Poissons 56 5,14% 74% Noisettes 37 3,39% Crustacés 27 2,20% Blé 20 1,84% Kiwi 15 1,38% Autres 64 6,1%

APLV: Bases immunologiques Type I :Hypersensibilité immédiate Ag 1er contact Ag 2 em contact Plasmocytes IgE - mastocytes Dégranulation des mastocytes Médiateurs (histamine) Signes cliniques

APLV : Bases immunologiques Type III : Hypersensibilité semi - retardeé Consommation du complément - IgG + IgM - complexes immuns Anaphylatoxines C3a -C5a Stimulations répétées Membrane basale enterocytaire Dégranulation des mastocytes Lésions vasculaires Médiateurs (histamine) Formes semi-retardées

APLV : Bases immunologiques Type IV : Hypersensibilité retardée Ag 1er contact Ag 2em contact Lymphocytes actives Lymphokines Lymphocytes T LT ++ ( Epithelium intestinal) Macrophage (phagocytose) Lésions intestinales

APLV : Terminologie ? Hypersensibilté APLV : formes réagéniques présentant une réaction immédiate mediée par les IgE Intolérance aux PLV : les formes retardées et semi retardée non IgE mediée Intolérance Allergie

APLV : Facteurs de risque Terrain atopique Un des parents ou un membre de la fratrie risque x 2 Les 2 parents risque x 3 Moment de la sensibilisation IgE spécifiques (cordon) sensibilisation prénatale 95 % mères allaitantes consommant > 1/2 L lait beta lactoglobuline bovine dans le lait des mères Dose administrée Prise du LV (1ère semaine) nné au sein 20 à 30 cc LV IgE spécifiques jusqu’à 2ans

APLV : CLINIQUE SIGNES CLINIQUES Immédiates inf à 4h Semi-retardées 4 - 12 heures Retardées sup à 24 h Gastrite Anémie Colite Coliques Enteropathie exsudative Hémosidérose Choc, urticaire Œdème Quincke Diarrhée Vomissements Asthme Rhinite Dermatite atopique Entéropathie chronique Transformation lymphoblastique IgG, IgM, complément IgE spécifiques

APLV : CLINIQUE Cutanées 60 à 70% Urticaire, œdème de quincke Dermatite atopique : 50 à 70% , début précoce lésions sévères, polyallergie (PLV, œuf, arachide) Digestives 50 à 60% Diarrhée, vomissement en jet Rectorragies Coliques Diarrhée chronique Respiratoires 20 à 30% Ashme: sévère, réfractaire associé dermatite atopique , RGO Choque anaphylactique 5 à 10%

APLV : CLINIQUE Manifestations digestives Enteropathie chronique : rare Réaction d ’anaphylaxie intestinale vomissements +/- diarrhée IgE médiée Réactions à éosinophiles RGO : rebelle aux TRT médical Cavataio* 204 RGO (Ph métrie +/- oesophagite) 85/204 (40%) APLV infiltrat eosinoph (Bx oesophagienne) J. Pediatr Gastrenterol Nutr, 2000 ; 36 : S 36 - S44

APLV : CLINIQUE Réactions à éosinophiles (2) constipation : méconnue , opiniatre S. Turunen* : 35 APLV 46% hyperplasie lymphoides Bx rectale (infiltrat eosinophile) Test cutanés, IgE spécifiques (+) 25% rectosigmoidite, colite allergiques rectorragies +++ endoscopie: inflammation, ulcérations rondes rectum +++ Bx: infiltrat éosinophiles J Pediatr 2004 ; 145 : 606- 11

APLV : CLINIQUE Coliques Iacono* étude prospective 70 NRS m: 30,2js colique ( pleurs 4h 5 / 7 js) APLV 50 / 70 (71,4%) exclusion- réintroduction atopie 2 / 50 suivi 18 mois allergie alimentaire 22 / 50 (44 %) * J Pediatr Gastrenterol Nutr 1991; 12:332 -5

APLV : EXPLORATION Tests cutanés prick-tests Positifs : reaction immédiate à IgE médiée Dangereux : choc anaphylactique Négatifs : formes retardées Inconvenient : (+) sujets sains (30%), tolérants Patch- tests Mettre l ’allergène au contact de la peau 48 h Sensibilité > prick-tests formes retardée ++

APLV : EXPLORATION Prick-tests

APLV : EXPLORATION IgE Spécifiques Positives Formes précoces à IgE médiée ++ Taux > 0,7 KUI / L RAST CAP Syst (classe 2 à 6) Etabli un Dc de certitude Taux 32 KUI / L réaction dans 2h (95%) (Sampson)

APLV : Manipulations diététiques Test de provocation - réintroduction Ingestion de l’aliment afin de produire les symptômes Test de provocation par voie orale (TPO) Authentifie l’APLV Quantité d ’aliment qui déclenche les symptômes (dose cumulée réactogène) Test de réintroduction Démontre la tolérance aux PLV 9 - 12 mois Si échec le répéter chaque 6 mois puis chaque an à 3 ans

APLV : Manipulations diététiques TPO utile Histoire clinique imprécise + prick-tests et/ ou IgE spécifique ++ Test cutanés et IgE spécifiques (-) TPO dangereux Choc anaphylactique Histoire clinique d ’anaphylaxie avec des prick tests ou IgE spécifiques (+) Œdème de Quincque IgE spécifiques 32 KUI /L(CAP syst, Pharmacia) Asthme instable

APLV : Manipulations diététiques Quand ? 3 semaines après début du régime d ’exclusion 3 mois : enteropathie chronique TPO différé Episode infectieux Sifflement ou asthme Précautions En milieu hospitalier sous monitoring TA, FC Prise d ’une voie d ’abord veineuse Plateau d ’urgence: adrenaline, corticoides,salbutamol, antihistaminiques

APLV : Manipulations diététiques PROTOCOLE LV : joue puis lèvres ré-introduction simple LV J1 1 cc 3 cc 5 cc J2 10 cc 30 cc 50 cc J3 100 cc 150 cc

APLV : Démarche diagnostique Signes cliniques Choc anaphylactique œdème de Quincke Prick-tests et/ou IgE spécif (+/-) IgE spécif IgE spéc 34 réintroduction (rechute (+) Rechute (-) APLV Dc rejeté

APLV : Prise en charge Suppression du lait de vache et dérivés Retarder la diversification au delà de 6 mois œufs et poissons à 2 ans , exclure l ’arachide Produits de substitution Allaitement maternel +++ Régime d’éviction chez la mère inutile Proscrire le lait de chèvre et de brebis Eviter le lait de Soja (allergie croisée 17- 47%) Hydolysats Caseine Lactoserum

APLV : Evolution - pronostic APLV = retard de tolérance Tolérance 9 - 12 mois 45 à 56% 3 ans 60 à 80% Formes rebelles « fixées » 10 à 30% IgE spécifiques bas et / ou diminuant sous régime d’éviction Perte de la réactivité cutané Absence d ’autres allergies (Alimentaire , Asthme)

APLV : Prévention Enfants à haut risque ( 2 parents, un parent + fratrie) Allaitement maternel au moins jusqu ’à 6 mois Ne pas dépasser 1/2 L de LV / jour ( mère) Si complément : laits hypoallergéniques Diversification après 6 mois Dérivés du lait 9 - 12 mois Ne pas restreindre les ceréales, les fruits et agrumes Fruits exotiques (Kiwi, ananas..) excepté la banane, céleri 12 mois Œuf et poisson à 12 mois Arachide et fruits oléagineux à 36 mois