Journées de pharmacologie de l’université de Montréal Lignes directrices de pratique clinique 2003 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada Journées de pharmacologie de l’université de Montréal 6 Mai 2004 Rémi Rabasa-Lhoret MD, PhD Université de Montréal Centre de Recherche du CHUM

Chiffres clefs Prévalence du diabète 4.8% (réelle 7%) >1.000.000 canadiens Augmentation épidémique Âge, obésité, sédentarité, … Apparition précoce Espérance de vie réduite de 13 ans Coût des soins de santé : x 2.4 Coûts directs et indirects = 10 milliards $/an

Dépistage et prévention Cibles thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Néphropathie Lipides

Facteurs de risque pour le diabète de type 2 Parenté premier degré Intolérance au glucose (IGT), anomalie de la glycémie à jeun (IFG) Diabète gestationnel, macrosomie Complications associées (ex : MCAS précoce) Dyslipidémie HTA Age de > 40 ans (45 ans)  2.5 millions de canadiens de plus !! Jaune = nouveau

Facteurs de risque pour le diabète de type 2 . Population à haut risque autochtone hispanique africaine asiatique Obésité abdominale* Syndrome des ovaires polykystiques* Acanthosis nigricans * Schizophrénie ** * en association avec le syndrome métabolique ** indépendamment du risque associé au traitement Jaune = nouveau

Intervention  RR DPS Conseils de mode de vie -  Poids > 5% Lipides < 30%, saturés < 10%  Fibres Activité physique > 4h/semaine 58 % DPP  Poids > 7% > 150’ activité physique / semaine Metformine + Conseils 31 % STOP Acarbose + Conseils 33 % TRIPOD Troglitazone vs placebo 55 % DREAM RosiglitazoneRamipril vs placebo ND

Glycémie à jeun 1 x/3 ans < 5.7 5.7 – 6.9 + FDR 6.1 – 6.9 sans FDR >7.0 HGPO 75g 2h T0 T120 Normal <6.1 ET <7.8 IFG 6.1-6.9 IGT 7.8-11.0 IGT+IFG Diabète 7.0 OU 11.1 Normal IFG, IGT, IGF+IGT IFG Diabète Stratégies de prévention Db Rx des FDR cardiovasculaire Répéter dépistage Répéter dépistage Traitement

IGT-IFG : stratégies Prévention du diabète de type 2  Poids > 5%  Activité physique >150 / semaine Intensité modérée Aérobie & résistance Discuter évaluation cardiologique Considérer une intervention pharmacologique Metformin Acarbose Traitement énergique des facteurs de risque cardiovasculaires

Chiasson, J.-L. et coll. JAMA 290: 486-494, 2003 Étude STOP-NIDDM : Effect de l’acarbose sur l’incidence cumulative des évemenemts cardiovasculaires chez les sujets IGT 5 4 Placebo 3 Incidence cummulative (%) 2 Acarbose Fig. 14.2/1.10A_1400 1 p = 0.0326 1 2 3 4 5 Années post randomisation Chiasson, J.-L. et coll. JAMA 290: 486-494, 2003

Catégorie de tolérance au glucose et risque cardiovasculaire Incidence/1000 sujets P<0,001 NGT IGT Db Db récent connu Eschwege E et coll. Horm Metab Res 15:41-46, 1985

Dépistage Identifier les sujets à risque Proposer une prise en charge Critères additionnels Proposer une prise en charge Réduire l’incidence du diabète de type 2 Réduire le risque cardiovasculaire Questions Place de l’intervention pharmacologique Quelles cibles pour la PA, les lipides, …

Dépistage et prévention Cibles thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Rétinopathie Néphropathie Lipides

Valeurs cibles pour l’équilibre glycémique A1C (%) Glycémie AC (mmol/L) Glycémie 2 h PC (mmol/L) Cibles 7,0 (115%) 4,0 à 7,0 5,0 à 10,0 Si sécuritaire 6,0 4,0 à 6,0 5,0 à 8,0 Élimination des catégories sous-optimale et inadéquate

Dépistage et prévention Cibles thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Néphropathie Lipides

Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique Mode de vie Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) Insuline basale ou préprandiale Avec obésité Sans obésité 2 agents de classes différentes## (IMC > 25) (IMC < 25) - biguanide - insulinosensibilisateur* Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : 1 ou 2 agents de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - biguanide - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l’insuline - sécrétagogue de l'insuline - insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Ajouter un médicament d’une classe différente Augmenter la dose Ajouter un agent oral ou d’insuline ou ajouter : utiliser l’insuline seule ou en association avec : d’une classe différente ou l’insuline* - biguanide - biguanide sécrétagogue** de l'insuline - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.

Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique Mode de vie Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) 2 agents de classes différentes Insuline basale ou préprandiale Avec obésité Sans obésité (IMC > 25) (IMC < 25) - biguanide - insulinosensibilisateur* Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : 1 ou 2 agents## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - biguanide - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l’insuline - sécrétagogue de l'insuline - insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Ajouter un médicament d’une classe différente Augmenter la dose Ajouter un agent oral ou d’insuline ou ajouter : utiliser l’insuline seule ou en association avec : d’une classe différente ou l’insuline* - biguanide - biguanide sécrétagogue** de l'insuline - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase

Mode de vie Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) Avec obésité (IMC > 25) Objectif non atteint - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l’insuline - insuline Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Ajouter un médicament d’une classe différente ou utiliser l’insuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l’insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois. *Pris en association avec l’insuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ce type d’association n’est pas approuvé au Canada

Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique Mode de vie Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) Insuline basale ou préprandiale Avec obésité Sans obésité 2 agents de classes différentes## (IMC > 25) (IMC < 25) - biguanide - insulinosensibilisateur* Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : 1 ou 2 agents de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - biguanide - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l’insuline - sécrétagogue de l'insuline - insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Ajouter un médicament d’une classe différente Augmenter la dose Ajouter un agent oral ou d’insuline ou ajouter : utiliser l’insuline seule ou en association avec : d’une classe différente ou l’insuline* - biguanide - biguanide sécrétagogue** de l'insuline - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.

Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique Mode de vie Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) Hyperglycémie marquée (A1C > 9 %) Insuline basale ou préprandiale Avec obésité Sans obésité 2 agents de classes différentes (IMC > 25) (IMC < 25) - biguanide - insulinosensibilisateur* Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : 1 ou 2 agents## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - biguanide - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l’insuline - sécrétagogue de l'insuline - insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Ajouter un médicament d’une classe différente Augmenter la dose Ajouter un agent oral ou d’insuline ou ajouter : utiliser l’insuline seule ou en association avec : d’une classe différente ou l’insuline* - biguanide - biguanide sécrétagogue** de l'insuline - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase

Mode de vie Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) Sans obésité (IMC < 25) 1 ou 2 agents de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - biguanide - insulinosensibilisateur* - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Objectif non atteint Ajouter un médicament d’une classe différente ou utiliser l’insuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois. *Pris en association avec l’insuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ce type d’association n’est pas approuvé au Canada

Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique Mode de vie Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) Insuline basale ou préprandiale Avec obésité Sans obésité 2 agents de classes différentes (IMC > 25) (IMC < 25) - biguanide - insulinosensibilisateur* Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : 1 ou 2 agents## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - biguanide - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l’insuline - sécrétagogue de l'insuline - insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Ajouter un médicament d’une classe différente Augmenter la dose Ajouter un agent oral ou D’insuline ou ajouter : utiliser l’insuline seule ou en association avec : d’une classe différente ou l’insuline* - biguanide - biguanide sécrétagogue de l'insuline ** - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.

Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique Mode de vie Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) Insuline basale ou préprandiale Avec obésité Sans obésité 2 agents de classes différentes (IMC > 25) (IMC < 25) - biguanide - insulinosensibilisateur* Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : 1 ou 2 agents## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - biguanide - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l’insuline - sécrétagogue de l'insuline - insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Ajouter un médicament d’une classe différente Augmenter la dose Ajouter un agent oral ou d’insuline ou ajouter : utiliser l’insuline seule ou en association avec : d’une classe différente ou l’insuline* - biguanide - biguanide sécrétagogue** de l'insuline - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase

Mode de vie Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) 2 agents de classes différentes - biguanide - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Objectif non atteint Ajouter un agent oral d’une classe différente ou l’insuline* Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois. *Pris en association avec l’insuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ce type d’association n’est pas approuvé au Canada

Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique Mode de vie Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) Insuline basale ou préprandiale Avec obésité Sans obésité 2 agents de classes différentes (IMC > 25) (IMC < 25) - biguanide - insulinosensibilisateur* Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : 1 ou 2 agents## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - biguanide - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l’insuline - sécrétagogue de l'insuline - insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Ajouter un médicament d’une classe différente Augmenter la dose Ajouter un agent oral ou D’insuline ou ajouter : utiliser l’insuline seule ou en association avec : d’une classe différente ou l’insuline* - biguanide - biguanide sécrétagogue de l'insuline ** - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.

Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique Mode de vie Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) Hyperglycémie marquée (A1C > 9 %) Insuline basale ou préprandiale Avec obésité Sans obésité 2 agents de classes différentes (IMC > 25) (IMC < 25) - biguanide - insulinosensibilisateur* Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : 1 ou 2 agents## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - biguanide - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l’insuline - sécrétagogue de l'insuline - insuline - insuline - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint Ajouter un médicament d’une classe différente Augmenter la dose Ajouter un agent oral ou d’insuline ou ajouter : utiliser l’insuline seule ou en association avec : d’une classe différente ou l’insuline* - biguanide - biguanide sécrétagogue de l'insuline ** - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - inhibiteur de l’alpha-glucosidase

Mode de vie Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) Insuline basale ou préprandiale Objectif non atteint Augmenter la dose d’insuline ou ajouter : sécrétagogue de l’insuline ** - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de l’alpha-glucosidase - biguanide Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois. *Pris en association avec l’insuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ce type d’association n’est pas approuvé au Canada ** Si l’insuline est prise avant le repas, il ne faut pas ajouter de sécrétagogue de l’insuline.

NPH HS 0.1 à 0.2 U / kg; dose HS = glycémie AM Repas Repas Repas Ou Glargine NPH Metformine Voici deux exemples de schémas insuliniques. Le schéma à 2 injections ne permet pas le + souvent de contrôler l’excursion glycémique du midi Un schéma à 3 ou 4 injections (si la NPH est décallé au coucher) permet de se rapprocher de la sécrétion d’insuline physiologique, il nécessite un autocontrole et une éducation importante. 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 0.1 à 0.2 U / kg; dose HS = glycémie AM

Stratégies thérapeutiques Initier plus rapidement un Rx pharmacologique D’emblée si A1c>9% Réduire les délais entre les ajustements de Rx 1ere ligne = Metformin Association thérapeutique précoce Normoglycémie rapide Réduire les effets secondaires Cibler différents éléments pathologiques Initier l’insuline de façon précoce Problèmes Restriction légales de prescription Acceptation par le patient

Dépistage et prévention Cibles thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Néphropathie Lipides

Néphropathie diabétique Pays occidentaux : 1ere cause d’insuffisance rénale terminale Coûts majeurs : dialyse, transplantation, … Identifiable précocement : Microalbuminurie Microalbuminurie = facteur de risque Progression vers néphropathie clinique Pathologie cardiovasculaire Décès

Dépistage Créatininémie et estimation clairance* ACR** : / an / 6 mois si albuminurie ACR** : Db1 : annuel post-puberté & 5 ans d’évolution Db2 : dès le diagnostic * En ligne : www.alfediam.org (francais); www.nephron.com (anglais) * *Indice albumine/creatininurie, microlabuminurie sur miction

Indice Alb/ créat (ACR*) et bâtonnet urinaire Suspicion de maladie rénale non diabétique ? Oui Investiguer Non Vérifier l’ ACR* Normal < 2.0  < 2.8  Dépistage / An Microalbuminurie 2.0 – 20.0  2.8 – 28.0  Répéter x 2 Albuminurie > 20.0  > 28.0  Néphropathie diabétique >2 ACR anormaux 1/3 ACR anormal * mg/mmol

Abuminurie :Traitement & suivit Contrôle des facteurs de risque Cesser la tabac Rx hyperlipidémie Glycémie (A1c<7%) Pression artérielle (PA <130/80 mmHg) Indication de RX en cas d’albuminurie même en l’absence d’HTA Patients Agent Diabète type 1 IEC Diabète type 2 Cl créat >60 ml/min Cl cérat <60 ml/min IEC ou ARA ARA

Néphropathie diabétique Normale Prévention Protection IRMA 2 IDNT Microalbuminurie Proteinurie IRT Morbidité et mortalité cardiovasculaire ACR F : <2.8 H : <2.0 ACR F : > 28 H : > 20 Patients with diabetes frequently have concomitant hypertension and are at very high risk for the development and progression of diabetic nephropathy and for cardiovascular events. Diabetes has become the most common single cause of ESRD, most commonly due to type 2 diabetes. CVD is the most common cause of death among diabetic patients with ESRD. MAU is a marker for small blood vessel disease in both the kidney and the heart. It is the first clinical sign of diabetic damage to the kidney and is also a strong predictor of CV morbidity and mortality. As a result, all diabetic patients should be screened annually for MAU and intervention should be initiated as soon as it is detected. The principal treatment to slow the progression of diabetic renal disease and to reduce the risk of cardiovascular events is aggressive antihypertensive therapy. Reduction of proteinuria may be a useful indicator of therapeutic response. Until recently, there was no evidence that one class of antihypertensive agents has protective effects superior to another. That changed when the results of the Program for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation (PRIME) program were released. This study encompassed two large, international trials: the Irbesartan MAU in Hypertensive Patients with Type 2 Diabetes (IRMA 2) trial and the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT). PRIME provides evidence for the benefits of the AIIRA irbesartan with respect to reducing nephropathy in patients with type 2 diabetes and hypertension. ACE inhibition has been shown to reduce the risk of death and of progression of diabetic nephropathy in patients with type 1 diabetes,38 but such hard endpoint data for patients with type 2 diabetic nephropathy were not available prior to PRIME. IRMA 2: Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria IDNT: Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial

IRMA 2 objectif primaire : temps avant l’apparition d’une protéinurie 20 Control Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg 15 70% RR p < 0.001 Sujets (%) 10 5 A clear dose-response is observed in IRMA 2 for the primary endpoint of time to overt nephropathy. The event rates for overt nephropathy were approximately 15%, 10%, and 5% in the control, irbesartan 150 mg, and irbesartan 300 mg groups, respectively. The irbesartan 150 mg group had a 39% relative risk reduction (RRR) vs. the control group (placebo in addition to other non-excluded antihypertensive therapies) for the development of overt proteinuria, p=0.08. The irbesartan 300 mg group had a highly significant 70% RRR for this same endpoint vs. the control group, p<0.001. The Kaplan-Meier curves separated at the first visit (at 3 months) and continued to diverge. For this study, proteinuria was defined as urinary albumin excretion rate (UAER)>200 g/min, or 300 mg/day, and an increase of UAER from baseline by at least 30%. After adjustment for the baseline level of MAU and the achieved BP during the study, the benefits of irbesartan with respect to slowing progression to overt proteinuria were still present: RRR of 44% for irbesartan 150 mg vs. the control group (p=0.05); RRR of 68% for irbesartan 300 mg vs. the control group (p<0.001). 3 6 12 18 22 24 Suivit (mois) 590 patients Db2 Microalbuminuriques Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345:870–8.

IDNT objectif primaire doublement créatinine, IRT, ou déces 70 Irbesartan Amlodipine Control RRR = 23% p = 0.006 60 RR = 20% p = 0.02 50 p = NS 40 Sujets (%) 30 20 1715 patients Db2 Protéinurie > 900 mg/j Hypertendus The irbesartan group in IDNT had a 20% RRR vs. the control group (placebo in addition to other non-excluded antihypertensive therapies, p=0.02) and a 23% RRR vs. the amlodipine group (p=0.006) for the combined primary endpoint of doubling serum creatinine, developing ESRD, or dying from any cause. The Kaplan-Meier curve for irbesartan continued to diverge away from the control and amlodipine curves throughout the course of the study. No significant difference was observed between the control and amlodipine groups for this endpoint. The superior outcomes among patients in the irbesartan group could not be explained by differences in achieved BP. Although the mean arterial blood pressure (MAP) in the irbesartan group was the same as that in the amlodipine group, there was a significant difference in the primary endpoint in favor of irbesartan. Furthermore, correction for achieved MAP at quarterly visits during follow-up in a time-dependent proportional hazards analysis provided results similar to those of the primary analysis. After adjustment for BP, the benefits of irbesartan are still present: RRR of 19% for irbesartan vs. the control group (p=0.03); RRR of 24% for irbesartan vs. the amlodipine group (p=0.005). 10 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Suivit (mois) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851–60.

Néphropathie Normaliser la glycémie et la PA Dépister : ACR Prévention primaire & secondaire Dépister : ACR Rx même en l’absence d’HTA IEC et ARA Vérifier kaliémie Stabiliser, réduire ACR Dépister pathologie vasculaire

Dépistage et prévention Cibles thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Néphropathie Lipides

Lipides diabète = prévention secondaire LDL-C TC/HDL-C Risque Élevé (~tous) < 2.5 ET <4.0 Risque modéré (rare*) <3.5 <5.0 « optimal » : Tg < 1.5 mmol/l, ApoB <0.9 ou 1.05g/L * : jeune, diabète de courte durée, sans complication et sans facteur de risque

Prise en charge multifactorielle STENO II Cardiovasculaire composite Neuropathie autonome Néphropathie Rétinopathie Rx : Hyperglyc. HTA Exercice Tabac AAS IEC - 55% - 58% - 59% - 63% NNT 5 patients / 7.8 ans NEJM 2003, 348:383

Conclusion Traitement rapide et agressif

Insulinothérapie à 2 injections Repas Repas Repas Glycémie NPH(Glargine/Détemir) Analogue rapide 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 0.5 U / kg, 70% AM, 30% PM

Schéma à 4 injections Repas Repas Repas Glycémie NPH(analogue lent) Analogue rapide 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 0.5 U / kg, 40% basal, 30%-15%-15% AC TID

Néphropathie non-diabétique ? Absence de rétinopathie ou neuropathie Hématurie persistante Dégradation rapide de la créatininémie Créatininémie élevée sans ou avec protéinurie faible Histoire familiale de pathologie rénale Diabète de courte durée

Quand référer au néphrologue ? ACR > 75 mg/ mmol/l Hyperkaliémie persistante Augmentation créatinine > 30% post introduction IEC ou ARA Clairance < 60 ml/min