La santé en prison Diu Précarité 7/3/2012

Structures pénitentiaires Maisons d’arrêt (101) :prévenus, condamnés en attente d’affectation ou peine courte inférieure à 2ans. Etablissements pour peine (8 maisons centrales , 25 centres de détention, 6 établissements pénitentiaires spécialisés pour mineurs , 11 centres de semi-liberté): condamnés définitifs . Centres pénitentiaires (40): accueillent plusieurs types de régimes d’incarcérations au sein de quartiers spécifiques de détention.

Population carcérale (DAP) 1° Mars 2011, 62 685 détenus pour 56 518 places opérationnelles réparties entre les maisons d’arrêt et établissements de peine (taux d’occupation de 110%). Cette surpopulation affecte les maisons d’arrêt et les quartiers maison d’arrêt des centres pénitentiaires (taux d’occupation 124% contre 93% en CD et 73% en MC).

Population carcérale ( DAP) 1°Mars 2011: 45 935 condamnés (73,3%) 16750 prévenus (26,7%) 2269 femmes (3,4%) 767 mineurs (1,2%) La majorité des détenus sont des hommes de 18 à 50 ans.

Population carcérale: profil social et santé Rapport DREES sur la santé des détenus en 2003 Le profil démographique et social est très différent de la population générale Population masculine jeune de 18 à 24 ans, 6 fois plus représentée ( 29% contre 4,9%). L’allongement des peines et l’augmentation des condamnations pour crime et délits sexuels expliquent la présence de plus en plus importante de détenus âgés avec les pathologies chroniques (cardiovasculaire, diabète ….) plus fréquentes dans cette population. 17,5% des entrants n’ont pas de couverture sociale (jeunes, sans travail, faibles ressources et souvent étrangers), 5% sans abri et 10% logement précaire, 11% se déclarent illettrés.

Population carcérale: profil social et santé Rapport DREES sur la santé des détenus en 2003 Socialement les hommes des classes populaires sont surreprésentés ,avec des études courtes (1/4 ont quitté l’ école avant 16 ans et ¾ avant 18 ans), et une rupture familiale également précoce. Nombreux sont les détenus en situation de précarité familiale et sociale (logement et travail précaires).

Population carcérale: profil social et santé Rapport DREES sur la santé des détenus en 2003 8 entrants sur 10 ont un bon état de santé à la visite médicale d ’entrée et 1,7% sont un mauvais état de santé. 6% des entrants ont des maladies chroniques ou des limitations fonctionnelles avec des soins ou des traitements à poursuivre en prison. Le taux de fréquentation des généralistes avant incarcération est inférieur à la population générale.

Population carcérale: profil social et santé La tuberculose en prison est 8 à 10 fois supérieure à la moyenne nationale (DO). La prévalence de la consommation de substances psychoactives (drogues, tabac, alcool, médicaments psychotropes) est plus élevée que dans la population générale.

Population carcérale: profil social et santé L’enquête PREVACAR (2010) a permis une évaluation récente de la prévalence des infections VIH, VHC et des traitements substitutifs oraux dans la population carcérale.

La médecine pénitentiaire Avant 1994 les soins aux détenus étaient dispensés par les services infirmiers et médicaux de l’administration pénitentiaire et les détenus n’étaient pas affiliés au régime général de la sécurité sociale. La méfiance vis à vis des détenus ainsi que l’obligation de rachat des fautes étaient à l’origine d’une prise en charge non adaptée.

La médecine pénitentiaire La méfiance, avec la suspicion de détournement des médicaments de leur usage ont amené à leur distribution, par les surveillants, dilués dans de l’eau. «experimentum in corpore vili»: l’obligation de rachat a été à l’origine d’essais médicaux pour réparer une dette vis-à-vis de la société. L’incitation au don de son corps a contribué à l’affaire du sang contaminé.

La médecine pénitentiaire Au début des années 1980 une réflexion sur le droit inaliénable à la santé des personnes incarcérées a permis progressivement de modifier la prise en charge des détenus

La médecine pénitentiaire -IGAS 1984 :contrôle de l’action sanitaire en milieu carcéral (les médecins dépendant de l’administration pénitentiaire ne peuvent être soignants et évaluateurs) -1985 : FRESNES première structure de type hospitalière en prison (EPSNF- Etablissement Public de Santé National de Fresnes).

La médecine pénitentiaire -1986: création dans chaque région pénitentiaire d’un service médico-psychologique régional (SMPR) dépendant d’un centre hospitalier aménagé au sein de l’établissement pénitentiaire. -1989: conventions entre établissements pénitentiaires et hospitaliers avec mise en place des CISIH pour la prise en charge des patients infectés par le VIH . 1992: extensions de conventions à l’ensemble des soins somatiques dans trois lieux pilotes ( Laon, Châteauroux, Lyon).

1994 création des UCSA Loi du 18 Janvier 1994 : les personnes incarcérées se voient reconnaître un droit à l’accès aux soins, elles sont automatiquement affiliées au régime général de la sécurité sociale et peuvent consulter au sein d’UCSA –Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires -qui dépendent d’un établissement hospitalier .

Les 4 missions des UCSA - Soins en milieu pénitentiaire. Organisation des consultations spécialisées, des examens nécessitant le recours à un plateau technique ou des hospitalisations . Préparation du suivi à la sortie en lien avec le service socio-éducatif de l’établissement pénitentiaire (SPIP) Coordination des actions de prévention et d’éducation à la santé.

Les soins au sein des UCSA Consultations de médecine générale dont la visite médicale d’entrée qui est obligatoire. Soins infirmiers et distribution des médicaments Fourniture des médicaments et produits pharmaceutiques ou à usage médical sous la responsabilité du pharmacien hospitalier

Les soins au sein des UCSA Soins dentaires . Consultations spécialisées réalisables sur place dont les psychologues et les kinésithérapeutes . Permanence des soins en dehors des heures d’ouverture.

L’organisation des UCSA Ces unités fonctionnelles sont placées à l’intérieur de la structure pénitentiaire mais dépendent d’un service hospitalier, sous l’autorité médicale d’un PH et de son chef de service . Le personnel est issu du centre hospitalier de rattachement . Un surveillant de l’administration pénitentiaire est chargé d’assurer la sécurité et le flux des détenus.

L’organisation des UCSA Les UCSA sont ouvertes de 8h à 12h et de 13h30 à 17h, à la MA et au CD Riom et une IDE vient assurer une permanence les week end dans chacune des 2 structures. Des ½ journées de consultation avec des médecins PH sont programmées auxquelles ont accès les détenus à leur demande ou sur convocation des IDE.

L’organisation des UCSA En dehors de cette présence médicale , en cas d ‘urgence ,les IDE peuvent joindre les médecins mais si une intervention est nécessaire l’appel au 15 permet l’intervention d’une équipe de SMUR. De même en dehors des horaires d’ouverture et la nuit, c’est le SMUR qui intervient en cas d’urgence signalée aux surveillants par un des détenus.

L’organisation des UCSA Au sein des UCSA les détenus doivent être des personnes comme les autres et les personnels sont soumis aux mêmes règles déontologiques dont le respect du secret médical. La non discrimination est une donnée essentielle de la prise en charge médicale. Toute prise en charge sanitaire requiert le consentement du détenu. Par contre le libre choix du médecin n’est pas possible pour les détenus.

Structures d’hospitalisation pour soins somatiques Si un détenu doit être hospitalisé pour une urgence ou une hospitalisation courte programmée de moins de 48 h, il le sera dans un des services de l’hôpital de rattachement . 250 chambres sécurisées réparties dans 133 établissements sont prévues pour accueillir ces détenus et remplaceront les actuelles structures qui en font office.

Structures d’hospitalisation pour soins somatiques Pour des hospitalisations programmées de plus de 48h, 8 UHSI (Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale) sont progressivement crées depuis 2000 au sein des CHU de Lille, Bordeaux, Lyon, Nancy, Marseille, Toulouse, AP-HP en complément de Fresnes-EPSNF, et fin 2012 Rennes, avec au total 170 lits de soins aigus et 52 lits de soins de suite et de réadaptation fonctionnelle.

Extractions Des escortes sont nécessaires pour accompagner les détenus lors des transferts vers ces structures hospitalières (examens, consultations spécialisées, ou hospitalisations). Des surveillants de l’ administration pénitentiaire sont ainsi responsables de la sécurité lors de ces déplacements et des policiers sont chargés des gardes statiques lors des hospitalisations dans les chambres sécurisées. Cela suppose une coordination et une coopération entre trois structures dépendant de ministères différents (Santé, Justice et Intérieur) qui ne sont pas toujours faciles , ce qui peut être à l’origine de difficultés ou reports de rendez vous de dernière minute.

Prise en charge psychiatrique Depuis de nombreuse années on constate une augmentation de la population carcérale ayant recours à des soins psychiatriques: 1) La prise en charge sociale de ces patients est insuffisante et il existe une judiciarision plus importantes des affaires (victime=deuil). 2) La prison est elle-même à l’origine de décompensation ou de pathologies psychiatriques chez des détenus fragilisés.

Prise en charge psychiatrique Une enquête réalisée en 2004 sur la prévalence des troubles psychiatriques en milieu carcérale mettait bien en évidence la particulière fragilité de cette population: 17,9% ont un état dépressif majeur, 12% une anxiété généralisée, 24% un trouble psychotique et 3,8% ont une schizophrénie nécessitant un traitement.

Prise en charge psychiatrique Risque suicidaire Les conditions d’incarcération, surtout en maison d’arrêt ou dans les quartiers disciplinaires, conduisent parfois au suicide, dont le nombre a considérablement augmenté et est 6 fois plus important que dans la population générale (environ une centaine chaque année) Le risque est plus important dans les 3 premiers mois, surtout les 48 premières heures, avec un risque accru pour ceux qui ont une famille car ces personnes ont le plus à perdre

Prise en charge psychiatrique Risque suicidaire La prévention du risque suicidaire doit passer par une sensibilisation et une formation des différents intervenants. Une attention particulière doit être portée lors de l’accueil des arrivants avec le repérage et la prise en charge de ce risque lors de la visite d’entrée . Les nouveaux arrivants sont incarcérés dans des cellules spéciales permettant une surveillance accrue. Des kits anti suicides sont utilisés pour les détenus fragiles : parfois considérés comme une mesure gadget, ils ont déjà été utilisés pour le passage à l’acte et ne peuvent remplacer la présence et l’attention humaine .

Prise en charge psychiatrique Depuis 1986, avec la création des SMPR, la prise en charge psychiatrique des détenus se fait par le service public hospitalier des soins psychiatriques. La réforme de 1994 a mis en place un système mixte avec 2 niveaux de soins: soins courants et soins plus spécialisés.

Prise en charge psychiatrique Soins courants :ils sont assurés à l’UCSA par l’équipe psychiatrique du service de psychiatrie générale de rattachement. Les consultations sont réalisées par des psychiatres , des IDE psychiatriques et des psychologues . La dispensation des médicaments se fait par les IDE des UCSA .

Prise en charge psychiatrique Soins plus spécialisés: 26 SMPR permettent leurs dispensations . Installés le plus souvent au sein de grandes Maisons d’Arrêt, ils accueillent les détenus issus d’autres établissements pénitentiaires relevant du même secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire. Les hospitalisations avec consentement du détenu se font dans ces structures.

Prise en charge psychiatrique Hospitalisations d’office: ces hospitalisations sous contrainte se font dans les établissements psychiatriques de proximité habilités ou dans les SMPR lorsqu’ils existent .

Prise en charge psychiatrique Il existe une disparité de prise en charge des patients psychiatriques car les détenus sont incarcérés et jugés dans le département où a lieu l’infraction et celui-ci n’est pas forcément doté d’un SMPR dont pourrait relever un patient psychiatrique lourd.

Prise en charge psychiatrique UHSA: Unités d’Hospitalisation Spécialement Aménagées (17): ces nouvelles structures, dont la première a été inaugurée en 2010, vont servir à l’hospitalisation d’une personne détenue atteinte de troubles mentaux dans un établissement de santé.

Prise en charge psychiatrique UHSA: elles permettront l’hospitalisation psychiatrique des détenus relevant d’une hospitalisation complète, avec ou sans leur consentement. A terme elles entraineront la suppression des hospitalisations à temps complet au sein des SMPR (soins ambulatoires: équipe hospitalière au sein de l’établissement pénitentiaire, hospitalisations: UHSA).

SPIP Les Services Pénitentiaires d’Insertion et de Probation sont de compétence départemental. Mission principale : prévenir la récidive par l’aide à la décision judiciaire et à l’individualisation des peines , la réinsertion et la lutte contre la désocialisation, le suivi et le contrôle des obligations des détenus.

SPIP Les SPIP aident à la préparation de la sortie de prisons en facilitant l’accès des détenus aux dispositifs d’insertion et de droit commun tels que le logement, les soins, la formation, le travail…par le biais d’un réseau de partenaires institutionnels et associatifs (ex : Appartements de coordination thérapeutique - ACT). Ils aident au maintien des liens familiaux et portent une attention particulière aux problèmes d’indigence, d’illettrisme et de toxicomanie.

SPIP Les CIP, conseillers d’insertion et de probation, ont beaucoup de tâches tant sur le plan social que de l’aménagement des peines et ont souvent un grand nombre de dossier de détenus à gérer (100 par CIP ), ce qui rend difficile leurs missions. La préparation du suivi médical à la sortie doit être organisée par l’UCSA en collaboration avec le SPIP mais celle ci n’est pas toujours effective (absence de visite médicale obligatoire de sortie, et libération possible à tout moment dans les maisons d’arrêt qui laissent deux heures aux détenus pour quitter la prison)

Prévention-Éducation à la santé Il s’agit d’une des missions de l’établissement de santé auquel est rattachée l’UCSA et ce en collaboration avec les SMPR lorsqu’ils existent et avec les services pénitentiaires d’insertion et de probation (SPIP). Le médecin de l’ UCSA doit coordonner des actions de prévention et d’éducation à la santé , qui reposent sur les compétences et les financement de différents partenaires: services de l’état, conseils généraux, associations, comités d’éducation à la santé…

Éducation à la santé Prévention- En pratique la plupart des UCSA, du fait de files actives importantes ont peu de temps à consacrer réellement à l’éducation à la santé et se concentrent essentiellement sur l’activité de soins. Des outils de prévention et de réduction de transmission de maladies infectieuses sont néanmoins mis à la dispositions des détenus: eau de javel,préservatifs avec gel, traitement de substitution aux opiacés, traitement post exposition.

Prévention-Éducation à la santé L’UCSA doit également réaliser le dépistage de la tuberculose et des maladies sexuellement transmissibles par l’intermédiaire des CDAG , celui volontaire du VIH , des hépatites , ainsi que les vaccinations. Les services de psychiatrie et des structures telles que les CSAPA , interviennent pour la prise en charge de la toxicomanie (TSO) et de l’addiction à l’alcool.