infection chronique à virus C Dépistage, Diagnostic, Traitement Cas clinique commenté FMC 03JUIN2010 Dr Guessab,Dr Ait kaci ,Dr Bahoura

Cas clinique Madame K.H 40ans, transfusée en 1989 suite à une hématémèse en rapport avec un ulcère du bulbe duodénal (Statut sérologique inconnu avant). Adressée par son généraliste devant la découverte d’une sérologie C positive. Cette patient présente une asthénie modérée, l’examen clinique est normal (IMC 23 ) Le bilan biologique montre les résultats suivants : Hb 12,7g/dl , Plaq 150 giga, GB 5700 , ASAT 120 UI (3 N) ALAT 80 UI(2N) , TP 80% Echographie pas de signes d’hépatopathie chronique

Le dépistage est il justifié ? A : Oui B : Non C : Sans opinion

Le dépistage est il justifié ? A : Oui B : Non C : Sans opinion

Qui dépister ? Transfusion Usagers de drogues IV Piqûre d’aiguille Le virus se transmet essentiellement par le sang scarification (Hidjama) Piercing et tatouage Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002. gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151 Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.

Qui dépister ? Transmission nosocomiale hémodialyse SOINS DENTAIRES hémodialyse (séro-prévalence : 10-65%) cathétérisme cardiaque transplantation d’organes CHIRUGIE LOURDES avant 94 soins dentaires IVG Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002. gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151 Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137. Endoscopie Transplantation d’organe

Qui dépister ? Partage intra familial d’objets de toilette susceptibles d’être contaminant (rasoir, brosse à dent, peigne, pince à épiler, coupe ongles,...) Partage intra familial d’objets de toilette susceptibles d’être contaminant (rasoir, brosse à dent) partage d’objets de toilettes responsable de petites p Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002. gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151 Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.

Qui dépister ? Ne pas oublier Patients infectés par le virus du VIH et/ou par le VHB Partenaires sexuels des personnes atteintes d’hépatite C Symptômes -Patients ayant un antécédent d’ictère non expliqué -Patients ayant une élévation même minime des transaminases -Patients ayant une asthénie inexpliquée -Atteintes extrahépatiques liées avec certitude au VHC Cryoglobulinémies mixtes : 40-80% Contamination sexuelle (rare) .Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001 .Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001

Que signifie la présence des AC anti VHC ? A-Infection active B-Infection guérie C-Faux positifs D-Faux négatifs

Que signifie la présence des AC anti VHC ? A-Infection active B- Infection guérie C-Faux positifs D-Faux négatifs FAUX NEGATIFS -hémodialysé -greffé -immunodéprimé -infection aiguë.

Histoire Naturelle (Slow) ≥30 years after infection Female sex, young age Decompensation (~20%) HCC (1–4% per year) Normal liver Acute infection Chronic infection (80%) Chronic hepatitis Cirrhosis (20%) Rate of disease progression Infection resolves spontaneously (20%) Stable hepatitis (80%) Slowly progressive (~75%) (Fast) 20 years after infection Alcohol use, co-infection with HIV or hepatitis B virus HCC = hepatocellular carcinoma Lauer G & Walker B. N Engl J Med 2001; 345: 41

A-faire une sérologie avec une technique différente Notre patiente a une sérologie C positive(Test Elisa de III génération) Quel est l’examen de deuxième intention? A-faire une sérologie avec une technique différente B-demandez une charge virale C-demandez une PCR qualitative D-demandez une PCR en temps réel Test Elisa de III génération :bonne sensibilité et spécificité

A-faire une sérologie avec une technique différente Notre patiente a une sérologie C positive(Test Elisa de III génération) Quel est l’examen de deuxième intention? A-faire une sérologie avec une technique différente B-demandez une charge virale C-demandez une PCR qualitative D-demandez une PCR en temps réel

Les tests de PCR SuperQuant™ 50 copies/mL 100 million copies/mL Roche COBAS TaqMan™ HCV Test 15 IU/mL 100 million IU/mL Roche COBAS AMPLICOR™ HCV MONITOR Test, v2.0 600 IU/mL 500 000 IU/mL Roche AMPLICOR HCV MONITOR® Test, v2.0 National Genetics Institute. SuperQuant™ 3. Pawlotsky 600 IU/mL 850 000 IU/mL Bayer bDNA 3.0 615 IU/mL 7.7 million IU/mL HCV RNA IU/mL 2 20 200 2000 20 000 200 000 2 000 000 1. Roche Molecular Diagnostics 2., J-M. Hepatology 2002; 36: S65

Evalue la réponse au traitement Prediction réponse soutenue Rôle des différents tests dans la prise en charge De infection virale C Evalue la réponse au traitement Prediction réponse soutenue Durée du TRT Méthode Dépistage Confirme AC anti VHC (EIA) X HCV genotype X HCV RNA PCR Qualitative X X X Temps réel HCV RNA PCR Quantitative X X X Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 1147

A-Bilan hépatique complet, TP,NFS(plaquettes) B-Echographie abdominale Notre patiente: PCR en temps réel =900 000 UI/ml Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrire A-Bilan hépatique complet, TP,NFS(plaquettes) B-Echographie abdominale C-Génotype du VHC D-PBH Pas de corrélation entre ALAT et fibrose, Pas de corrélation entre charge VHC et fibrose Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 306- 307

A-Bilan hépatique complet, TP,NFS(plaquettes) B-Echographie abdominale Notre patiente: PCR en temps réel =900 000 UI/ml Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrire A-Bilan hépatique complet, TP,NFS(plaquettes) B-Echographie abdominale C-Génotype du VHC D-PBH Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 306- 307

Notre patiente génotype 1 hémostase correcte ,échographie normale, Pas de co-morbidité PBH faite

SCORE DE METAVIR F1 F 2 F4 F3

SCORE DE METAVIR Notre patiente F1 F 2 F4 F3

Comment traiter l’hépatite chronique C ? Traitement Peg-Interfeon-alfa 2a = 180 µg/semaine Ribavirine G 1, 4,5,6: 1000 - 1200 mg/j G2 et 3 : 800 mg/jour ou Peg-Iterferon-alfa 2b = 1,5 µg/kg/semaine Ribavirine 800 mg/j en dessous de 65 kg, 1 000 mg entre 65 et 85 kg 1 200 mg au-delà G1, G4,G5,G6 = 48 semaines G2 et G3 = 24 semaines Hadziyannis et al. Ann Intern Med. 2004.

PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES SOUS IFN-PEG-RIBAVIRINE 100% FATIGUE DEPRESSION TR HEMATOLOGIQUES SYNDROME PSEUDOGRIPPAL | 12 Sem 48 Sem

A-réponse virologique soutenue B-réponse virologique précoce complète Après 12 semaines de traitement la charge virale est Indétectable en PCR temps réel Comment jugez vous ce type de réponse ? A-réponse virologique soutenue B-réponse virologique précoce complète C-réponse virologique précoce partielle D-Non réponse

A-réponse virologique soutenue B-réponse virologique précoce complète Après 12 semaines de traitement la charge virale est Indétectable en PCR temps réel Comment jugez vous ce type de réponse ? A-réponse virologique soutenue B-réponse virologique précoce complète C-réponse virologique précoce partielle D-Non réponse

HCV RNA decrease (IU/mL) Undetectable HCV RNA (<50 IU/mL) définitions S 4 et S 12 HCV RNA decrease (IU/mL) RVR = rapid virological response cEVR = complete early virological response >2 log10 ETR SVR Undetectable HCV RNA (<50 IU/mL) 4 12 24 48 72 Weeks

HCV RNA decrease (IU/mL) Undetectable HCV RNA (<50 IU/mL) Refining definitions of virological response at week 4 and week 12 HCV RNA decrease (IU/mL) RVR = rapid virological response cEVR = complete early virological response pEVR = partial early virological response >2 log10 ETR SVR Undetectable HCV RNA (<50 IU/mL) 4 12 24 48 72 Weeks

AC anti VHC Négatif Positif PCR temps réel Négative 20% = Guérie Immunodéprimés Greffe Dialyse PCR temps réel Négative 20% = Guérie Positive 80% Génotypage 3-2 1-4-5-6 TRT de 6 mois PBH ou tests non invasifs TRT de 12 mois PCR temps réel S 12