Module N° 5 – Risques

Safety Management System Structure du cours Module 1 Introduction au cours sur les SMS Module 2 Principes de base de la sécurité Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers Module 5 Risques Module 6 Règlementation du SMS Module 7 Introduction au SMS Module 8 Planification du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Safety Management System Module 5 Risques Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers

Objectif A la fin de ce module, les participants pourront appliquer les concepts de la gestion du risque à travers une étude de cas

Contenu Définition du risque Premier concept – Gestion du risque Deuxième concept – Probabilité du risque Troisième concept – Sévérité du risque Quatrième concept – Index/acceptabilité du risque Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque Exercices de préparation à la gestion du risque Questions et réponses Aspects importants à retenir Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à un aéroport international (Voir Document N° 4)

Définition du risque Risque – L’évaluation des conséquences d'un danger, exprimée en termes de probabilité et sévérité anticipées, prenant comme référence la situation la plus défavorable envisageable Un vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un danger La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler l’aéronef durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences L’évaluation des conséquences de la possible perte de contrôle par le pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque

Premier concept – Gestion du risque Qu’est que c’est ? L’identification, l’analyse et l’élimination, et/ou la réduction à un niveau acceptable des risques qui menacent les capacités d’une organisation Quel est l’objectif ? Arriver à une répartition équilibrée des ressources pour traiter tous les risques ainsi qu’à un contrôle et à une atténuation viables des risques Pourquoi est-ce important ? Une composante clé des systèmes de gestion de la sécurité. Une approche basée sur des données pour l’assignation des ressources en matière de sécurité, et donc une approche défendable et plus facile à expliquer

ORGANISATION Gestion du risque A L R P Région non tolérable Le risque est inacceptable dans les circonstances existantes A L R P Le plus faible que l’on puisse raisonnablement atteindre Région tolérable Si le risque peut être atténué, il est acceptable. Une analyse de rentabilité est requise. ORGANISATION Région acceptable Le risque est acceptable tel qu’il est

Analyse de rentabilité Coûts directs Il s’agit des coûts évidents, assez simples à déterminer. Les coûts élevés d’un accident peuvent être réduits par le biais d’une couverture d’assurance Contracter une assurance ne fait que transférer le risque monétaire, mais ne traite pas le danger pour la sécurité Coûts indirects Les coûts non-assurables. Il est essentiel de bien comprendre ces coûts non couverts (ou indirects) pour bien saisir les aspects économiques de la sécurité

Analyse de rentabilité Les coûts indirects peuvent être plus élevés que les coûts directs résultant de l'exposition aux dangers Perte de clientèle Atteinte à l’image de l’organisation Privation de jouissance du matériel Perte de productivité du personnel Actions en justice et en dommages-intérêts Amendes et citations à comparaître Les franchises des assurances

Deuxième concept – Probabilité du risque Définition Probabilité – La possibilité qu’un évènement ou condition de danger puisse se présenter

Deuxième concept – Probabilité du risque La probabilité dépendra des réponses apportées à des questions telles que Un tel événement s’est-il déjà produit ou s’agit-il d’un cas isolé ? Quel autre équipement ou élément similaire pourrait présenter des défauts semblables?

Deuxième concept – Probabilité du risque … questions telles que : Combien de membres du personnel d’exploitation ou de maintenance doivent appliquer les procédures en question ou y être soumis ? Combien de fois l’équipement en question ou la procédure douteuse sont-ils utilisés?

Deuxième concept – Probabilité du risque

Troisième concept – Sévérité du risque Définition Sévérité – Les effets possibles d’un évènement ou condition de danger, en tenant compte de la situation envisageable la plus défavorable

Troisième concept – Sévérité du risque Définir la sévérité en termes d’effets pour La propriété Les finances La responsabilité Les personnes L’environnement L’image de marque La confiance du public

Troisième concept – Sévérité du risque La sévérité dépendra des réponses apportées à des questions telles que Combien de vies pourraient être perdues ? Membres du personnel Passagers Passants Grand public Quel est la probabilité d’un impact environnemental ? Déversement de carburant ou d’autre produit dangereux Perturbation physique de l’habitat naturel

Troisième concept – Sévérité du risque … questions telles que : Quelle est l’ampleur probable des dommages matériels ou financiers ? Perte directe de biens pour l’exploitant Dommage à l’infrastructure aérienne Dommage à des tiers Incidences financières et impact économique pour l’Etat Dans quelle mesure existe-t-il des conséquences au niveau de l’organisation, de la gestion ou de la règlementation, pouvant déclencher des menaces plus importantes pour le bienêtre du public ? Selon toute probabilité, quels seront les conséquences politiques et/ou le niveau d’intérêt des medias ?

Troisième concept – Sévérité du risque

Quatrième concept – Index/acceptabilité du risque

Quatrième concept – Index/acceptabilité du risque

Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque Définition Atténuation – Mesures tendant à éliminer les dangers potentiels ou à réduire la probabilité ou la sévérité du risque Atténuation du risque = Contrôle du risque (Atténuer – Rendre moins intense, moins grave ou encore moindre)

Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque Stratégies Eviter l’exposition – Les activités ou opérations à risque sont annulées parce que le risque excède les avantages de poursuivre les activités ou les opérations Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe et démuni des aides à la navigation nécessaires sont annulés

Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque Stratégies Réduction – L'opération ou l'activité est sujette à des limitations, ou une mesure est prise pour réduire l'importance des conséquences des risques acceptés Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe, démuni des aides à la navigation nécessaires, sont limités aux vols à vue de jour

Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque Stratégies Ségrégation de l’exposition – Des mesures sont prises pour isoler l’opération des conséquences du danger ou pour instaurer une redondance afin de se protéger du danger Les aéronefs non équipés RVSM ne sont pas autorisés à opérer dans l’espace RVSM Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe sont limités aux aéronefs ayant des capacités de navigation et performance spécifiques

Gestion du risque de sécurité d’un coup d’œil Equipement, procédures, organisation, etc. Identification du danger Analyser la possibilité que les conséquences se concrétisent Analyse du risque Probabilité Evaluer la gravité des conséquences si elles se concrétisent Analyse du risque Sévérité Le ou les risques sont-ils acceptables d’après les critères de performance en matière de sécurité de l’organisation? Evaluation du risque et acceptabilité NON Agir pour réduire le ou les risques à un niveau acceptable OUI Accepter le ou les risques Contrôle et atténuation du risque

Atténuation du risque – Défenses Rappelons les trois défenses de base dans l'aviation : La technologie La formation Les règlements Technologie Formation Règlements

Atténuation du risque – Défenses En ce qui concerne l’atténuation du risque, déterminer Si les défenses prévues contre ces risques existent réellement ? Si les défenses fonctionnent comme prévu ? Si les défenses sont pratiques à utiliser, tenant compte des conditions réelles de travail? Si le personnel concerné est conscient des risques, et des défenses mises en place ? S’il faut prendre des mesures supplémentaires d’atténuation du risque?

Atténuation du risque d’un coup d’œil Identification des dangers/conséquences et évaluation du risque Evaluation des défenses du système de sécurité Contrôle et atténuation du ou des risques Acceptation de l’atténuation du ou des risques D Région non tolérable Région tolérable Région acceptable Adresse-t-elle tous les risques? Est-elle efficace? Est-elle appropriée? Des mesures différentes ou additionnelles sont- elles nécessaires? Les stratégies d’atténuation génèrent -elles des risques additionnels Technologie Formation Règlements R Chaque conséquence Chaque risque Rétroaction (Garantie de la sécurité)

A se rappeler En matière de risque, la sécurité absolue n’existe pas – en aviation il est impossible d’éliminer tous les risques Les risques doivent être ramenés au niveau « le plus faible que l’on puisse raisonnablement atteindre » (ALARP) L’atténuation des risques doit trouver l’équilibre entre le temps le coût les difficultés liées à l’adoption de mesures visant à réduire ou éliminer le risque (c.-à-d. la gestion) Une gestion efficace du risque cherche à maximiser les bénéfices de l’acceptation du risque (réduction du temps et du coût) tout en minimisant le risque lui-même Faire connaître le raisonnement justifiant les décisions prises pour réduire le risque afin que les intervenants concernés l’acceptent

Processus de gestion du risque d’un coup d’œil Rétroaction et documenter l’identification, l’évaluation et/ou les mesures d’atténuation du risque Un problème potentiel de sécurité est perçu Identifier les dangers/conséquences et évaluer les risques Définition du niveau de probabilité Définition du niveau de sévérité Définition de l’index de risque et de l’acceptabilité OUI Prendre des mesures et continuer l’opération Le niveau de risque est-il acceptable? NON OUI Prendre des mesures et continuer l’opération Le risque peut-il être éliminé? NON OUI Le risque peut-il être atténué? NON Prendre des mesures et continuer l’opération Annuler l’opération OUI Le risque résiduel peut-il être accepté

Exercices de préparation pour la gestion du risque Risques Exercices de préparation pour la gestion du risque

Exercice de préparation N° 05/01 Scenario Déversement de carburant sur l’aire de stationnement résultant en une flaque d’environ 25 m (75 ft) de long et 5 m (15 ft) de large, provenant d’un A310 prêt au repoussage pour le roulage en prévision du départ Rapport du responsable de la plateforme Après le repoussage de l’A310 la flaque de carburant a été nettoyée et la plateforme décontaminée

Exercice de préparation N° 05/01 – Résultat Identifier les dangers 3. Evaluer la probabilité du risque : Faible Déversement de carburant 1. Feu 4. Evaluer la sévérité du risque Dangereuse 2. Etablir les conséquences des dangers 5. Etablir l’index résultant 3B 1. Feu 2. Contamination 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction 3. Glissement de véhicule

Exercice de préparation N° 05/02 Scenario On a observé que le personnel de chargement des bagages laisse trainer des objets sur l’aire de mouvement de l’aérodrome, causes de (FOD) Rapport du responsable de la plateforme Il convient noter que la manipulation des bagages par le personnel des lignes aériennes n’est pas conforme aux normes de sécurité contenues dans le manuel d’exploitation de l'aérodrome. Il s’agit là d’un danger qui risque de se traduire par des incidents ou des accidents sur l’aire de mouvement

Exercice de préparation N° 05/02 – Résultat Identifier les dangers 3. Evaluer la probabilité du risque : Faible Corps étranger 1. Ingestion moteur 4. Evaluer la sévérité du risque Dangereuse 2. Etablir les conséquences des dangers 5. Etablir l’index résultant 3B 1. Ingestion moteur 2. Dommage propriété 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction 3. Dommage aux pneus

Exercice de préparation N° 05/03 Scenario Un avion stationné présente des dommages à la racine de l’aile gauche. Ces dégâts ont été provoqués par une passerelle d'entretien qui a heurté l'avion lors d’un coup de vent, apparemment parce que la passerelle n‘était pas correctement arrimée Rapport du responsable de la plateforme Par vents forts, il est essentiel que tout équipement autour des avions soit correctement arrimé et sécurisé, afin d’empêcher qu’il n’endommage les avions

Exercice de préparation N° 05/03 – Résultat Identifier les dangers 3. Evaluer la probabilité du risque : Occasionnelle Equipement non sécurisé 1. Dommage aéronef 4. Evaluer la sévérité du risque Mineure 2. Etablir les conséquences des dangers 5. Etablir l’index résultant 4D 1. Dommage aéronef 2. Blessures aux personnes 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction

Exercice de préparation N° 05/04 Scenario L'aire de stationnement des véhicules et de l'équipement de piste derrière les jetées d’embarquement contient une grande quantité d’objets FO(D) (nourriture, plateaux, plastiques, oreillers, etc.) abandonnés par une compagnie aérienne Rapport du responsable de la plateforme La présence de nourriture en décomposition et autres objets dangereux a été signalée à la compagnie aérienne, puisqu'en plus de risque de FO(D), il y a un danger bactériologique pour les personnes qui travaillent dans ce secteur, associé à un facteur d’attraction d’animaux vers l’aire de mouvement

Exercice de préparation N° 05/04 – Résultat Identifier les dangers 3. Evaluer la probabilité du risque : Occasionnelle Corps étranger 1. Attraction d’animaux 4. Evaluer la sévérité du risque Majeure 2. Etablir les conséquences des dangers 5. Etablir l’index résultant 4C 1. Attraction d’animaux 2. Accident véhicule 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction 3. Bactériologique

Exercice de préparation N° 05/05 Scenario Il y a eu, dans l’aire de manutention des bagages, perte d’une roue provenant apparemment d'un chariot à bagages. Le conducteur ne s’est rendu compte de rien. La roue a traversé à grande vitesse l’aire de manutention, avant de finalement percuter la barrière d’accès à l’aire d’entreposage du carburant Rapport du responsable de la plateforme Ceci aurait pu provoquer des blessures au personnel de l’aire de manutention, en plus de dommages matériels aux équipements et aux installations aéroportuaires. Dans le passé, nous avons insisté sur la vérification périodique de tous les équipements et véhicules qui opèrent sur l’aire de stationnement de l'aérodrome

Exercice de préparation N° 05/05 – Résultat Identifier les dangers 3. Evaluer la probabilité du risque : Faible 1. Blessures aux personnes Roue perdue, non sécurisée 4. Evaluer la sévérité du risque Majeure 2. Etablir les conséquences des dangers 5. Etablir l’index résultant 3C 1. Blessures aux personnes 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction 2. Dommage à la propriété

Exercice de préparation N° 05/06 Scenario On a observé, à trois reprises, lors de vols de différentes compagnies, l'absence de personnel de ligne aérienne chargé de surveiller l’accès aux passerelles. La présence de personnel de ligne aérienne est requise pour guider les passagers qui embarquent ou débarquent Rapport du responsable de la plateforme L’absence de personnel de ligne aérienne expose les passagers à un risque, car l’accès des passagers à l’aire de stationnement pour embarquer dans l’avion devrait s’effectuer sous la surveillance du personnel de la ligne aérienne

Exercice de préparation N° 05/06 – Résultat Identifier les dangers 3. Evaluer la probabilité du risque : Faible Passagers non accompagnés sur l’aire de mouvement 1. Blessures aux personnes 4. Evaluer la sévérité du risque Majeure 2. Etablir les conséquences des dangers 5. Etablir l’index résultant 3C 1. Blessures aux personnes 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction 2. Dommages à l’équipement 3. Interruption des opérations

Risques Questions et réponses

Q : Définir la gestion du risque R : Questions et réponses Q : Définir la gestion du risque R : L’identification, l’analyse et l’élimination, et/ou la réduction à un niveau acceptable des risques qui menacent les capacités d’une organisation Diapositive N° 6

Questions et réponses Q : Quelles sont les cinq catégories caractérisant la probabilité du risque ? R : Improbable Fréquente Occasionnelle Faible Extrêmement improbable Diapositive N° 13

Questions et réponses Q : Quelles sont les cinq catégories caractérisant la sévérité du risque ? R : Catastrophique Dangereuse Majeure Mineure Négligeable Diapositive N° 18

Questions et réponses Q : Décrire les trois stratégies de base de l’atténuation du risque R: Eviter l’exposition – Les activités ou opérations à risque sont annulées parce que le risque excède les avantages de poursuivre les activités ou les opérations Réduction – La fréquence des activités ou des opérations est réduite ou des mesures sont prises pour réduire l’ampleur des conséquences des risques envisagés Ségrégation de l’exposition – Des mesures sont prises pour isoler l’opération des conséquences du danger ou pour instaurer une redondance afin de se protéger du danger Diapositives N° 22, 23 et 24

Dangers et risques – Fermer la boucle Danger – Une condition ou objet qui a le potentiel de causer des blessures, des dommages à l’équipement ou aux structures, une perte de matériel, ou une réduction de la capacité à exécuter les fonctions assignées Conséquence – Résultat potentiel d’un danger Risque – L’évaluation des conséquences probables d'un danger exprimée en termes de probabilité et de sévérité prenant comme référence la situation la plus défavorable envisageable Un vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un danger. La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler l’aéronef durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences L’évaluation des conséquences de la perte de contrôle possible par le pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque

Aspects importants à retenir L’index/acceptabilité du risque Le tableau des critères d’évaluation du risque Atténuation du risque: éviter, réduire, isoler

Risques Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei (Voir Document N° 4)

Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei Activité de groupe Un rapporteur sera nommé pour coordonner la discussion Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière

Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei Scénario Un Boeing 747 assurant la liaison entre Singapour et Los Angeles via Taipei, s’est écrasé au décollage de l’aéroport international CKS de Taipei, à 23:18 heure locale L’avion avait été autorisé à décoller de la piste 05L. La piste 05R était fermée pour des travaux de construction La tentative de décollage a eu lieu de la piste 05R …

Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei … Scénario Au décollage l’avion heurta des barrières en béton, des excavateurs et autre matériel sur la piste 05R L’avion retomba sur la piste, se désintégra et prit feu, tout en glissant le long de la piste et percutant d’autres pièces d’équipement servant aux travaux en cours sur la piste 05R …

Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei … Scénario L’enquête sur l’accident a confirmé que l’équipage a essayé de décoller par erreur de la piste 05R (9029x150pi), au lieu de la piste 05L (12008x200pi) Les NOTAMs en vigueur au moment de l’accident, indiquaient que la piste 05R était fermée pour réparations, et que des engins et équipement de construction étaient stationnés sur la piste

Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei

Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei

Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei

Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei

Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei Votre tâche Lire le texte relatant l'accident du Boeing 747 à l‘aéroport international de Taipei Établir le type d’opération ou d’activité Énoncer le ou les dangers génériques Énoncer les composants spécifiques des dangers Établir les conséquences liées aux dangers et évaluer le ou les risques Evaluer les défenses existantes qui contrôlent le ou les risques et l’index de risque résultant Proposer des mesures ou actions supplémentaires pour réduire le ou les risques et l’index de risque résultant Compléter le tableau adjoint (Tableau 05/01)

Tableau 05/01 – Identification des dangers et gestion du risque Défenses existantes qui contrôlent le risque et l’index de risque résultant Actions supplémentaires pour réduire le risque et l’index de risque résultant Danger générique Type d’opération ou d’activité Nº 1 2 3 4 5 Conséquences liées au danger Index de risque: Acceptabilité du risque: Acceptabilité du risque Composants spécifiques du danger

Module N° 5 – Risques