Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité

Safety Management System Structure du cours Module 1 Introduction au cours sur les SMS Module 2 Principes de base de la sécurité Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers Module 5 Risques Module 6 Règlementation du SMS Module 7 Introduction au SMS Module 8 Planification du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Safety Management System Module 5 Risques Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers

Objectif A la fin de ce module, les participants pourront expliquer la nécessité, les stratégies et les aspects principaux de la gestion de la sécurité

Contenu Le stéréotype de la sécurité Le dilemme de la gestion La nécessité d’une gestion de la sécurité Les stratégies pour la gestion de la sécurité L’impératif du changement Gestion de la sécurité – Huit piliers Quatre responsabilités pour la gestion de la sécurité Questions et réponses Aspects importants à retenir Exercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport d’Anyfield (Voir Document N° 2)

Le stéréotype de la sécurité Dans cette compagnie la sécurité a priorité

Dans cette unité ATC la sécurité avant tout Est-ce ainsi? Dans cette unité ATC la sécurité avant tout

Dans cet aéroport la priorité c'est la sécurité Vraiment? Dans cet aéroport la priorité c'est la sécurité

Quel est l'objectif fondamental d'une organisation commerciale? Atteindre ses objectifs de production

Gestion de la sécurité – Justification Afin d’atteindre ses objectifs de production, la gestion de n'importe quelle organisation du domaine de l’aviation exige la gestion de nombreux processus d'affaires La gestion de la sécurité est l’un de ces processus La gestion de la sécurité est une fonction centrale tout juste comme la gestion financière, la gestion des ressources humaines, etc. Il n'y a aucune organisation d'aviation qui a été créée pour fournir seulement la sûreté D’où un dilemme potentiel pour les gestionnaires

Le dilemme de la direction Gestionnaires Protection Production Ressources ORGANISATION

Le dilemme de la direction Gestionnaires Protection Production Catastrophe Ressources + ORGANISATION

Le dilemme de la direction Protection Production Gestionnaires Faillite + Ressources ORGANISATION

ORGANIZATION ? ? Espace de sécurité Espace de sécurité Gestion financière Production Protection Espace de sécurité ? Faillite ORGANIZATION Gestion de la sécurité Catastrophe

Gestion de la sécurité – La réponse au dilemme Les questions de sécurité sont un sous-produit des activités liées à la production/fourniture de services L’analyse des ressources et des buts d'une organisation permet une répartition des ressources équilibrée et réaliste entre les buts de protection et de production, qui répond aux besoins de l'organisation Le produit/service fourni par n'importe quelle organisation du domaine de l’aviation doit être délivré en toute sécurité (c.-à- d. en protégeant les utilisateurs et parties prenantes

Pourquoi SM? – Le premier système industriel ultra-sûr 10-3 10-5 10-6 Système fragile (1920’s -1970’s) Gestion individuelle du risque et formation intensive Investigation des accidents Système sûr (1970’s – moitié 1990’s) Technologie et réglementations Investigation des incidents System ultra-sûr (à partir de mi-1990’s) Modèle de gestion commerciale appliqué à l’approche de la sécurité Collecte et analyse systématiques des données opérationnelles courantes Moins d'un évènement catastrophique par million de cycles de production

Pourquoi SM? Un système imparfait System design Baseline performance Baseline performance Operational performance Practical drift SMS System design Operational deployment Operational deployment Practical drift Operational performance Regulations Training Technology Defences ORGANIZATION

L'essentiel est invisible aux yeux Nombre d’événements 1 – 5 Accidents 30 – 100 Incidents graves 100 – 1000 Incidents 1000 – 4000 Conditions latentes

Gestion de la sécurité – « Orienter la dérive » Performance de base Performance opérationnelle Dérive pratique Organisation ORGANISATION Aides à la navigation Réactives Proactives Prédictives

Gestion réactive de la sécurité Investigation des accidents et incidents graves Basée sur la notion d’attendre jusqu'à ce qu’une défaillance se produise avant d’intervenir Plus approprié pour les situations relatives aux défaillances technologiques les événements inhabituels L’efficacité de la contribution des approches réactives à la gestion de la sécurité dépend de jusqu’à quel point l’investigation dépasse les causes de déclenchement, et inclut les facteurs et constatations ayant contribués aux risques

Gestion proactive de la sécurité Systèmes de comptes rendus obligatoires et volontaires, audits et sondages de sécurité Basée sur la notion selon laquelle il est possible de minimiser les défaillances du système grâce à l'identification des risques à la sécurité présents dans le système avant qu’il ne défaille la prise des mesures nécessaires pour réduire ces risques à la sécurité

Gestion prédictive de la sécurité Systèmes de comptes rendus confidentiels, analyse des données de vol, surveillance des opérations normales. Basée sur la notion qu’on obtient une gestion plus efficace de la sécurité en recherchant les problèmes, plutôt qu’en attendant qu’ils se manifestent Recherche agressive, auprès de sources diverses, d'information qui peut indiquer l’émergence de risques affectant la sécurité

Méthode réactive La méthode Stratégies – Résumé Méthode réactive La méthode réactive répond aux évènements déjà produits, tel qu’incidents et accidents Méthode proactive La méthode proactive cherche activement l’identification de risques potentiels par l’analyse des activités de l’organisation Méthode prédictive La méthode prédictive documente la performance spontanée du personnel en temps réel lors des opérations de routine

Stratégies – Niveaux d’intervention et outils Niveaux de gestion de la sécurité Performance de base Performance opérationnelle Dérive pratique Conception du système Déploiement opérationnel Moyen Bas DANGERS Haut Prédictive Proactive Réactive Réactive ORGANISATION Super efficace Très efficace Efficace Insuffisant FDA Observation directe des systèmes ASR Sondages Audits ASR MOR Compte rendus d’accidents et d’incidents Niveaux de gestion préférentiels

L’impératif du changement Comme l'activité et la complexité de l'aviation continuent de se développer à l’échelle globale, les méthodes traditionnelles pour maintenir les risques à la sécurité à un niveau acceptable deviennent de moins en moins efficaces et efficientes De nouvelles méthodes pour la compréhension et la gestion des risques de sécurité sont nécessaires

La relève de la garde Traditionnel – Enquêtes sur les accidents/incidents graves. Le système en aviation fonctionne la plupart du temps d’après les spécifications de conception (performance de base) Basé sur la conformité aux règlements Orienté vers les résultats Moderne – Gestion de la sécurité Le système en aviation ne fonctionne pas la plupart du temps d’après les spécifications de conception (dérive pratique) Basé sur la performance Orienté vers les processus

Gestion de la sécurité – Huit piliers Engagement de la haute direction envers la gestion de la sécurité Comptes rendus efficaces de sécurité Contrôle continu par le biais de systèmes de collecte, d’analyse et de partage des données liées à la sécurité et provenant de l’exploitation normale

Gestion de la sécurité – Huit piliers Investigation des événements affectant la sécurité avec comme objectif l’identification des carences systémiques en matière de sécurité plutôt que de chercher à déterminer un coupable Partage des enseignements tirés et des meilleures pratiques observées en rapport avec la sécurité par l'échange actif d'information sur la sécurité Intégration de la formation à la sécurité pour le personnel opérationnel

Gestion de la sécurité – Huit piliers La mise en œuvre efficace de Procédures d’exploitation normalisées (SOP), y compris l'utilisation des listes de vérifications et de briefings Amélioration continue du niveau d’ensemble de la sécurité Le résultat de la mise en œuvre des huit piliers: Une culture organisationnelle qui favorise des pratiques sûres, encourage des communications effectives relatives à la sécurité et gère activement la sécurité en portant autant d’attention aux résultats que ne le fait la gestion financière.

Responsabilités dans la gestion de la sécurité Ces responsabilités tombent dans quatre grands domaines La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité L’affectation des ressources pour soutenir les activités de gestion de la sécurité L’adoption des meilleures pratiques de l'industrie L’incorporation d’une règlementation régissant la sécurité de l'aviation civile

Le processus de gestion de la sécurité d'un coup d'œil Identifier les dangers Réévaluer les stratégies de contrôle Récolter des données supplémentaires sur les dangers Évaluer les consequences Mettre en place les stratégies de contrôle Processus de gestion de la sécurité Assigner une priorité aux risques Assigner les responsabilités Approuver les stratégies de contrôle Développer les stratégies d’élimination ou atténuation

Résumé La gestion de la sécurité exige des ressources La répartition des ressources est une fonction de gestionnaire La haute direction a l'autorité et la responsabilité de contrôler les risques à la sécurité dans l'organisation

Résumé Gestion de la sécurité Englobe l’ensemble des opérations Se concentre sur les processus (distinction nette entre les processus et les résultats) Basée sur les données (contrôle permanent) Strictement documentée Amélioration progressive par opposition à un changement drastique Planification stratégique par opposition à des initiatives fragmentaires

Une perspective équilibrée …Le commandant de bord doit assumer la responsabilité de sa décision d’atterrir à Dryden et d’en décoller … Cependant, il est également clair que le système de transport aérien a failli à ses obligations, l’ayant placé dans une situation où il n'a pas eu tous les outils nécessaires qui auraient dû l’aider à prendre la décision appropriée…

Introduction à la gestion de la sécurité Questions et réponses

Questions et réponses Q: Expliquez le dilemme de la direction en ce qui concerne la gestion de la sécurité. R: Gestionnaires Protection Production Ressources Diapositive N° 10

Questions et réponses Q: Expliquez la différence entre les stratégies réactive, proactive et prédictive de la sécurité. R: Méthode réactive La méthode réactive répond aux évènements déjà produits, tel qu’incidents et accidents Méthode proactive proactive cherche activement l’identification de risques potentiels par l’analyse des activités de l’organisation Méthode prédictive prédictive documente la performance spontanée du personnel en temps réel lors des opérations de routine Diapositive N° 22

Questions et réponses Q: Expliquez la différence entre les approches traditionnelle et moderne de la gestion de la sécurité. R: Traditionnel – Enquêtes sur les accidents/incidents graves. Le système en aviation fonctionne la plupart du temps d’après les spécifications de conception (performance de base) Basé sur la conformité aux règlements Orienté vers les résultats Moderne – Gestion de la sécurité Le système en aviation ne fonctionne pas la plupart du temps d’après les spécifications de conception (dérive pratique) Basé sur la performance Orienté vers les processus Diapositive N° 25

Questions et réponses Q: Énumérez au moins quatre piliers de la gestion de la sécurité. R: Engagement de la haute direction envers la gestion de la sécurité. Comptes rendus efficaces de sécurité. Contrôle continu par le biais de systèmes de collecte, d’analyse et de partage des données liées à la sécurité et provenant de l’exploitation normale. Investigation des événements affectant la sécurité avec comme objectif l’identification des carences systémiques en matière de sécurité plutôt que de chercher à déterminer un coupable. Diapositive N° 26

La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité Questions et réponses Q: Énumérez les quatre responsabilités de base de gestion de la sécurité. R: La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité L’affectation des ressources pour soutenir les activités de gestion de la sécurité L’adoption des meilleures pratiques de l'industrie L’incorporation d’une règlementation régissant la sécurité de l'aviation civile Diapositive N° 29

Aspects importants à retenir Le dilemme des deux “P” L’espace de sécurité Pourquoi SM? Un système imparfait, quoi qu’ultra-sûr Méthodes de gestion de la sécurité et leur efficacité La relève de la garde Les huit piliers et les quatre responsabilités de base pour la gestion de la sécurité

Introduction à la gestion de la sécurité Exercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport d’Anyfield (Voir Document N° 2)

L’accident à l’aéroport d’Anyfield Aux premières heures d’un lundi d’automne, un biréacteur de transport ayant à son bord cinq membres d’équipage et 63 passagers entre en collision, pendant son décollage de l’aéroport d’Anyfield, avec un petit bimoteur à hélices n’ayant à son bord qu’un seul navigant, qui avait fait intrusion sur la piste de décollage L’incendie qui se déclare détruit les deux appareils et entraîne la mort de la plupart des passagers et membres d’équipage

L’accident à l’aéroport d’Anyfield Activité de groupe Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière Tâche requise Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de transport à l'aéroport d'Anyfield …

L’accident à l’aéroport d’Anyfield … tâche requise Du rapport d’enquête de l'accident ci-dessus, vous devriez identifier les Processus organisationnels qui ont influencé l'opération et relèvent de la haute direction (c.-à-d. ceux qui sont responsables de l’assignation des ressources) Conditions latentes dans le système de sécurité qui furent des précurseurs de défaillances actives Défenses qui n’ont pas joué leur rôle en raison de leurs faiblesses, insuffisances ou tout simplement absence …

L’accident à l’aéroport d’Anyfield … tâche requise Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influencé les actions du personnel d’exploitation Défaillance actives, incluant les erreurs et infractions Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de remplir le Tableau 03/01 - Analyse (Document Nº 2) en classifiant vos résultats selon le modèle de l’accident organisationnel

L’accident organisationnel Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives

Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité