Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral au Cameroun : Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux dans des hôpitaux de district: Etat d’avancement Réunion AC 12, Paris 28/02/08

Contexte - En 2004, moins de 8% des 6 millions de PVVIH dans les PED ayant besoin du traitement ARV pour rester vivant en bénéficient Le traitement ARV reste limité( grandes villes et structures de Référence) Populations des zones périphériques délaissées Manque du personnel, Equipement, coût élevé L’OMS lance « l’Initiative 3 by 5 » et propose une stratégie de prise en charge allégée

Contexte -2004: Le Cameroun lance son programme de décentralisation du traitement par ARV (un des programmes le plus avancé d’Afrique de l’Ouest et Centrale) au niveau district avec la création des UPEC 2001: 25 CTA (Centres de traitement Agréés) 2004: 65 UPEC(Unité de Prise en Charge par ARV) 2004: baisse significative du Traitement ARV(3000-7000FCFA); gratuit depuis mai 2007 46 000 PVVIH sous ARV (52% couverture globale) déc 2007 Le MSP du Cameroun demande à l’ANRS d’accompagner son programme à travers une recherche opérationnelle Cameroun caractérisé par une grande diversité géographique et socio-culturelle

Recherche opérationnelle à 4 volets 4 projets complémentaires de recherche opérationnelle: ANRS 12110: Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux dans des hôpitaux de district selon une approche de suivi allégé(HCY/IRD) ANRS 12116: Impact sur la prise en charge et les conditions de vie des PVVS (INSERM/UCAC J-P Moatti, S-C Abega) ANRS 12108 : Passage à L’échelle  et approvisionnement en médicaments et outils de suivi biologique. Le cas du Cameroun : analyse et enseignements pour d’autres pays (B.Coriat- M.J. Essi) ANRS 12120 : La problematique de l’accès aux médicaments contre le sida au cameroun : Enjeux, avancées, limites et perspectives de la décentralisation d’une offre de soins IRD/FPAE F. Eboko

Approche de santé publique (OMS) Tous les niveaux de la pyramide sanitaire Hôpitaux nationaux, régionaux, de district et Centres de santé Critères simplifiés Charge virale VIH-1 et CD4 non indispensables Bilan de tolérance limité Critères cliniques +++ Personnel: Délégation des tâches Médecins Infirmiers Agents de santé communautaires

ANRS 12110: STRATALL Objectif principal Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement antirétroviral selon l’approche « allégée » et chez ceux traités avec l’approche de référence, dans des hôpitaux de district Objectifs secondaires Comparer entre les 2 approches L’efficacité virologique et clinique La tolérance clinique et biologique L’observance L’émergence de résistances virales L’impact sur la vie quotidienne des patients L’acceptabilité pour les patients et les soignants Les performances coût-efficacité

Schéma d’étude Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun) Randomisation X 2 bras parallèles (approche « allégée » ou approche de référence) 2 x 215 patients Durée du suivi : 24 mois Traitement ARV disponible dans le programme national Collaboration ESTHER(Equipement, formation)

Critères d’inclusion Age >= 18 ans Habitant du district sanitaire Infection à VIH-1 groupe M Répondant aux critères de mise sous ARV dans les hôpitaux de district Stade III ou IV (OMS) quel que soit le taux de lymphocytes totaux Stade II (OMS) et taux de lymphocytes totaux ≤ 1200/mm3 Consentement éclairé signé

Critères de non inclusion Infection à VIH-1 groupe O ou N, ou VIH-2 Tuberculose évolutive et taux de lymphocytes totaux > 1200/mm3 Cancer évolutif ou lymphome malin (à l’exception du sarcome de Kaposi cutanéo muqueux) Maladie psychiatrique évolutive Insuffisance hépato-cellulaire Antécédent de traitement ARV Traitement par corticostéroïde de longue durée, traitement immuno-modulateur, ou autre thérapeutique expérimentale Grossesse

Evaluation de l’efficacité Approche de référence Charge virale CD4 Critères cliniques Stade III ou IV Approche « allégée » Critères cliniques Stade III ou IV

Examens biologiques PI J14 M6 M12 M18 M24 CD4 X CV NFS/Plaq ZDV ASAT/ALAT NVP Amylase Réf ddI/d4T Créatinine Glycémie Cholestérol Triglycérides

Consultations cliniques Approche de référence Médecins PI, J0, J15, M1, M3, M6, M9, M12, M15, M18, M24 Approche « allégée » Médecins PI, J0, M1, M6, M12, M18, M24 Infirmiers DE J15, M3, M9, M15, M21

Critère de jugement principal Gain en CD4 (en nombre absolu) avec l’approche « allégée » non inférieur de plus de 25 % à celui de l’approche de référence à 24 mois Analyse Test d’équivalence Intention de traiter

Résultats attendus Recommandations pour l’extension de l’accès aux antirétroviraux en Afrique Utilisation de l’approche « allégée » en l’état Modification de l’approche « allégée »

Figure 1: Distribution 443 Inclusions dans les UPEC UPEC STRATALL Sa’a: 57 Monatélé: 32 Obala: 62 Nanga-Eboko: 56 Ayos: 26 Mfou: 60 Mbalmayo: 46 Ndikiminéki: 30 Bafia: 74 HCY CTA Tuteur Nombre d’inclus Figure 1: Distribution 443 Inclusions dans les UPEC de la province du centre

Patients suivis stratégie nouvelle Figure 3: Répartition inclusion selon stratégie (n=443)

Figure 4: Suivi

Environ 10 patients encore suivi en préinclusion Tableau 1: Patients suivis Stratégies Inclusions PDV DCD Suivis Habituelle 213 10 29 174 Nouvelle 230 11 28 191 Total 443 21 57 365 Environ 10 patients encore suivi en préinclusion

Inclusions PDV Stratégies Habituelle 213 10 86.4 Nouvelle 230 11 95.2 Tableau 2: Taux de Rétention Stratégies Inclusions PDV % Rétention Habituelle 213 10 86.4 Nouvelle 230 11 95.2 Total 443 21 95.3

Figure 3: Régimes thérapeutiques

Contraintes Démarrage difficile: 18; prévu 12mois Ressources Humaines Mobilité du personnel formé(affectation) Formation Insuffisante des laborantins Grogne des Agents de relais communautaire Logistiques coupure intempestive du courant Absence de groupe électrogène Gestion difficile des réactifs(rupture de stock) Nombre élevé de décès en pré inclusion

Perspectives Accroître la supervision formative des laborantins Vigilance sur le respect du protocole par les médecins Améliorer la prise en charge des IO en période de pré inclusion Revisiter les recommandations 2006 de l’OMS