A.P.P. Examen Prénuptial Grossesse normale Prévention des risques fœtaux Maladies génétiques Interruptions de grossesse François Guillibert 15/09/2009 françois.guillibert@chu-st-etienne.fr

Examen Prénuptial Item 15

Objectifs N'est PLUS obligatoire avant le mariage (Loi n° 2007-1787 du 20 décembre 2007) Faire le point sur l’ état de santé et rechercher des affections transmissibles de l'un à l'autre ou à leur descendance

 Conseils : Alimentation, Alcool, Tabac, Activité physique Antécédents familiaux et personnels Examen clinique complet Frottis de dépistage Examen des seins Sérologies : Rubéole (Vaccin sous CO si neg) Toxoplasmose Syphilis HIV : systématiquement proposée Groupes sanguins : et si besoin, RAI si ATCD de transfusion antérieure. Brochure d'éducation sanitaire  Conseils : Alimentation, Alcool, Tabac, Activité physique

GROSSESSE NORMALE Item 16

DIAGNOSTIC Clinique Terme: Retard de règles (aménorrhée). Signes Sympathiques: - Digestifs: nausées, vomissements, hypersialorrhée. - Nerveux: somnolence, insomnie, irritabilité. - Tension mammaire. - Polyurie / pollakiurie. Biologique HCG: qualitatif ou quantitatif. Echographique

Modifications gravidiques Hématologique: Baisse de l’hémoglobine ( 14 à 12 g/ 100ml). Baisse des hématies ( 4.5 à 3.7 millions/mm³). Hypoplaquettose ( 250 à 150 000/ mm³). Baisse de l’hématocrite ( 40 à 33%). Hyperleucocytose ( 6000 à 10 000/mm³). Augmentation F VII/VIII  ↑ Thromboses +++. Hémodynamiques: Augmentation du volume plasmatique ( 2.5 à 4l). Augmentation du débit cardiauqe. Diminution de la Tension Artérielle ( 15 à 20 mmHg).

Modifications gravidiques Biochimiques: ↑ Cholestérol total ( 2 à 3 g/l). ↑ Triglycérides ( 105 à 3 g/l). ↑ Phosphatases alcalines ( 100 à 350 UI/L). Rénales: Baisse de la créatininémie ( 80 à 60 ). ↑ Clairance de la créatinine.

Consultation de grossesse 7 consultations obligatoires: 1er trimestre Entretien du 4ème Mois (proposé) Puis une par mois à partir du 4ème mois + une 8éme consultation, post-natale 3 échographies « recommandées »: 12 SA : échographie de datation 22 SA : échographie morphologique 32 SA : échographie de croissance

Première consultation Réalisée avant 15 semaines de grossesse Détermine le terme : DDR Etudie les facteurs de risque : Obstétricaux ( grossesse précédente, accouchement…) Médicaux ( HTA, diabète…) Orthopédiques (traumatismes du bassin). Terrain (groupe sanguin, alcool, tabac…) Age et recherche tout élément pathologique. Examen clinique général et obstétrical Prévoit les examens biologiques Organise les échographies et les marqueurs Fait la déclaration (avant 15 SA)

Examen clinique lors de la première consultation (1) Interrogatoire ATCD personnels et familiaux, Traitements habituels, Alcool, tabac, drogues… Début de grossesse Examen Général: poids, TA, état veineux Gynéco: seins, col (frottis), utérus Palpation thyroïde Auscultation cardiaque

Examen clinique lors de la première consultation (2) Signes sympathiques: - digestifs: nausées, vomissements, hypersialorrhée. - nerveux: somnolence, insomnie, irritabilité. - tension mammaire. - polyurie / pollakiurie.

Examen mensuel Interrogatoire: Examen: Prescrire biologie et Echo MAF, Signes urinaires, Métrorragies, Douleurs… Examen: Poids, TA, oedèmes Hauteur utérine, Bruit du Cœur Foetal Toucher Vaginal Prescrire biologie et Echo Au 9ème mois: voie d’accouchement

Hauteur utérine Environ 4 cm par mois, 2cm les 2 derniers. A 4 mois : ombilic (16 cm) A 9 mois: 7cm4=28 +2+2= 32 cm.

Toucher vaginal Col: Présentation: Segment inférieur: Bassin longueur, consistance, ouverture, position col normal : Long, Tonique, Fermé, Postérieur Présentation: palpation du mobile foetale, variété (céphalique, podalique, autre…) hauteur (mobile, amorcée, fixée, engagée), Segment inférieur: inexistant, formé, moulant la présentation Bassin

Cardiotocographie Rythme normal: Réactif, Oscillé, 110 à 150 BPM

CALENDRIER DES EXAMENS BIOLOGIQUES Première consultation: Groupe / Rhésus / RAI. Sérologie toxoplasmose, rubéole, TPHA/VDRL, +/- HIV, +/- hep C. Albuminurie/ glycosurie. Tous les mois: Sérologie: Toxoplasmose si négative Rubéole si négative, arrêt au 5ème mois RAI si négatif Albuminurie, glycosurie

CALENDRIER DES EXAMENS BIOLOGIQUES Entre 14 SA 1 jour et 17 SA 6 jours: → marqueurs sériques de la trisomie 21 (ordonnance HCG et άFP). Consultation du 6ème mois: Ag HBs, Sérologie VHC NFP, RAI Test OMS de dépistage du diabète gestationnel (75g) OU test de O’ SULLIVAN (50 g) Consultation du 8ème mois: TP, TCA, Fibrinogène Prélèvement vaginal : recherche de Strepto B.

Particularité à 28 SA Supplémentation Vitamine D. Si patiente Rh - et RAI - : Faire une injection de 300µg de gamma- globulines anti D (Rophylac®) en IM en prévention de l’allo-immunisation rhésus.

Marqueurs sériques de la Trisomie 21 Du 1er trimestre : AFP, HCP, PAPP-A, Echo, Age Du 2ème trimestre : De 14 SA + 1 jour à 17 SA + 6 jours. Dosage de AFP et de l ’H.C.G Possibilité de calcul d'un Risque Combiné: Âge maternel, Marqueurs sériques, Clarté nucale,  Si RISQUE > 1/250 : Amniocentèse après conseil génétique.

Consentement nécessaire pour la réalisation des marqueurs sériques A signer par le médecin. A signer par la femme après explications simples et compréhensibles sur les enjeux de ce diagnostic possible et de ses conséquences. L’amniocentèse est remboursée par la Sec Soc après 38 ans

SUIVI ECHOGRAPHIQUE 3 échographies recommandées : Supprimez les exemples d'icônes de document et remplacez-les par les icônes des documents actifs en procédant comme suit: Dans le menu Insertion, cliquez sur Objet... Cliquez sur “Objet existant” Recherchez le nom du fichier dans la zone “Fichier” Assurez-vous que la case à cocher “Afficher sous forme d'icône” est activée Cliquez sur OK Sélectionnez une icône Dans le menu Diaporama, cliquez sur “Paramètres des actions” Cliquez sur “Action OLE” et sélectionnez “Modifier” Cliquez sur O 3 échographies recommandées : 12 SA 22 SA Pour toutes les grossesses normales: 32 SA écho trimestrielle. Echographie mensuelle si - pathologie maternelle (diabète, HTA, phlébite…) - pathologie fœtale (jumeaux, malformation, RCIU…)

Echographie de 12 semaines Supprimez les exemples d'icônes de document et remplacez-les par les icônes des documents actifs n procédant comme suit: Dans le enu Insertion, cliquez sur Objet... Cliquez sur “Objet existant” Recherchez le nom du fichier dans la zone “Fichier” Assurez-vous que la case à cocher “Afficher sous forme d'icône” est activée Cliquez sur OK Sélectionnez une icône Dans le menu Diaporama, cliquez sur “Paramètres des actions” Cliquez sur “Action OLE” et sélectionnez “Modifier” Terme échographique: ajusté par rapport à la DDR Grossesse unique ou multiple. Annexes fœtales:  Liquide amniotique, placenta, membranes. Morphologie: Crâne, membres, colonne Mesures Clarté nucale

Mesures lors de l’échographie du premier trimestre. LCC : Longueur Cranio - Caudale.  Permet de déterminer le terme échographique. BIP Diamètre bi- pariétal. LF Longueur fémorale.

Clarté nucale Normale: < 2,5 à 3 mm suivant le terme. Pathologique > 3mm: signe d ’une possible anomalie. Hygroma kystique: anomalie morphologique purement descriptive: importante collection transonore rétro-cervicale toujours cloisonnée pourrait correspondre à une forme extrême de CN.

GROSSESSE MULTIPLES Bichoriales Monochoriales biamniotiques Monochoriales monoamniotiques

Besoins nutritionnels de la femme enceinte Acide folique 0.4mg en périconceptionnel. Prévention des pathologies de défaut de fermeture du tube neural surtout si ttt anti-epileptique Augmentation de 200 à 300 Kcal/j: environ 2500 Kcal/j. Supplémentation en fer et en vitamine D en fin de grossesse (28 SA). Rajouter Calcium si besoin. Pas de polyvitamines systématiques sauf si patiente dénutrie, alcoolique..

Règles hygiéno-diététiques de la femme enceinte Arrêt de l’alcool et du tabac. Arrêt de l’automédication. Conseiller une alimentation équilibrée, bien boire, activité sportive. Lavage des mains avant et après chaque repas. Eviter les aliments non pasteurisés, la charcuterie, les poissons crus. Consulter devant tous signes anormaux ( Douleur, fièvre, hémorragie…). Eviter les enfants malades. si toxo - : éviter les chats et leurs litières, consommer la viande bien cuite.

PREVENTION DES RISQUES FOETAUX ITEM 20 Infections Médicaments Toxiques Irradiations

Voies de l’infection Voie locale +++: Habituellement : l’endocol sécrète un mucus empêchant l’invasion de la flore vaginale. Si franchissement de l’endocol (défaillance du terrain, défaut de production du mucus, TV, manœuvre instrumentale…) : → prolifération au contact de l’œuf. Voie sanguine: Placentite, micro-abcès Voie lymphatique.

Conséquence d’une infection Bénigne. Premier trimestre: Embryopathie. Fausse couche spontanée. Troisième trimestre: Contamination transplacentaire: Chorioamniotite++ MAP puis accouchement prématuré: Prématurité++ Rupture prématurée des membranes Contamination Péri-Natale (hépatite, encéphalite…)  Infection Materno-Foetale

PHARMACOCINETIQUE Résorption digestive aléatoire Distribution modifiée (activité sécrétoire diminuée, ralentissement de la vidange, vomissements…). Distribution modifiée (augmentation du volume plasmatique) Passage placentaire Diminué (par diffusion passive) Avant implantation (J12) : peu de risques. Période embryonnaire : risques +++. Période néonatal : syndrome de sevrage.

TABAGISME GEU +++ ( x 2,6). Avortements spontanés (+ 30 %). RCIU, Hypotrophie proportionnelle à la dose. HRP (+ 20 %); Placenta praevia (x 1,9). Accouchements prématurés. ARCF pendant travail. Retard psychomoteur.

ALCOOLISME Syndrome d’alcoolisation fœtale: embryopathie grave: dysmorphie faciale, RCIU, Anomalie SNC, Malformations cardiaque et osseuse. Gravité augmente si alcoolisme chronique Alcoolisation occasionnelle peut avoir les mêmes conséquences (surtout avant 12 SA )

TOXICOMANIES LSD: avort. spontanés , malformations des membres Cocaïne: Avort.,HRP,RCIU, malf. cœur sevrage, troubles du comportement Benzo: tératogène, Sd sevrage Barbituriques : tératogène, Sd sevrage Opiacés: Sd sevrage mortel Héroïne: fonction de la dose Cannabis: toxicité neurologique

MEDICAMENTS INTERDITS Aspirine à dose anti-inflammatoire Tous les anti-inflammatoires (sauf la cortisone) ATB: tétracyclines, aminosides, fluoroquinolones Vitamine A et dérivés Antitumoraux Anti vitamines K Anti diabétique oraux.

IRRADIATION Examens du petit bassin Risque nul si dose < 0.2 Grays. UIV, lavement baryté = 0.007 Gy. ASP : 0.005 Gy. TDM 0.0014 Gy. Augmentation des cancers dans l’enfance et retard mental si dose > 0.5 Grays.

VACCINATIONS Interdire les virus vivants Rubéole: pillule 3 mois Permises: Rage, Diphtérie. Déconseillées: Variole, Fièvre jaune, Rougeole, Oreillons, Typhoïde, Coqueluche, Rubéole, BCG, Encéphalite japonaise. Interdire les virus vivants Rubéole: pillule 3 mois Conseillées: H1N1 Tétanos, Grippe, Polio injectable, Hépatite B

CONCLUSION Pas de phrase qui « tue » Pharmacovigilance Obstétricien référent Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal

LE DIAGNOSTIC PRENATAL LES PROBLEMES DES MALADIES GENETIQUES Item 31

DEFINITION C’est l’ensemble de toutes les connaissances et techniques permettant de prévoir le « bien-être » ou l’atteinte d’un enfant à naître. Parfois ce diagnostic peut débuter avant la conception: diagnostic préimplantatoire

TERMINOLOGIE SA = semaines d’aménorrhée = semaines de grossesse + 2 semaines Embryon: de la fécondation à 12 SA = période de mise en place des organes Fœtus: de 12 SA à 41 SA (accouchement) = phase de maturation Annexes: ensemble des structures qui entourent le fœtus ( liquide amniotique, placenta, membranes )

DIAGNOSTICS POSSIBLES Malformations ( échographie ) Caryotype = analyse des chromosomes en nombre et en qualité ( trisomie ) Maladies géniques ( mucoviscidose ) Maladies infectieuses ( toxoplasmose ) Maladies métaboliques ( maladies de surcharge ) Diagnostic de sexe ( myopathie )

CONSEQUENCES Information aux parents Prise en charge psychologique Demande d’examens complémentaires Prise en charge adaptée pour la naissance Traitements in utero Interruption volontaire de grossesse à titre thérapeutique (IVGT)

PRELEVEMENTS Amniocentèse Ponction de villosités choriales ou de placenta (PVC) Ponction de sang fœtal (PSF) Ponctions directement sur bébé 45

CARYOTYPE AUTORISE Age > 38 ans Anomalie chromosomique chez l’un des parents Antécédents d’enfant atteint Marqueurs > 1/250 Anomalie échographique Non pris en charge: caryotype de sécurité en cas d’amniocentèse pour une autre raison (300 €)

AMNIOCENTESE Prélèvement de liquide amniotique avec une aiguille fine sous contrôle échographique Examen quasiment indolore, rapide, 20mL adressé au laboratoire de génétique Risque de fausse-couche: 0,5% à 1 % Possible à partir de 15 SA ( soit 3 mois) Résultat délivré en 15 jours à 3 semaines

AMNIOCENTESE

PLACENTOCENTESE ( PVC) Prélèvement de quelques villosités dans le placenta sous échographie Anesthésie locale , rapide Résultat en 48 heures Risque de fausse-couche à 1 % (si voie abdominale) Possible à partir de 11 SA

PONCTION DE VILLOSITES CHORIALES

PONCTION DE SANG FOETAL Aspiration de 4 à 5 mL de sang du fœtus au travers du cordon (dans la veine ombilicale) sous échographie Résultat en 48 heures Technique à haut risque et difficile Décès fœtal dans 5 % des cas mais examen seulement utilisé dans les cas à haute probabilité de malformation (discussion risque / bénéfice )

P.S.F.

EXEMPLES kyste placenta PROFIL cœur mâchoire poumon côte liquide THORAX

DATES RECOMMANDEES POUR LES ECHOGRAPHIES 12 SA: taille, morphologie, CLARTE NUCALE, doppler 22 SA: croissance, morphologie, doppler 32 SA: croissance, position, bien-être, doppler

ECHOGRAPHIE DE 12 SA La plus intéressante Très performante si elle est bien faite Prédictive de nombreuses malformations à un stade très précoce Intérêt de la morphologie ++++ Recherche de la clarté nucale: image liquidienne au niveau de la nuque, normale si elle mesure moins de 3 mm Signe probable d’anomalie si > à cette mesure

IMAGES CLARTES normale épaissie hygroma

C.A.T. en cas de CLARTE Conseil génétique Ponction de villosité choriale si risque élevé : hygroma, clarté > 4 ou 5mm, malformation associée, âge maternel Ponction de liquide amniotique si risque plus modéré (clarté de 3 à 4 mm ) Dépistage très performant

RESULTATS Avec l’échographie de 12 SA, dépistage de 60 % des trisomies 21 sans compter sur les autres malformations diagnostiquées Echographie + marqueurs diagnostiquent 70 à 80 % des trisomies 21 Avec l’échographie de 22 SA en plus on peut atteindre 90 à 95 % de diagnostics Seul le caryotype est certain à 100 %

DIFFERENTES ETAPES I.T.G. Echographie 32 SA Echographie 22 SA Marqueurs 14 à 18 SA Echographie Amniocentèse 11 à 13 SA PVC I.T.G.

THERAPEUTIQUES FOETALES Traitement du fœtus par voie maternelle Amnio infusions et amnio drainages Transfusions in utero Laser sur cordon d ’un jumeau Drainages kystes ou épanchements Poses de cathéters in utero Chirurgie in utero !!!!!!!

DRAINAGE POUMON AVANT APRES kyste poumon

CATHETER RENAL Dilatations rénales Drain en place

NOUVEAUTES EN GENETIQUE Présence de l’ADN d’un chromosome Y dans le sang maternel dès 7 SA Permet de prédire le sexe pour débuter un traitement adapté ou envisager une PVC Technique réservée à certains centres

OBJECTIFS DU DEPISTAGE Absence de consensus et de débat public sur les objectifs du diagnostic prénatal Confusion entre ce qu ’il est possible de voir grâce aux progrès techniques et ce que l ’on doit voir en routine

CONCLUSION pour toute prise en charge Progrès extraordinaires en 30 ans Découvertes en génétique depuis 10 ans Création en 1997 des CPDPN Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic PréNatal  Garantie de réflexion pour toute prise en charge

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE ITEM 28

STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE Nombre suffisant sur le territoire Généralistes si < 49 jours par technique médicamenteuse Avant 12 SA, service de gynéco- obstétrique Après 12 SA, structure avec plateau technique chirurgical

ORGANISATION RDV donné dans les 5 jours obligatoire Ligne téléphonique spécifique au centre Accueil et secrétariat individualisés à l’intérieur du centre de soin IVG réalisées en ambulatoire ou hôpital de jour (12 h)

CADRE LEGAL Ultime recours à une situation de détresse Loi du 17 janvier 1975, juin 2000, sept. 2001 Ultime recours à une situation de détresse Mère prend la décision « seule » Avant 12 semaines de grossesse ou 14 semaines d ’aménorrhée Médecin libre de son choix mais doit orienter vers un centre agréé

OBLIGATIONS POUR LA FEMME consulter un centre de planification agréé Respecter un délai de 7 jours de réflexion avant l ’interruption (2 si urgence) Voir un médecin pour la 1°consultation Faire les examens prescrits Signer l ’autorisation d ’I.V.G.

CAS PARTICULIERS Mineure non émancipée: autorisation d’opérer signée par l ’un des parents dérogation possible: personne majeure de son choix Entretien psycho Obligatoire

OBLIGATIONS POUR LE MEDECIN Délivrer un certificat du jour de consultation S ’assurer du terme de la grossesse Informer des risques encourus Donner un dossier guide Adresser au centre de planification Informer si refus personnel de faire l ’IVG Entretien d ’information

TECHNIQUE MEDICALE Impossible en ville après 7 semaines d’aménorrhée ( 49 jours ) Bilan pré-opératoire . Mifégyne* (RU 486) 1 cp à 200mg . Hospitalisation 48 H + tard . Cytotec: 2 cp . Expulsion en 2 à 4 heures. Surveiller 6 h.

TECHNIQUE CHIRURGICALE (1) De 50 à 84 jours (8 à 12 SA) Bilan pré-opératoire. Cs anesthésie pour AG ou AL. Mifépristone 200 mg per os Hospitalisation à jeun. Dilatation à la bougie de Hegar. Curetage aspiratif et vérification à la curette mousse Sortie au bout de 6 heures.

TECHNIQUE CHIRURGICALE (2) De 12 à 14 SA Mifépristone 200mg per os Anesthésie péridurale ou AG Antibiothérapie recommandée Aspiration curetage Contrôle échographique de la vacuité utérine Hospitalisation

SUITES OPERATOIRES Injection de gammaglobulines anti D si patiente Rh négatif Prévenir de métrorragies possibles pendant 48 h Surveiller température Envisager une contraception efficace Visite de contrôle entre 14 et 21 jours

COMPLICATIONS PER OPERATOIRES Hémorragie d ’origine endo- utérine Perforation utérine: hospitaliser 24 h sous antibiothérapie Déchirure du col: réparer de façon chirurgicale

COMPLICATIONS IMMEDIATES Rétention fœtale et/ou placentaire: refaire le curetage Hémorragie: curetage Infection:antibiotiques

COMPLICATIONS TARDIVES Rétention: curetage Hémorragies: rares Infections Grossesse évolutive!!!!…...

COMPLICATIONS A LONG TERME Allo-immunisation foeto-maternelle (en cas d ’oubli des gammaglobulines) Béance isthmique Synéchies Stérilité Endométriose