Va, vis, adviens Les violences faites aux bébés Verdun 22 Mars 2013. Aspects pédiatriques actuels des violences sur les bébés. Dominique Girodet. pédiatre, vice présidente de l'AFIREM.

Les mauvais traitements ne sont pas un excès de correction parentale 3/4 des enfants hospitalisés pour maltraitance ont moins de 3 ans. 1/2 ont moins de un an. MT = Pathologie du Lien

Trois raisons de savoir les reconnaître Fragilité particulière des petites nourrissons liée à l’âge. Avec une risque accru de mortalité et de séquelles Totale dépendance du milieu familial avant l’âge de l’entrée à l’école. Intervenir le plus tôt possible.

Acteurs fondamentaux dans le repérage de ces situations Le service de PMI Le médecin traitant Le pédiatre Les crèches, les assistantes maternelles Parfois les seuls à avoir l’opportunité de voir l’enfant.

Les signes de souffrance du bébé Ils n’ont rien de spécifiques. Ils peuvent être très discrets Ils peuvent être en lien avec une maladie, l’état émotionnel de ses parents…. Mais ils peuvent aussi être associés à toute forme de maltraitance physique ou psychologique.

Ils doivent être évalués en fonction, de son état de santé, de ses besoins physiologiques, de son âge, de la dynamique dans l’interaction avec son environnement Nécessité de mettre en place une observation du bébé avec ses parents du bébé avec un intervenant extérieur. Nécessité de partager en équipe l’observation et le ressenti des observateurs (malaise partagé).

Pleurs Alimentation : anorexie Sommeil : refuge dans le sommeil, terreurs nocturnes Tonus : hypotonie ou hypertonie ( incapacité à se lover) Motricité : agitation non maîtrisable

Mauvaise hygiène corporelle Clinique de la maltraitance à l’égard des bébés. Symptômes en lien avec de la carence dans les soins, l’alimentation, la stimulation Mauvaise hygiène corporelle hypotrophie, dénutrition, cassure de la courbe de taille (pouvant aller jusqu’à un nanisme psycho social) Carnet de santé vierge, absence de vaccinations Retard dans les acquisitions psychomotrices

Symptômes en lien avec de la carence affective, Symptômes en lien avec de la carence affective, ou un attachement insécure. Les tics de balancement diurnes Retrait émotionnel, conduite d’évitement Attachement sans discrimination Hypervigilance Agrippement excessif au parent agressivité.

Symptômes en lien avec de la violence physique Les lésions cutanées Ecchymoses, hématomes à des endroits inhabituels (joues, bras, dos, siège) Plaies Griffures, traces de morsures, plaies endobuccales, Traces de liens de contention, lésions sur les OGE Brûlures Par ébouillantement accidentelles : en éclaboussure intentionnelles : trop bien circonscrites Par mégots de cigarettes. (difficiles à # d’un impétigo)

Les fractures des os plats : Côtes (dg très difficile) Crâne Rachis Au niveau des os longs: Rien ne les distingue des fractures accidentelles Elles sont en bois vert, spiroides ou transversales avec ou sans déplacement. Les fractures des os plats : plus en faveur de fractures non accidentelles: Côtes (dg très difficile) Crâne Rachis Os propres du nez

Des arrachements métaphysaires Les fractures Le syndrome de Silverman. (Propre au nourrisson) Fractures multiples, d’âges différents, souvent symétriques en lien avec la structure d’un os en pleine croissance. Associe: Des arrachements métaphysaires Des décollements périostés par des hématomes sous-périostés En lien avec des mécanismes indirects de torsion ,élongation, striction au niveau des articulations. Latence clinique fréquente, parfois gonflement, douleurs à la mobilisation. Diagnostic difficile.

Un syndrome de Silverman cliniquement muet Les fractures Importance de la radio systématique du squelette en cas de suspicion de maltraitance Permet de mettre en évidence: Un syndrome de Silverman cliniquement muet Des cals de fractures anciennes, passées sous silence et témoins de violences répétées.

La radio du squelette raconte une histoire que l’enfant est trop jeune pour raconter lui-même. F.N. Silverman.

Les lésions viscérales Rares, Diagnostic difficile, opératoire ou post-mortem. Lésions thoraciques: hémothorax, pneumothorax Lésions abdominales : hématomes intramuraux du duodénum (responsable d’occlusion intestinale). ruptures des organes pleins ( rein, rate, foie.) Lésions oculaires hématomes périorbitaires , luxation du cristallin, décollement de la rétine Lésions otologiques Rupture tympanique.

Les lésions neurologiques non accidentelles En lien avec des coups directs ou une projection sur un plan dur Syndrome du bébé secoué Mortalité ( première cause de mortalité par mauvais traitements) Séquelles ++++

Le syndrome de Münchhausen par procuration Pathologie induite ou alléguée par le parent Enfant amené par son parent pour bilan et traitement Déni du caractère induit ou allégué des symptômes Disparition de tout symptôme quand l’enfant est séparé de son parent.

Syndrome de Münchhausen par procuration Clinique essentiellement dans la sphère neurologique, digestive ou endocrinienne Nomadisme médical ( bilans multiples, hospitalisations à répétition) Diagnostic d’une extrême difficulté (milieu médical ou para médical).

Les obstacles à la reconnaissance des MT. Seule situation en clinique pédiatrique ou un enfant est « malade » du fait de ceux qui devraient lui apporter amour, sécurité protection. Identification aux parents avec déni dans les milieux favorisés, diagnostic parfois abusif dans les milieux marginaux.

Ne jamais rester seul +++++ Être clair par rapport à notre rôle: Pas de recherche de preuves, ni d’aveux Pas de jugement Démarche rigoureuse pour parvenir à la reconnaissance d’un enfant en danger.

Eléments du Diagnostic Avoir facilement recours à une hospitalisation (justifiée par ce qui nous inquiète) pour bilan (médical) et observation (pluridisciplinaire) Analyse des lésions: localisation, association, évolution, en fonction de l’âge Comportement de l’enfant, de ses parents Diagnostic d ’élimination ( trouble de la coagulation, maladie des os de verre, maladie endocrinienne, digestive …) Deux pièges dg: les taches ethniques ectopiques et le Cao-gio.

Evaluation médico-psycho-sociale. Conditions d’hospitalisation ( par le biais des urgences à la demande des parents) Retard dans le recours aux soins Explications fournies : discordance, invraisemblance, commentaires inappropriés à la situation, absence d’empathie à l’égard de l’enfant (importance de noter ce qui est dit à l’arrivée) Rechercher les antécédents médicaux de l’enfant et de la fratrie: prématurité, hospitalisations à répétition, séparations, placements, morts inexpliquées …

Evaluation médico-psycho-sociale Entretien avec les parents (le médecin , le Psy, l’AS) En quel terme parlent ils de la grossesse, de la naissance , du quotidien avec l’enfant? Evaluation de la situation familiale et sociale: isolement Mode de garde précarité , pb de logement chômage Surmenage éthylisme Violences conjugales …..

Evaluation médico-psycho-sociale Liaison avec les partenaires extérieurs MT PMI Crèches Service social Pédopsychiatrie …..

Au terme de cette démarche diagnostique C’est un DG d’enfant en danger qui doit être posé et signifié aux parents En fonction de l’évaluation pluridisciplinaire ce dg aboutira à Un relais avec le service de PMI Un relais avec le secteur de pédopsychiatrie Une information préoccupante à la CRIP Un signalement au Procureur de la République Dans tous les cas les parents doivent en être informés.

En conclusion Démarche diagnostique extrêmement difficile en raison de l’implication affective et émotionnelle que cela implique Aucun symptôme n’est spécifique Rigueur, absence d’a priori, et évaluation pluridisciplinaire doivent guider une démarche diagnostique rigoureuse justifiée par les symptômes cliniques.

Une certaine forme de prévention Beaucoup de manifestations d’agressivité à l’égard du très jeune bébé sont déclenchés par l’intolérance aux cris, aux pleurs ressentis par les parents vulnérables comme intentionnellement dirigés contre eux. Tout professionnel amené à rencontrer de jeunes parents avec leurs bébés devraient leur demander : est ce qu’il pleure beaucoup? Comment réagissez vous à ces pleurs ( angoisse, énervement, colères…)

Un bébé pleure en moyenne 3 heures cumulées par jour (parfois plus) de l’âge de 3 à 6 semaines. Toujours s’assurer que l’enfant n’est pas malade Puis expliquer aux parents que: Pleurer ne veut pas dire qu’il est malheureux, que ses parents ne s’en occupent pas bien C’est sa seule façon de s’exprimer.

Les rassurer sur leur enfant et sur leurs compétences parentales Leur apprendre à reconnaître les besoins du bébé et les autoriser à le bercer, à le câliner Leur expliquer les phases de sommeil du nourrisson et comment les respecter Leur reconnaître le droit d’être excédés, énervés sans se sentir coupables Et enfin que ça va passer!!!