Dr Roxana DIEHL Dr Olivier MORY APP Fièvre Angines Dr Roxana DIEHL Dr Olivier MORY

Cas clinique Vincent 6 M ½ Vient pour : Pas d’antécédent particulier, PN 3250 g à terme 1er vaccins à jour Enfant gardé au domicile par sa mère. 1 sœur de 3 ans 1/2 scolarisée Vient pour : fièvre à 38,5°C depuis 36 heures rhinorrhée sale, obstruction nasale 2 réveils la nuit précédente Alimentation de la veille: 4 biberons de lait de suite (2ème âge) de 120 ml A l’examen : Poids : 8 kg Taille : 65 cm, PC : 44 cm Rhinite obstructive, pharynx érythémateux, tympans rosés avec relief normaux, examen pulmonaire normal

Vincent Question 1: Quel est votre diagnostic ?  Rhinopharyngite aigue

Vincent Question 2: Quel est l’agent étiologique le plus fréquent ? Virus +++ RhinoV, CoronaV, V.influenzae, V.Para-influenzae La rhinorrhée purulente et la fièvre sont des signes habituels d’une rhinopharyngite non compliquée.

Vincent Question 3: La ration alimentaire vous parait elle adaptée ? Expliquez la raison la plus vraisemblable

Réponse question 3 la ration alimentaire de la veille est insuffisante en quantité, ration inférieure au mini de 500 ml/j. Les quantités habituelles à cet âge sont plutôt de 4 repas de 180 à 210 ml de lait 2ème âge. La réduction des volumes est probablement due à l’obstruction nasale de cet enfant. Le nourrisson a une respiration principalement par voie nasale et la rhinite empêche probablement une parfaite ventilation et une bonne alimentation. D’autre part la diversification aurait du être débutée : légumes, compote de fruit, viande maigre, laitage.

Vincent Question 4: Définition de la fièvre ?

La Fièvre chez l’Enfant Définition: T° rectale > 38 °C Différentes modalités: buccale: sub linguale lèvres fermés pdt 1 min peu fiable axillaire: peu précise, ajouter 0,5 °C Rectale: référence, 1 min, risque d’ulcération,perforation Tympanique: fiabilité discutée chez Nrs, précise après 5 ans Rechercher des circonstances favorisantes: T° ext élevée, exercice physique, habillage excessif, déhydratation, prise du biberon

Vincent Question 5: Quels sont les éléments de mauvaise tolérance de la fièvre que vous recherchez ?

Critères de gravité Urgence absolue: Signes de mauvaise tolérance: Purpura ecchymotique ou nécrotique > 3mm Troubles hémodynamiques Troubles de conscience Signes de mauvaise tolérance: Cris Réactivité Éveil Coloration Hydratation Entourage

Altération modérée de l’EG = 3 pts Altération sévère de l’EG = Items cliniques Altération EG Normal 1 pt Altération modérée de l’EG = 3 pts Altération sévère de l’EG = 5 pts Qualité du cri Fort et vigoureux ou Enfant calme sans pleurs Geignements Sanglots Gémissements Cri faible ou Cri aigu Réactions aux stimulations parentales Pleurs brefs s’arrêtant Enfant heureux ne pleurant pas Accès de pleurs Pleurs permanents ou Absence de réponse Éveil Permanent Endormi se réveille vite Éveil si stimulation prolongée Apathique Somnolent Coloration Rose Extrémités pâles ou cyanosées Pâle ou cyanosé ou gris ou marbré Hydratation Normale Bouche sèche, peau et yeux normaux Pli cutané, yeux enfoncés, muqueuses sèches Contact avec l’entourage Sourires Sens en éveil Sourires bref peu intéressé Pas de sourire, indifférent ou anxieux Score > 16 altération sévère de l’EG

Vincent Question 6: Quel traitement proposez vous ? Rédigez l’ordonnance

Vincent Traitement de l’obstruction nasale et de la rhinorrhée: Lavage des fosses nasales au sérum physiologique 9°/°° Traitement antalgique – antipyrétique: paracétamol

Enfant Vincent X. 6 mois ou né le : Poids : 8 kg 1/ Découvrir l’enfant et lui proposer souvent à boire. Température de la chambre 19 °C 2/ PARACETAMOL suspension buvable : Une dose 120 mg soit une dose 8 kg x 4 par jour si la fièvre est supérieure à 38,5 °C et mal tolérée. En cas de persistance de la fièvre, possibilité de donner une 5ème prise au cours des 24 heures. 3/ Si persistance de la fièvre mal tolérée après 24 heures de ce traitement : il faut consulter votre médecin pour une nouvelle évaluation clinique et une réadaptation de le prise en charge. 4/ Reconsulter rapidement si : - anomalies du teint - anomalies des cris - pleurs inconsolables - troubles de conscience : irritabilité, anomalie de la réactivité - éruption ne disparaissant pas à la pression

Posologie et dose maxi des anti thermiques Paracétamol : 60 mg/kg/j maxi 75 à 80 mg/kg/j Ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/j maxi 30 mg/kg/j Aspirine : 60 mg/kg/j maxi 80 mg/kg/j

Vous voyez sa sœur Agathe en consultation 48 heures plus tard pour : - fièvre à 39°C depuis la veille - céphalées - anorexie L’examen clinique montre : nuque souple auscultation pulmonaire claire et symétrique abdomen souple et indolore sans hépatosplénomégalie, aucun signe déficitaire à l’examen neurologique ORL: quelques pétéchies sur le voile du palais, un aspect érythémateux avec quelques points blancs sur le pharynx et les amygdales. Vous faites le diagnostic d’angine

Agathe Question 7 De quel type d’angine s’agit-il ?

Angines Angine érythémato-pultacée les différents types cliniques sont : érythémateuses et érythémato-pultacées pseudo-membraneuses vésiculeuses ulcéreuses ulcéro-nécrotiques

Agathe Question 8 Quels sont les germes les plus souvent en cause ?

Réponse 8: Virus + de 50 % streptocoque groupe A 25 à 40 % pic d’incidence 5 – 15 ans

Agathe Question 9: De quels moyens disposez-vous pour orienter votre traitement ?

Agathe: réponse 9 Identification du Strepto A par un test d’identification rapide (TDR): spécificité de 95% et sensibilité de 90% avec une réponse en 5 minutes. Indication : enfant de plus de 3 ans angine érythémateuse ou érythémato pultacée But : traiter seulement les angines à Strepto A en prévention du RAA

Agathe Question 10: Détaillez votre prescription en fonction des résultats.

Réponse 10: Traitement angines TDR positif  Strepto A = Antibiothérapie Amoxicilline 6 jours posologie 50 mg/kg/j Sinon peuvent être utilisé : céphalosporines 2 et 3ème génération Le taux actuel de résistance des SGA, en France, aux macrolides (entre 16 et 31%)  une modification des recommandations: la réalisation d’un prélèvement bactériologique avant leur utilisation une restriction de prescription aux patients ayant une contre-indication aux bêta-lactamines

Traitement angines Allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines : céphalosporines de 2ème et 3ème génération par voie orale ; Contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines) : macrolides, kétolides ou pristinamycine - azithromycine : 3 jours, - clarithromycine : 5 jours, - josamycine : 5 jours, - télithromycine : 5 jours (réservée à l’adulte et l’enfant > 12 ans), - Pristinamycine au moins 8 jours (réservée à l’adulte et l’enfant > 6 ans)