ANALYSE DES PRATIQUES DE LA PREOXYGENATION / OXYGENATION A L’INDUCTION D’UNE ANESTHESIE GENERALE CHEZ LES ADULTES ASA 1 EN CHIRURGIE REGLEE Je voudrais remercier les personnes qui m’ont aidées dans la réalisation de ce mémoire et tout particulièrement mes collègues infirmiers anesthésistes de 1ère et 2ème années qui ont eu l’obligeance de remplir mon formulaire.

Plan Introduction Questionnements Définitions Pourquoi la préoxygénation? Recommandations de la SFAR Rappels physiopathologiques Le monitorage L’oxymétrie de pouls Analyse de la fraction téléexpiratoire d’O2 (FETO2).

Plan Méthodes de préoxygénation Inventaire des résultats La préoxygénation: 3 techniques Facteurs de qualité de la préoxygénation Critères d’efficacité Inventaire des résultats Préoxygénation du patient en ventilation spontanée De l’induction avec narcotique, à la perte de conscience. Après la laryngoscopie. Les limites Synthèse de l’analyse Conclusion générale

I. Introduction Techniques disparates de préoxygénation à l’induction. Les différentes méthodes ont-elles des conséquences? Patient ASA 1. Pendant ma première année d’étudiante IADE, j’ai observé des techniques de préoxygénation disparates, ce qui m’a interpellé. J’ai donc décidé d’étudier les pratiques de préoxygénation à l’induction d’une anesthésie. Je voulais savoir si les différentes méthodes de préoxygenation avaient des conséquences. Je me suis limitée volontairement aux patients ASA 1 pour faire le constat des pratiques

I. Introduction Cadre théorique Méthodologie Recommandations de la SFAR Rappels physiologiques de la respiration Méthodologie Observation des pratiques Par les étudiants IADE Dans tous les établissements de l’île Pour construire mon cadre théorique, les choix se sont impose à moi, les recommandations de la SFAR et les rappels physiologique de la respiration étaient donc incontournable. Parmi les moyens mis à ma disposition pour faire le constat des pratiques, l’observation m’est apparue comme la plus adaptée notamment par la présence d’étudiants infirmiers anesthésistes en stage dans les différents hôpitaux publics et privés de l’île.

II. Questionnements La préoxygénation est-elle appliquée systématiquement ? Quelles sont les méthodes utilisées ? La préoxygénation est une des périodes très importantes dans l’acte anesthésique. Je me suis donc questionnée et dans ma recherche, je me suis avant tout basée sur la préoxygénation, les méthodes utilisés, les résultats de ces méthodes et je voulais aussi savoir si les recommandations été respecter ou non. Quels sont les résultats de ces méthodes ? Les recommandations sont-elles respectées ? Et si non, pourquoi ?

III. Définitions L’induction : C'est le premier temps de l'anesthésie générale qui consiste à endormir le patient par inhalation d’un gaz ou par injection de produits. anxiolytique, morphinique, et hypnotique et éventuellement un curare. L’induction permet de faire passer doucement le patient de l’état d’éveil à l’état de sommeil. Pour introduire le sujet, je fais quelques rappels par des définitions. Par voie intraveineuse, on administre un anxiolytique, un morphinique, un hypnotique et éventuellement un curare. L’induction permet de faire passer doucement le patient de l’état d’éveil à l’état de sommeil.

III. Définitions La préoxygénation : C’est l’inhalation d’oxygène à 100% en une ventilation spontanée au masque facial étanche à volume courant normal pendant quelques minutes ou par quatre hyperventilations. Elle s’effectue avant l’induction anesthésique et a pour objectif de réduire le risque d’hypoxémie pendant l'induction.

III. Définitions L’oxygénation : La ventilation manuelle au masque facial s’effectue à la perte de conscience du patient. Elle est effectuée par l’opérateur ou le ventilateur. Impose un volume, un débit, une fréquence. Des pressions d’insufflation inférieures à 20 cmH2O pour éviter tout risque de distension gastrique. Elle est parfois inefficace et s'interrompt pendant les manœuvres d'intubation. Ces définitions donnent toute l’importance de la préoxygénation

IV. Pourquoi la préoxygénation? Les stocks en O² suffisants couvrir la période d’apnée qui suit l’induction avant la ventilation au masque facial ou avant d'assurer de façon stable la perméabilité des voies aériennes supérieures. Les stocks en O² doivent être suffisants pour couvrir la période d’apnée qui suit l’induction avant la ventilation au masque facial ou avant d'assurer de façon stable la perméabilité des voies aériennes supérieures.

IV. Pourquoi la préoxygénation? Principe: Réduire les risques d'hypoxémie pendant l'induction et l'intubation Augmenter la fraction alvéolaire en O² et donc les réserves de l'organisme. La préoxygénation est un impératif technique lors de l'induction d'une anesthésie pour laquelle il existe un risque potentiel de désaturation avant la sécurisation des voies aériennes par l'intubation trachéale. Le principe de la préoxygénation est de réduire les risques d'hypoxémie pendant l'induction et l'intubation en augmentant la fraction alvéolaire en O² et donc les réserves de l'organisme en O². La préoxygénation est un impératif technique lors de l'induction d'une anesthésie pour laquelle il existe un risque potentiel de désaturation avant la sécurisation des voies aériennes par l'intubation trachéale.

IV. Pourquoi la préoxygénation? En dehors de ces situations à risque, la préoxygénation permet de se prémunir du risque d'hypoxémie survenant après l'induction de l'anesthésie et avant l'instauration de la ventilation contrôlée.

V. Recommandations de la SFAR Conférence de consensus du 7 juin 2002 Matériel adapté et étanche, La préoxygénation : VS en O2 pur circuit prérempli en O2, débit de 10 litres/min, 3 minutes FETO2> 90 % Méthodes quatre capacités vitales après une expiration forcée 8 respirations profondes (une min à débit O2 de 10 litres min-¹ avec un circuit de Mapleson ou un circuit-filtre) Je me suis appuyée principalement sur deux textes

V. Recommandations de la SFAR Conférence de consensus du 7 juin 2002 Information et coopération Etanchéité de l'interface masque-visage Monitorage oxymétrie de pouls mesure de la FETO2

V. Recommandations de la SFAR Conférence d’experts de 2006 : intubation difficile L’utilisation d’un circuit principal est recommandée, car elle permet la surveillance des gaz expirés, de la spirométrie et des pressions d’insufflation. La ventilation au masque en pression ou en volume contrôlé, en utilisant le circuit principal du respirateur pour maintenir l’oxygénation pendant l’induction, est une pratique à encourager.

VI. Rappel Physiologique Les réserves sont quantitativement très faibles et se situent principalement à trois niveaux : pulmonaire, plasmatique et globulaire.

Les réserves en oxygène FiO2 = 0,21 FiO2 = 1 Poumons 630 ml 2850 ml Sang: - plasma -globules 7 ml 798 ml 45 ml 804 ml Myoglobine 200 ml Liquide interstitiel 25 ml 160 ml Total 1650 ml 4059 ml D’après cette diapositive, on remarque que les réserves d'O² d'un adulte de corpulence moyenne est d'environ 1650 ml lorsqu'il respire en air ambiant et s'élève à près de 4000 ml lorsque ce même sujet respire en O² pur. Cet accroissement des réserves (environ 2 350 ml) est lié pour moitié à l'élévation de la concentration d’O² dans la CRF. On remarque ici l’importance de la préoxygénation, en effet on multiplie pratiquement par 3 les réserves. Ce qui diminue d’autant les risques en cas d’intubation difficile et augmente le temps de latence avant l’intubation Réserv Pulm O2=FalvO2 x CRF = 0.21x3000ml= 630ml = 0.95x3000ml= 2850ml

VI. Rappel Physiologique Ces rappels physiologiques mettent en évidence l’importance de la préoxygénation qui apporte une réserve supplémentaire d’oxygène avant l’induction.

VII. Le monitorage Oxymétrie de pouls Analyse de la fraction téléexpiratoire d’O2 (FETO2). Le monitorage de la préoxygénation a pour but de surveiller et de suivre l’augmentation des réserves d’oxygène. Les deux principales techniques de surveillance sont l’oxymétrie de pouls et l'analyse de la fraction téléexpiratoire d’O² (FETO²).

a) Oxymétrie de pouls

Evolution de la SaO2 lors d’une apnée après préoxygénation FiO2 1 SaO2 100% 93% Ce diagramme met en valeur le temps de préoxygénation en fonction du temps d’apnée: plus le temps de préoxygénation est long, plus la saturation est maintenue Temps Sans Préoxygénation

Limites de la saturation La SpO2 = 100 % quand la PaO2 = 160 mmhg Soit après 15s. de préoxygénation. Une SpO2 > à 95% reste un bon moyen de monitorage, mais est insuffisant. Aucun renseignement sur les réserves en O2. Quand la SaO2 ↓ , elle ↓ rapidement et sa baisse est un critère tardif de ventilation inefficace.

b) Analyse de la fraction téléexpiratoire d’O2 (FETO2).

FETO2 Dépend du volume courant. Une ventilation superficielle surestime la valeur de la FETO2. Le monitorage de la FETO2 est recommandé au cours de la préoxygénation, elle doit être > 90 % Elle dépend: de la fraction inspirée de la durée d’administration d'oxygène. Il est donc important de poursuivre la préoxygénation au-delà de l'obtention d'une FETO2 > 90 %.

VIII. Méthodes de préoxygénation

a) La préoxygénation: 3 techniques ETANCHEITE Préoxygénation en volume courant respiration normale pendant 3 mn en oxygène pur Préoxygénation en capacité vitale 4 ou 8 cycles en capacité vitale en oxygène pur Préoxygénation en hyperventilation volontaire préoxygénation en hyperventilation pendant une minute Je rappelle les 3 principales techniques utilisées ETANCHEITE

b) Facteurs de qualité de la préoxygénation Pour la méthode des capacités vitales, il est indispensable d'actionner le débit d'oxygène rapide lors de l'inspiration forcée, pour éviter le collapsus du ballon réservoir. La dénitrogénation alvéolaire est plus rapide avec un circuit sans réinhalation. On doit utiliser un débit de gaz frais deux à trois fois la ventilation alvéolaire pour ne pas induire de réinhalation.

b) Facteurs de qualité de la préoxygénation Les fuites, l'inspiration d'air ambiant, influence la dénitrogénation alvéolaire. Barbus, moustachus, édentés ou dystrophie faciale. Masque insuffisamment appliqué: => Chute de la FIO² à 80 % ; Les fuites autour du masque facial sont quasi constantes et affectent fortement l'efficacité de la dénitrogénation. L'inspiration d'air ambiant, influence la dénitrogénation alvéolaire. Ce problème est rencontré plus particulièrement chez les barbus, moustachus, édentés ou en cas de dystrophie faciale. Si le masque n'est pas bien appliqué, la FIO² chute à 80 % ; une mauvaise application du masque pendant deux minutes peut faire baisser la FIO². Si l’on ne tient pas compte de ses contraintes techniques l'efficacité de la dénitrogénation est perturbée et explique, au moins en partie, que le délai de désaturation varie considérablement, de moins de quatre minutes à plus de dix minutes, chez les sujets sains avec la méthode de préoxygénation « à volume courant ».

b) Facteurs de qualité de la préoxygénation Si l’on ne tient pas compte de ses contraintes techniques l'efficacité de la dénitrogénation est perturbée et explique, au moins en partie, que le délai de désaturation varie considérablement, de moins de quatre minutes à plus de dix minutes, chez les sujets sains avec la méthode de préoxygénation « à volume courant ».

c) Critères d’efficacité Le monitorage de la FETO² permet d’estimer la fraction alvéolaire d'oxygène (FAO²). L'obtention d'une FETO² > 90 % est le témoin d'une dénitrogénation optimale. Les capnogrammes renseignent sur la qualité de la ventilation et sur l’étanchéité du circuit. L’état clinique du patient et la SpO² sont des critères d’efficacité qu’il est important de surveiller. Optimisation de la PO : - VNI (AI – PEP) ex : FiO² = 0, PEP = 5cm H²O, AI = 12 Réduction fréquence et profondeur des épisodes de désaturation lors de l’intubation - Proclive : chez le sujet sain, la CRF diminue de la position debout à la position couchée La durée de tolérance à l’apnée est améliorée lorsque la PO est réalisée en proclive 45° même à 20° (icd chez obèse) Chez enfant : baisse CRF et VO² augmentée d’ou rapidité de désaturation lors d’apnée pb acceptabilité masque facial (fort débit O² pendant 100 sec) après PO la désaturation intervient en 100sec (réO² rapide nécessaire) Sujets âgés: CV-, rigidité thorax +, VR +¨= désaturation rapide sans O²; PO 3mn en V° sp (délai d’apnée pour obtenir un SpO² à 90% : 350 sec en V°sp 3mn, 200sec en 4CV) Femme enceinte : V°/mn et VO² élevée, baisse CRF, VR, VRE, tps dénitrogénation et temps d’apnée diminués Obèse : CRF= – 25% si BMI> 30 kg/m² = piège de l’ arrêt trop précoce de PO car dénitro rapide et obtention rapide d’une SpO² > 90% Technique : 8CV en 60sec (baisse Pet CO²), V sp avec Continus positive airwxay pressure (10cm h²o) pdt 5 mn puis VPC avec Peep à 10 cmH²o 5 mn avant intubation Chez Insuffisant respiratoire : tps dénitro inverse au débit inspiratoire de pionte

IX. Inventaire des résultats 190 observations distribuées 53 retournées dont 10 inexploitables (ISR, rachi, ASA 2-3, enfant) Soit 25% Public : 64%; privé : 36% 1/3 hommes, 2/3 femmes Population étudiée entre 20 et 60 ans Peu d’induction faite par MAR, IADE

IX. Inventaire des résultats Type de chirurgie: La totalité des interventions était des interventions programmées. Un peu moins de la moitié d’entre elles sont de la gynécologie et de la plastie (abdominale, mammaire), ce qui explique le pourcentage de femmes plus important dans la population étudiée. Cœlioscopie, extractions de dents de sagesse, hystéroscopie, arthroscopie, 1/3 non connu.

IX. Inventaire des résultats Observations ciblées 1ère partie : les questions d’identification (lieu de l’observation, âge, poids du patient, type d’intervention). 2ème partie : la préoxygénation du patient en ventilation spontanée. 3ème partie : le temps qui s’écoule entre l’injection des narcotiques et la perte de conscience. 4ème partie : après la laryngoscopie L’analyse s’est déroulée sous le même plan Pour répondre à ces interrogations, j’ai choisi la méthode des observations ciblées sur les points essentiels de la préoxygénation. J’ai scindé les observations en plusieurs parties :

a) Préoxygénation du patient en ventilation spontanée Ce diagramme montre que, dans 70% des cas, le temps de préoxygénation est inférieur à trois minutes

a) Préoxygénation du patient en ventilation spontanée En ventilation spontanée, seulement 50% des patient obtiennent une FETO² supérieure à 90% lorsqu’ils ont bénéficié d’un temps de préoxygénation de trois à cinq minutes. Cela met en évidence que plus la préoxygénation est longue, plus la FETO² est élevée.

b) De l’induction avec narcotique, à la perte de conscience. Les patients préoxygénés plus longtemps en ventilation spontanée ont une meilleure FETO² à la première insufflation. Je reviens a nouveau sur le fait, que les patients préoxygénés plus longtemps ont une meilleurs FETO², d’où l’importance d’une préoxygénation plus longue.

b) De l’induction avec narcotique, à la perte de conscience. Les patients ventilés avec une Guedel obtiennent de meilleurs résultats de FETO².

c) Après la laryngoscopie. La saturation est supérieure à 95 % pour tous les patients. Moins de la moitié des patients ont une FETO2 supérieure à 90%. Pour 88 % des patients, il n’y a pas eu de difficulté d’intubation. 12 % des patients ont été intubés après deux ou trois tentatives.

d) Les limites. Induction courte et difficultés pour les étudiants de remplir les observations. Limites / étudiants Patient ASA 1 % de réponse aux questionnaires : 25% Ces observations ont leurs limites. Il m’a semblé opportun de mettre à contribution mes collègues étudiants de première et deuxième année. La difficulté était d’inscrire des données et de réaliser l’induction en même temps, ce qui n’a pas été évident. Les 2èmes années étant dans des stages de « spécialités » (SMUR, chirurgie cardiaque, grands brûlés…) ont très peu participé à l’étude. Les patients ASA 1, qui étaient la limite que je m’étais fixée, ont des chiffres de la FETO² inférieures à 90%. Des valeurs plus basses et un temps de préoxygénation raccourci n’ont pas engendré de problèmes dans les situations observées. ce questionnaire aurait dû être diffusé à une population plus importante Très peu d’intubations difficiles ont été observées, ni de ventilations difficiles au masque et les inductions étaient simples dans la majorité des cas. Est-ce que mes constats et conclusions auraient été les mêmes sur un autre type de population sachant que certaines pratiques ne sont pas respectées ? Le % de réponse est d’environ 25%, ce qui paraît peu pour une interprétation objective.

e) Synthèse de l’analyse. 78% des patients étaient hyperventilés ou normoventilés. La majorité des patients est Cormack 1 et pour la plupart, la technique de liberté des voies aériennes retenue est l’intubation oro-trachéale. Le temps d’exposition pour l’intubation est pour 60% des patients inférieur à une minute.

e) Synthèse de l’analyse. La préoxygénation est appliquée pour tous les patients les techniques sont identiques pour tous les patients Respectent plus ou moins les recommandations de la SFAR. SaO²>95% à tous les stades de la préoxygénation et pour tous les patients Je pensais les techniques de préoxygénation différentes en fonctions des endroits ou des personnes. En fait l’analyse de mes données m’a permis de comprendre:

X. Conclusion générale Je n’ai pas mis en évidence ma problématique de départ. Patients ASA 1 pouvant poser des difficultés? Patients ayant peu de réserves? Patients ASA 2-3 ??? Mes stages de première année m’ont permis de constater que les méthodes de préoxygénation pouvaient être différentes selon les établissements ou selon les personnes. Ma problématique de départ se basait sur la disparité des méthodes de préoxygénation, qui à mon avis engendrait des conséquences. Lors de l’exploitation de mes observations, je n’ai pas pu mettre en évidence cette hypothèse. Il apparaît donc que malgré les disparités des méthodes de préoxygénation utilisées (soit en temps, soit en technique), Aucune situation difficile n’a été rencontrée. Tous ceux-ci s’explique par le fait que mon choix s’est porté sur des patients ASA 1. Qu’en aurait il été si nous avions rencontrer une situation difficile à savoir une intubation difficile non prévu(predictivité de ID???), un broncho ou laryngospasme, un vomissement Si j’avais fait la même observation avec des patients ASA 2-3, chez des patients ayant peu de réserves( enfant, obese, femme enceinte…) les résultats auraient-ils été les mêmes? Probablement pas, mais ça mérite d’être exploré.

X. Conclusion générale D’après la conférence de consensus du 7 juin 2002 et la conférence d’experts de 2006, mes observations ont montré que les recommandations n’étaient, dans l’ensemble, pas respectées  non respect du temps de préoxygénation dans 70% des cas. FETO² < 90% pour la majorité des cas (59%). pas d’incident Il est à noter que le temps de préoxygénation est raccourci pour la majorité d’entre eux (70% ont une préoxygénation inférieure à trois minutes) et que la FETO² est inférieure à 90% immédiatement après l’intubation pour presque 59% des cas. Les patients ayant une préoxygénation plus longue ainsi que les patients ventilés avec une canule de Guedel ont une meilleure FETO².

X. Conclusion générale Cependant : Préoxygénation pour tous. Pas hypercapniques, ni hypoxiques. Saturation de référence supérieure à 95%, maintenue après l’intubation. Aucune désaturation. Application du masque étanche, utilisation du circuit principal, information et coopération du patient, ventilation en respiration spontanée, surveillance par l’oxymétrie de pouls et la FETO². Pas de difficulté ventilatoire, ni de difficulté à la liberté des voies aériennes supérieures. Une seule tentative d’intubation, temps d’exposition court et patients Cormack 1, tous cotés ASA 1. Tous les patients ont eu une préoxygénation. 100% des patients étaient normoventilés, n’étaient pas hypercapniques, ni hypoxiques. La totalité des patients avaient une saturation de référence supérieure à 95%, et qu’elle était maintenue après l’intubation. Aucune désaturation n’a été remarquée. L’induction est sensiblement la même dans toutes les observations et les recommandations de la SFAR en ce qui concerne l’application du masque étanche, utilisation du circuit principal, information et coopération du patient, ventilation en respiration spontanée, surveillance par l’oxymétrie de pouls et la FETO² sont respecter. La majorité des patients n’a présenté ni de difficulté ventilatoire, ni de difficulté à la liberté des voies aériennes supérieures. Ils ont bénéficié d’une seule tentative d’intubation, le temps d’exposition était court et les patients étaient Cormack 1, mais tous cotés ASA 1.

X. Conclusion générale Lacunes sur les méthodes de préoxygénation: Modifier nos pratiques, pour répondre au plus juste aux recommandations de la SFAR. Un travail : EPP: Méthodologie plus approfondie nombre de patients plus important qui mettrait certainement en évidence un constat différent chez des patients ASA 2, 3 et 4. Même si le collectif de patients est peu important, mon travail permet de mettre en évidence des lacunes sur les méthodes de préoxygénation. Cela nous incite à modifier nos pratiques, pour répondre au plus juste aux recommandations de la SFAR. Tout ceux-ci me laisse un goût d’inachevé et un autre travail concernant les autres patients pourrait être entrepris dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) avec une méthodologie plus approfondie et un nombre de patients plus important qui mettrait certainement en évidence un constat différent chez des patients ASA 2, 3 et 4. Le non respect des recommandations n’a pas eu de conséquence sur les patients observés, néanmoins la préoxygénation doit être faite systématiquement selon les recommandations de la SFAR car elle est un moyen fondamental de prévention et de suppléance en cas d’incident ou de difficulté d’intubation. Merci beaucoup de m’avoir écouté

X. Conclusion générale Le non respect des recommandations n’a pas eu de conséquence sur les patients observés, néanmoins la préoxygénation doit être faite systématiquement selon les recommandations de la SFAR car elle est un moyen fondamental de prévention et de suppléance en cas d’incident ou de difficulté d’intubation. Merci beaucoup de m’avoir écouté

FIN

Quizz 1 Les réserves en O² chez un adulte sain sont d’environ 500ml, à l’air ambiant (FiO² :21%) faux : 1500 ml Poumons : 400 ml Sang : 800 ml Tissus : 300 ml

Quizz 2 La dénitrogénation de l’ensemble de l’organisme requiert 5 à 7 mn Plusieurs heures , 5 à 7mn représente le temps de dénitrogénation pulmonaire

Q 3 Au cours d’une apnée, la consommation en O² d’un sujet éveillé est de 250 à 300ml/mn Oui VO² augmentée si douleur ou agitation

Quizz 4 La CRF est égale au volume de réserve inspiratoire plus le volume résiduel Non CRF = VR expiratoire + VR

Quizz 5 Le réserve pulmonaire en O² est égale à la fraction alvéolaire en O² (FaO²) plus la CRF Non Réserve pulmonaire en O² = FaO² X CRF À Fi O² = 0,21 = Fa O², Et crf 3000ml, Réserve en O² = 0,21 x 3000 = 630 ml (à fiO² =1 : 2250 ml pour FaO² 0,95

Quizz 6 Une concentration d’O² dans le poumon égale ou supérieure à 0,90 est un critère d’oxygénation optimale vrai

Quizz 7 La PO peut retarder le diagnostic d’intubation oesophagienne Vrai en l’absence de capno

Quizz 8 Chez la femme enceinte la durée requise pour dénitrogéner les poumons est augmentée Faux : du fait de la diminution de la CRF la dénitrogénétion est réalisée en 2mn cependant le temps de protection contre l’hypoxie est faible : 10 à 15 sec

Quizz 9 C’est la technique de PO décrite par Hamilton et Eastwood en 1955 qui prévaut encore aujourd’hui Vrai : V° spontanée pendant au moins 3mn en O² pur

Quizz 10 La mesure de la SpO² est un bon indicateur d’efficacité de la pré oxygénation Faux c’est la FEt O² qui est un indicateur prédictif et prospectif de cette efficacité la SpO² est un indicateur rétrospectif

Résultats: ?/10 La préoxygénation chez l’adulte a fait l’objet d’une présentation à la SFAR 2009 Document à disposition sur le site de l’IRIADE Merci, Marahaba à toutes et tous