Question n°23 EVALUATION ET SOINS DU NOUVEAU NE A TERME Xavier Durrmeyer Réanimation Néonatale CHIC 28 Novembre 2006

OBJECTIFS (B.O n°31 Aout 2001) Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant Expliquer aux parents les bases de la puériculture

Interventions essentielles de soins au nouveau-né Accouchement avec bonnes conditions d’hygiène et soins du cordon Prévenir l’infection du nouveau-né Protection thermique Prévenir et prendre en charge l’hypo/hyperthermie du nouveau-né Allaitement maternel précoce et exclusif Démarré dans l’heure qui suit la naissance Démarrer respiration et réanimation Identification et prise en charge rapide de l'asphyxie

Examen complet du nouveau-né à terme Au cours de la 1° semaine, 2 examens différents dans leurs objectifs et leur technique sont reconnus nécessaires: l'examen précoce : la bonne qualité de l'adaptation immédiate à la vie aérienne l'absence d'anomalie morphogénétique appelant une prise en charge urgente l'examen "du 8° jour " : vérifier la normalité de l'adaptation secondaire à la vie extra-utérine constater avec la mère/les parents les particularités de l'examen clinique à cet âge contrôler un item antérieurement suspect

L'examen précoce Les conditions d'examen sont les suivantes: en salle d'accouchement ou salle de surveillance du post-partum immédiat, sur un nouveau-né encore en incubateur fermé ou berceau chauffant Avec des règles d'hygiène strictes pour l'examinateur

I -Maturité Vérification de l ’âge gestationnel ou terme de naissance On vérifie , soit: à partir de la date des dernières régles(référence OMS) à partir des données de l'échographie obstétricale précoce à l'aide du score maturatif de Dubowitz-Ballard (items morphologiques et neurologiques). Le terme normal est 37- 41 semaines (ou 259-293 jours)

II - Trophicité Appréciée selon les valeurs normales des paramètres anthropométriques en fonction de l'âge gestationnel, selon le système des moyennes avec déviations standards Un nouveau-né à terme est dit eutrophique lorsque son poids, sa taille et son périmètre crânien pointent sur la courbe de référence choisie dans la surface délimitée par les courbes +/- 2 DS de la moyenne du paramètre considéré et les verticales passant par les durées d'aménorrhée 37 et 41 semaines

Courbe de poids de naissance Kramer M.S. et al.PEDIATRICS Vol. 108 No. 2 August 2001, p. e35

Vitalité On l'apprécie immédiatement à la naissance surtout sur la qualité de l ’adaptation respiratoire de l ’adaptation circulatoire à la vie aérienne Par l'établissement du score d ’APGAR qui doit être >ou = à 7 dès la 1° ou en tout cas la 5° minute de vie chez le nouveau-né à terme

Adaptation circulatoire

>ou = à 7 dès la 1° ou en tout cas à la 5° minute de vie Score d ’Apgar >ou = à 7 dès la 1° ou en tout cas à la 5° minute de vie

Démarrer respiration et réanimation Respiration spontanée (> 30 respirations/min) chez la plupart des nouveau-nés Stimulation légère, si nécessaire L’on ne sait pas s’il est efficace de procéder à la succion orale nasale routinière Avantages possibles du point de vue biologique - dégager les voies aériennes Risques réels possibles - arythmie cardiaque De préférence aspiration par poire Réanimation néonatale parfois nécessaire Détresse du fœtus Taches de méconium épais Bébé prématuré Il faut se rappeler que tout nouveau-né risque d’avoir besoin de réanimation (l’accoucheur doit se préparer à cette éventualité lors de chaque naissance). Certaines conditions augmentent la probabilité des soins de réanimation. Par exemple, en cas de détresse du fœtus lors du travail ou de l’accouchement, de méconium épais, d’accouchement par le siège ou d’accouchement prématuré.

Video Naissance

L'examen clinique l'examen général, l'examen détaillé de par inspection et manipulation, puis l'examen détaillé de l'appareil cardio-respiratoire, l'appareil digestif l'appareil génito-urinaire l’appareil neuro-musculaire

Inspection Avant de toucher l'enfant, on doit le regarder sa peau, son attitude et sa gesticulation et son comportement respiratoire La peau doit être rose en air ambiant, mais une érythro-cyanose des extrémités et/ou un livedo , surtout si l'enfant s'agite ou crie, restent physiologiques

Cyanose

Ictère

L'attitude de repos Pendant l'éveil et après naissance en présentation céphalique : flexion-adduction des 4 membres, pieds en dorsiflexion

Motricité normale Gesticulation spontanée à type de flexion-extension des membres et d'inclinaison latérale du tronc Absence d'asymétrie dans l'attitude-gesticulation des membres ni la mimique du visage Souvent salves de mouvements amples et rapides des extrémités(ou du menton) qui cèdent lorsqu'on fixe le membre : ce sont des trémulations

La respiration Elle est normalement nasale et silencieuse On compte la fréquence (chronométre, normalement 30 à 50/mn) et on évalue le rythme (régulier ou irrégulier/ survenue de pauses) et le caractère symétrique de l'ampliation thoracique Recherche des signes « de lutte » (Score de Silverman

Normal < ou = 2

Manipulation Elle est douce, après lavage et réchauffement des mains Palpation du crâne (bosse séro-sanguine fréquente) Morphologie : Orientation des fentes palpébrales et écart inter-orbitaire A la lumière, les cornées doivent paraître transparentes, les pupilles sans reflet particulier. forme et la taille du nez et des lèvres (philtrum). absence de division palatine

Examen des hanches Surtout s'il y a des risques de dysplasie de hanche (ATCD/ présentation du siège) En décubitus ventral, on s'assure que les plis sous-fessiers sont symétriques En décubitus dorsal, genoux au zénith, que les cuisses sont d'égale longueur et que leur abduction passive est complète et symétrique Manœuvre de Barlow (ou d ’Ortolani) d'autant plus performantes que pratiquées tôt après la naissance

Examen de l'appareil cardio-respiratoire A l'auscultation, le murmure vésiculaire est perçu symétriquement, sans adventice Les bruits du coeur, aux différents foyers, sont bien individualisés, à une fréquence comprise entre 100 et 180/mn ( souffle systolique isolé fréquent) Palper les pouls fémoraux la qualité de la circulation périphérique par l'étude du TRC et l ’inspection de la coloration cutanée

Examen de l'appareil digestif C'est d'abord s'assurer de la perméabilité oesophagienne Examen minutieux de la région périnéale,pour vérifier l'absence de toute anomalie du bas appareil (uro)-digestif. Examen des quatre quadrants de l'abdomen, de la région sus-pubienne et des régions inguinales et palper bimanuel des fosses lombaires

Examen de l'appareil génito-urinaire Absence d'ambiguïté des organes génitaux externes

L'examen " du 8° jour" Les conditions d'examen sont complètement différentes: date programmée à partir de J4, en présence des parents, dans la chambre de la mère chaque fois que c'est possible, nouveau-né en stade d'éveil idéallement 2 à 3h après un repas

L'examen " du 8° jour" Objectifs spécifiques que l'on cherche à atteindre par: l'examen général, l'examen neurologique proprement dit, l'étude des fonctions de relation avec l'environnement, et la validation des mesures de puériculture et de pédiatrie préventive et sociale. Observer le comportement parental afin de repérer les attitudes qui pourraient traduire des difficultés à l'établissement du processus d'attachement à l'enfant.

Examen général Particularités tégumentaires sans caractère pathologique : la miliaire sébacée l'érythème toxique télangiectasies(naevi materni, taches saumon) fréquemment observées sur la nuque, le front à la racine du nez ou sur les paupières tache pigmentée lombo-sacrée(tache "mongoloïde »)

Appareil digestif Qualité de la succion et de la déglutition, existence de régurgitations Age d'évacuation et aspect du 1° méconium(avant la 36° heure), Caractéristiques des selles actuelles(selles de lait maternel) Evolution de la courbe de poids Cicatrisation correcte de l'ombilic après la chute du cordon Hernie ombilicale banale

Appareil génito-urinaire Age d'émission des 1° urines(avant la 48° heure) La crise génitale du nouveau-né: chez la fille, clitoris un peu proéminent et un peu de leucorrhée chez le garçon, testicules dans le scrotum, souvent relativement volumineux, lame d'hydrocèle dans les 2 sexes, petite intumescence mammaire, rarement petite émission pseudo-lactée Tout doit rentrer dans l'ordre en quelques jours

Examen cardio-respiratoire Repris en fonction des informations recueillies ou manquantes à l'issue de l'examen initial ou des examens intermédiaires

Examen neurologique Les caractéristiques de posture et motricité spontanée décrites au stade de l'examen précoce sont retrouvées. Surtout, on doit étudier de façon plus précise la tonus musculaire: tonus actif des muscles de l'axe du corps tonus musculaire segmentaire passif, pour objectiver l'hypertonie physiologique des muscles fléchisseurs La recherche des réflexes ostéo-tendineux est difficile chez le nouveau-né Réflexes archaïques(ou primaires

Tonus actif Muscles de l'axe du corps, par le tiré-assis, montrant la synergie de la réponse motrice des fléchisseurs et extenseurs du cou Manoeuvres de suspension dorsale et ventrale ou celle du passage du bras en pro cubitus (possibilités globales de redressement du bassin et de la tête) Sollicitation de l'appui plantaire (mise en jeu des muscles extenseurs, possibilités de redressement du tronc ou de redressement global)

Tiré-assis

Tonus musculaire segmentaire passif Hypertonie physiologique des muscles fléchisseurs Différentes manœuvres retour en flexion des membres foulard angle poplité, angle de dorsi-flexion du pied L ’installation du tonus passif pendant la vie foetale se fait selon une chronologie caudo-céphalique

retour en flexion des membres

foulard

Réflexes archaïques Ces "réactions motrices" stéréotypées à un stimulus donné apparaissent au cours de la vie foetale selon une chronologie céphalo-caudale Symétriques et reproductibles. le réflexe des points cardinaux(succion) le réflexe d'agrippement("grasping") des mains ou des pieds le réflexe de marche automatique (d'enjambement) le réflexe de Moro le réflexe d'allongement croisé

Marche automatique

Reflexe de Moro

Allongement croisé La jambe libre répond par une extension, un éventail des orteils et une adduction qui amène le pied libre sur le pied stimulé

Étude des fonctions de relation avec l'environnement Participation de la mère et du père essentielle L'état de vigilance de l'enfant et ses variations paraissent liés à l'influence des premières afférences sensorielles extra-utérines sur le fonctionnement cérébral L ’enfant fixe l'objet que l'on place dans son champ de vision, le suit, si on le déplace, par un mouvement conjugué de la tête et des yeux Stimulation auditive, en agitant par exemple une clochette sur les côtés du visage(hors champ visuel) Test positif : le nouveau-né voit et entend

Allaitement maternel précoce et exclusif Premier contact entre la mère et le nouveau-né Favorise l’allaitement maternel Politiques visant à réunir la mère et le bébé dans la même pièce de l’établissement sanitaire évitent l’infection nosocomiale Meilleures pratiques Pas de lait artificiel ou autres suppléments Mettre le bébé au sein dans l’heure qui suit la naissance Positionner correctement le bébé au sein Allaitement maternel sur demande Soutien psychosocial pour la mère qui allaite