LA GRIPPE Épidémiologie Clinique Complications Traitement prophylaxie

La grippe : une maladie contagieuse Incubation : 2 j Réplication virale Portage viral : 1-2 j avant les symptômes 4-5 j après le début des symptômes Plus important chez l ’enfant Plus prolongé chez l ’immunodéprimé Voies aériennes supérieures ET Diapositive 12: Sites de réplication virale et complications de l’infection La réplication virale intervient au sein des voies respiratoires supérieures et inférieures ; de récentes études menés auprès de patients grippés ont mis en évidence la présence du virus dans le liquide contenu dans l’oreille moyenne. (Heikkinen T et coll., 1999) L’infection par le virus grippal comporte un risque de complications graves intéressant les voies respiratoires supérieures et inférieures, induites par la primo-infection et l’infection secondaire, à savoir : bronchite, sinusite, pneumopathie, otite moyenne et exacerbations de l’asthme. D’autres complications touchant les autres systèmes organiques peuvent également survenir. Il s’agit de myosites, myocardites et encéphalites. La complication de la grippe la plus fréquemment susceptible d’avoir une issue fatale est la pneumopathie qui, selon le type de virus grippal, entraîne une mortalité de l’ordre de 7 à 42 %. Voies respiratoires inférieures Contagiosité : période de portage

Pathogénie de la grippe Infection par voie bronchogène 18 à 72 heures d’incubation La durée de l’incubation dépend de la dose inoculée la sévérité de la maladie dépend de la quantité de virus éliminée.  desquamation importante des cellules épithéliales ciliées 5 à 10 jours après le contage, l’élimination virale se tarit

Les pneumonies de la grippe Pneumonie grippale primaire aggravation rapide , pneumonie bilatérale interstitielle avec détresse respiratoire, Pas de germe dans le LBA, titre du virus très élevé , ANTIBIOTIQUE INEFFICACE Traitement : grippe A amantadine, rimantadine, oseltamivir ou zanamivir Grippe B : oseltamivir, zanamivir Pneumonie bactérienne secondaire à la fin de l’épisode grippal avec parfois une période de rémission, apparition d’une pneumonie bactérienne PNEUMOCOQUE HEMOPHILUS STAPHYLOCOQUE DORE

LES VIRUS DE LA GRIPPE LES VIRUS A ET B H 0-15(hémagglutinine) N 0-9 (neuraminidase) = glycoprotéines d’enveloppe Mutations majeurs du virus A uniquement 1933 : H0N0 1947 : H1N1 1957 H2N2 1968 : H3N2 mutations mineures = glissements antigéniques sur H ou N responsables de variants dans les sous-types Ces variations sont responsables des épidémies localisées (virus A et B)

Virus A Les cassures antigéniques ou sauts = échanges complets de gènes entiers. Echanges portant sur les gènes de H et/ou de N avec des virus influenza A animaux (porcs, chevaux, oiseaux aquatiques) Les sauts aboutissent à l'apparition de nouveaux sous-types à l'intérieur du type A. EN CAS DE SAUT ANTIGENIQUE, LES VACCINS SONT INEFFICACES

Réservoir de virus Le réservoir des virus influenza A est constitué par les oiseaux aquatiques. Le porc = récepteurs à la fois pour les virus influenza A aviaires et pour les virus influenza A humains = hôte intermédiaire (possibilité d’hybridation génétique permettant la transmission à l’homme

des passages directs de souches aviaires à l'homme sont possibles grippe du poulet à Hong Kong en 1997 1999 puis chine 2003 2 cas humains H7N3 au Canada grippe aviaire H5N1 Corée du Sud, Vietnam, Japon fin 2003 et début 2004 Virus aviaire H5N1 puis H7N7 et H7N3 hautement virulent pour les volailles Il n'y a pas de virus influenza B animaux [avec la réserve que les phoques pourraient constituer des hôtes potentiels de virus influenza B]

Mortalité au cours des pandémies du 20e siècle1, 2 Pandémies grippales Slide 26 Mortalité au cours des pandémies du 20e siècle1, 2 1918-19 1957-58 1968-69 « Grippe espagnole » A(H1N1) « Grippe asiatique » A(H2N2) « Grippe de Hong-Kong » A(H3N2) ≈ 30 millions de décès dans le monde 1 million de décès dans le monde 0,8 millions de décès dans le monde Les pandémies ont lieu tous les 10 à 40 ans Jusqu’à 50 % de la population mondiale peut être affectée Virus nouveau pour la population humaine Taux de létalité élevé 1997 “grippe du poulet” à Hong Kong – rappel de la menace pandémique (H5N1) 18 cas, 6 décès mars 2003 : Pays-Bas 84 cas H7N7, 1 décès Lecture Notes Although outbreaks of influenza occur annually, pandemics arise approximately every 10 to 40 years as a consequence of an abrupt change in the structure of influenza A virus surface proteins (antigenic shift). This results in the emergence of a virus that is novel for the human population and to which there is therefore no natural immunity. Pandemics affect up to 50% of the population worldwide.31 During the 20th century, pandemics occurred in 1918, 1957, and 1968.28,32 Influenza experts think that another pandemic is inevitable and potentially could be just around the corner. Antigenic shifts occur often as the result of the replacement of an entire viral gene segment with one from an animal influenza virus. A reservoir of influenza A subtypes is known to exist in avian hosts. Avian viruses can mix with human virus to create virus particles that possess novel surface antigens with the potential to spread unimpeded in human populations. Both pandemic viruses of 1957 and 1968 had evidence of gene mixing with avian viruses.

Pandémies et épidémies 1918-1919 : pandémie - A H1N1 (Grippe Espagnole) 1957-1958 : pandémie - A H2N2 (Grippe Asiatique) 1968-1969 : pandémie - A H3N2 (Grippe de Hong Kong) 1976-1977 : H1N1 porcin (1 cas humain ; accident de labo) 1994 : A H3N2 porcin (2 cas humains) 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong; 6 DC) 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong ; 0 DC) 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas ; 1 DC) ( + 349 conjonctivites) 2003 : A H7N7 aviaire (1 cas humain, USA ; 0 DC) 2004 : A H7N3 aviaire (2 cas humains, Canada ; 0 DC)

GRIPPE AVIAIRE : Point Janvier 2006 Bilan officiel OMS des cas humains confirmés depuis 01/2004 1ère Vague 26/12/2003-10/03/2004 : Vietnam : 23 cas dont 16 décès Thaïlande: 12 cas dont 8 décès 2ème Vague 19/7/2004-18/10/2004 : Vietnam : 4 cas dont 4 décès Thaïlande: 5 cas dont 4 décès 3ème Vague décembre 2004 (…) : Vietnam : 66 cas dont 22 décès Cambodge : 4 cas dont 4 décès Thaïlande: 5 cas dont 2 décès Indonésie : 17 cas dont 12 décès Chine : 8 cas dont 5 décès Turquie : 21 cas dont 4 décès TOTAL : 165 cas dont 81 décès

GRIPPE AVIAIRE : Point Janvier 2006 Bilan officiel OMS des cas humains confirmés depuis décembre 2003 165 cas (Cambodge, Vietnam, Thaïlande, Indonésie, Chine et Turquie) dont 81 décès Virulence importante : < 50 % de mortalité ?! Transmission interhumaine ? 1 cas officiel (NEJM , 27 janvier, vol 352, n°4, p 33-340 ) mais intra-familial + Indonésie !

La vaccination antigrippale Les vaccins Fabriqués selon les recommandations de l’OMS (3 souches) Vaccins injectables Virus inactivés souche A et B Mutagrip, vaxigrip, agrippal, fluvirine, immugrip … Vaccin par voie nasale (nasaflu) retiré pour risque de paralysie faciale

Oseltamivir : en prophylaxie post-exposition % de patients grippés Diminution statistiquement significative ( p < 0.0001) de l’ incidence de la grippe - 92 % Virus H5N1 : Tamiflu actif (article de Leneva / poster ICCA 2004)

GRIPPE AVIAIRE : RECOMMANDATIONS DE LA DGS En cas de suspicion légitime de foyer de grippe aviaire en élevage Tamiflu en prophylaxie En cas de présence d’un cas humain Traitement curatif par un INA du cas index Prophylaxie des cas contacts par Tamiflu