SYNDROME de GOUGEROT-SJÖGREN Nabil BELAAOUAD DCEM3 Service Médecine Interne orientée vers les Maladies Orphelines – Pr Kaminski CHRU Nancy

DEFINITION SGS ou SJOGREN’S SYNDROME MAI des glandes exocrines = EXOCRINOPATHIE AI Lacrymales et salivaires surtout MAI systémique aussi

DEFINITION 2 formes: GS PRIMITIF ISOLE (50%) GS SECONDAIRE (50%): Associé à autre MAI

MAI associées PR LED SCLERODERMIE CONNECTIVITE MIXTE (SHARP) CIRRHOSE BILIAIRE I POLYMYOSITE VASCULARITES THYROIDITE AI HEPATITE CHRONIQUE ACTIVE CRYOGLOBULINEMIE MIXTE

EPIDEMIOLOGIE Prévalence: 0,2 à 0,5 % Touche 9 F / 1 H Survenue: À tout âge Pic entre 40 et 60 ans

DESCRIPTION CLINIQUE Différente selon le type du GS SYNDROME SEC qqsoit le type MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES + fréquentes dans le SGS primitif

SYNDROME SEC

SYNDROME SEC OCULAIRE ou sécheresse oculaire ou XEROPHTALMIE SF: Prurit oculaire Sensation de sable ou voile devant Y Conjonctivites récidivantes Objectivé par: Test de Schirmer Test de rose Bengale ou au vert de lissamine

Test de Schirmer Mesure la lacrymation Papier filtre dans CdS conjonctival < 5 min Longueur imprégnée: Normale si ≥ 5 mm Positif si < 5 mm

Test de rose Bengale Coloration des zones de cellules mortes sur conjonctive et cornée: Anormal si score > 4 / œil Kératoconjonctivite sèche

SYNDROME SEC BUCCAL ou sécheresse buccale ou XEROSTOMIE SF: Bouche sèche Nécessité de boire fréquemment Sensation de brûlure à 1 stade avancé

SYNDROME SEC BUCCAL SC: muqueuse sèche Langue dépapillée, fissurée Caries dentaires Mycoses récidivantes Hypertrophie des glandes parotidiennes

SYNDROME SEC BUCCAL

SYNDROME SEC BUCCAL Objectivé par: Test au sucre Biopsie de glandes salivaires accessoires Autres: Diminution du flux salivaire non stimulé < 1,5 mL en 15 min Scintigraphie salivaire positive Sialographie des parotides IRM et sialo-IRM des parotides

Biopsie de glandes salivaires En ambulatoire Incision-prélèvement lèvre < Examen histo: Pour quantifier l’infiltrat lymphoplasmocytaire Classification Chisholm et Masson: 5 stades Stade 0: glande N Stade 3 et 4: évocateurs du SGS +++ Prédominance de: Infiltrats LP aux stades précoces Fibrose voire atrophie aux stades tardifs

Biopsie de glandes salivaires Positive si au moins un nodule lymphocytaire (>50 c) / 4 mm² Stade ≥ 3 expression de P53 par les cellules épithéliales canaliculaires et glandulaires

AUTRES ECP Scintigraphie salivaire Sialographie de la parotide

AUTRES ECP IRM des parotides T1 T2

Sialo-IRM des parotides AUTRES ECP IRM des parotides (T1) Sialo-IRM des parotides

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Médicamenteux Atropine, morphine, antihistaminiques, antiparkinsoniens, AD, diurétiques,… Radiothérapie Physiologique: vieillissement, ménoP Psychologique: stress,anxiété,dépression… Infections virales: VIH, VHC Maladies systémiques sarcoïdose, amylose, diabète décompensé…

AUTRES MANIFESTATIONS DU SYNDROME SEC ORL: sécheresse nasale enrouement Pharyngées: dysphagies voire douleurs pharyngées Dermato: Peau sèche et squameuse Gynéco: dyspareunies

MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES ASTHENIE ARTHRALGIES+++: ½ cas rarement arthrite pouvant simuler la PR mais pas d’érosion MYALGIES++ Myosite non spécifique

Atteintes respiratoires 1/3 cas Trachéobronchite sèche Toux sèche bronchectasies bronchites à répétitions pneumonie interstitielle/pleurésie lymphocytaire puis fibrose interstitielle Pronostic péjoratif si résistance aux ttt

Atteintes respiratoires Atteinte pulmonaire interstitielle lymphoïde

Atteintes respiratoires Atteinte pulmonaire interstitielle fibrosante

Atteintes neurologiques Neuropathie surtout sensitive ( 1/10 cas) liée à vascularite du trijumeau : évocatrice Atteinte centrale troubles psychiques, dépression, hypochondrie rares atteintes démyélinisantes type SEP

Atteintes neurologiques IRM T2 Lésions démyélinisantes de la substance blanche

Atteintes neurologiques Lésions de vascularite liées à une cryoglobulinémie

Atteintes neurologiques IRM Myélite étagée

Atteintes cutanées Lésions érythémateuses annulaires Sujets asiatiques++ Évoquant lupus cutané subaigu annulaire Mais histo ≠ : dermite lymphocytaire

Atteintes cutanées PURPURA VASCULAIRE: Hyperglobulinémique ( de Waldenström ) Vascularite cutanée

Atteintes cutanées Vascularite cutanée sur cryoglobulinémie

Atteintes rénales Tubulopathie interstitielle : infiltrat lymphoplasmocytaire et fibrose interstitielle avec des atteintes tubulaires. Acidose tubulaire distale ou proximale avec hypokaliémie

Atteintes digestives Dysphagie Gastrite atrophique Pancréatite Insuffisance pancréatique exocrine HMG

Atteintes hépatiques Hépatopathie chronique de type cirrhose biliaire primitive anticorps anti-mitochondries S.Sec dans 70% des CBP

Atteintes hépatiques Hépatopathie chronique de type hépatite chronique active S. sec dans 40% des HCA

Autres manifestations ATTEINTE OESOPHAGIENNE OU GASTRIQUE SPLENOMEGALIE ADP PERIPHERIQUES SYNDROME DE RAYNAUD

SIGNES BIOLOGIQUES NON SPECIFIQUES ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES

Signes non spécifiques Sd inflammatoire Anémie inflammatoire  VS Hypergammaglobulinémie polyclonale Leucopénie ou thrombopénie : rares

Anomalies immunologiques Anticorps les + caractéristiques: Anti-SSA et anti-SSB Anti-SSB caractéristiques du GS primitif dans 50-70% associé 1/2 à anti-SSA Détection des 2 = évocatrice+++ du GS Moins retrouvés dans GS secondaire

Anomalies immunologiques Anticorps antinucléaires En IF indirecte >2/3 cas dans GS primitif 1/2 cas dans GS secondaire Facteur rhumatoïde 2/3 cas

ETIOLOGIE Inconnue Hypothèse la plus probable Infection par virus sialotrope sur terrain génétique prédisposé (haplotype HLA B8-DR3)

COMPLICATIONS LYMPHOME KERATITES sans gravité généralement UVEITES Principale La plus redoutable Suspecté si apparition d’1 hypogammaglobulinémie Surveillance+++

Lymphome lacrymal

PRONOSTIC BON Mais mauvaise qualité de vie Atteintes viscérales rares Pas d’érosion articulaire Mais mauvaise qualité de vie 1/10 cas très invalidant  lymphomes Handicap aggravé psychologiquement / non-reconnaissance par entourage voire médecin

PRISE EN CHARGE

TRAITEMENT Eviction facteurs irritants externes OEIL: Larmes artificielles ou gels lacrymaux sans conservateur Bouchons méatiques ou Lunettes à chbre humide Eviction facteurs irritants externes fumée de tabac, air conditionné, vent, écran d’ordi trop haut Eviction lentilles de contact

TRAITEMENT BOUCHE: Bonne hygiène dentaire Chewing-gum au fluor sans sucre Salive artificielle (spray ou gel) Pilocarpine la plus efficace Bisolvon® : améliore qualité salivaire Si douleurs ou brûlures: Eau bicarbonatée ou aspirine Gel polysilane Gel anesthésique

TRAITEMENT XEROSE CUTANEE: SECHERESSE NASALE: SECHERESSE VAGINALE: Savon surgras + crème hydratante SECHERESSE NASALE: Solution NaCl SECHERESSE VAGINALE: Ovules, crèmes, gels voire THS si ménopause

TRAITEMENT Plaquenil® : ttt de fond Formes articulaires: Plaquenil® : ttt de fond +/- AINS ou corticothérapie faibles doses Formes systémiques: Corticoïdes fortes doses PO ou bolus Immunosuppresseurs

TRAITEMENT TTT de l’affection associée SGS secondaires: TTT local du syndrome sec TTT de l’affection associée

OPHTALMO et DENTAIRE AU MOINS 3 /AN SURVEILLANCE OPHTALMO et DENTAIRE AU MOINS 3 /AN