Endocardite infectieuse à Hémocultures négatives Ludovic Karkowski DES de médecine interne 17 juin 2009

HEMOCULTURES Flacons classiques – 1 paire : 3 paires en 24h 1 aérobie (10 ml) 1 anaérobie (10 ml) 3 paires en 24h si possible séparées d’1 heure sur une veine périphérique avec règles d'asepsie Durée de conservation allongée (prévenir le laboratoire) Protocoles : 3 paires séparées ou 3 paires en 1 seule ponction (6 flacons en 1 seul prélèvement) ? Plus de 3 paires ?

Endocardite infectieuse Enquête microbiologique Sang : Hémocultures classiques Hémocultures sur milieux enrichis, Bactec, Isolator Sérologies des germes atypiques PCR universelle (ARN 16S) et/ou PCR spécifique Valve cardiaque : Examen direct Culture PCR universelle et/ou PCR spécifique Histologie Autres localisations infectieuses prélevées (porte d’entrée, embole septique, …)

Endocardite à hémocultures négatives Epidémiologie Hémocultures négatives dans les endocardites = 2.5-30 % des cas Enquête française de 1991 = 11 % La moitié d’entre elles sont dues à une antibiothérapie préalable. Valvulopathie sous-jacente le plus souvent. Grâce aux techniques modernes (sérologies, PCR), le nombre d’endocardites à germes indéterminés a diminué de moitié : 5 % Diagnostic retardé – plus de chirurgie

Matta Matta, J-L Mainardi. Endocardite infectieuse Matta Matta, J-L Mainardi. Endocardite infectieuse. Revue du praticien – Référence universitaire 2008 ; 58 : 1029-35.

classification 1. Hémocultures négativées par 1 antibiothérapie préalable. 2. Hémocultures toujours négatives : Coxiella, Bartonella, Trophyrema whipplei, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Mycobacterium 3. Hémocultures souvent négatives : Bactéries du groupe HACEK Streptocoques déficients Brucella Champignons. M Celard et al. Nouvelles techniques de diagnostic microbiologique dans l’endocardite infectieuse. Ann card ang 2008 ; 57 : 78-80.

Coxiella burnetii Bactérie intracellulaire se multipliant dans le phagolysosome Zoonose (tiques, animaux domestiques) Epidémiologie : Endocardite dans 5-11 % des cas de Fièvre Q chronique Endocardites à C.burnetii = 3-5 % des cas d'endocardites Infection de prothèse valvulaire dans 55,7 % des cas Principaux tableaux cliniques et biologiques: Fièvre et insuffisance cardiaque hépatite, pneumopathie Végétations de petite taille peu visibles en échographie (15 % des cas) Diagnostic = Sérologie IgG > 1/800 IgA > 1/100 Traitement = Doxycycline 200 mg/jour+ hydroxychloroquine 600 mg / jour (augmente le pH du lysosome) 18 mois Taux de mortalité < 20 % ; Récidives devenues rares

Bartonella Endocardites à Bartonella = 3 % des cas d'endocardite Bactéries intracellulaires facultatives, BGN anaérobie Bartonella quintana = fièvre des tranchées (poux) Angiomatose bacillaire Diagnostic = culture et PCR Bartonella henselae = maladie des griffes du chat (chat) Méningoencéphalite, ostéomyélite, péliose hépatique, angiomatose bacillaire Diagnostic = sérologie (réactions croisées avec Coxiella et Chlamydiae) Végétations de grande taille Traitement = aminoside 2 semaines + ceftriaxone ou doxycycline 6 semaines Chirurgie valvulaire dans 80 % des cas

Trophyrema whipplei BG+ Formes cliniques : forme polyviscérale multisystémique endocardite forme neurologique Diagnostic = PCR spécifique +++ Sérologie, culture, biopsies duodénales (coloration PAS) prélèvement systématique en cas d'endocardite : LCR, salive, selles Chirurgie valvulaire souvent (PCR sur valve cardiaque opérée) Traitement = doxycycline 200 mg / jour + hydroxychloroquine 600 mg / jour + BACTRIM fort 6 cps / jour 18 mois

Brucella Coccobacille GRAM négatif aérobie ; Réservoir animal 1-4 % des cas d'endocardite Formes cliniques : Brucellose aiguë : fièvre ondulante sudoroalgique, atteinte polyviscérale : foie, rein, endocarde (0,3-0,6 % des cas de brucellose) Phase secondaire : ostéomyélite,atteinte neuroméningée Brucellose chronique : asthénie, sueurs Diagnostic : Croissance lente de la culture (4-6 semaines) Sérodiagnostic de Wright PCR Echographie : Lésions valvulaires mutilantes Abcès myocardiques Traitement = doxycycline 200 mg / jour + rifampicine 15 mg / kg / jour ou streptomycine 1 g / jour 6-8 semaines + traitement Chirurgical

Groupe HACEK Germes : BGN de l'oropharynx 3 % des cas d'endocardite Haemophilus Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella kingae BGN de l'oropharynx 3 % des cas d'endocardite Résistance importante à l'ampicilline et/ou la clindamycine Culture très lente (30 jours) Uitilté de la PCR universelle Végétations visibles dans 60-85 % des cas Traitement = ampicilline ou céphalosporine 3G + aminosides 4-6 semaines

Endocardites fongiques Rare mais mortalité > 50 % Genres : Candida 53 % Aspergillus 24 % Histoplasma 6 % FDR : valvulopathie présente, immunodépression, toxicomanie, antibiothérapie prolongée, procédures invasives Diagnostic : hémocultures (isolator) examen des valves, sérologies place de la PCR (ARN 18S, 28S, et 5,8 S) ? Végétations de grande taille et friables – emboles septiques dans 60 % des cas Traitement chirurgical + antifongiques = amphotéricine B 0,5-1,5 mg / kg / jour +/- 5 flucytosine 100 mg / kg / jour

Endocardite à hémocultures négatives antibiothérapie probabiliste Valves natives (strepto + staph) : amoxicilline + gentalline Prothèse valvulaire < 1 an (staph meti-R) : glycopeptide + rifampicine chirurgie Prothèse valvulaire > 1 an (staph) : glycopeptide ou amoxicilline + aminoside

Endocardites – enquête microbiologique Hémocultures classiques = gold-standard ATBthérapie préalable ? Hémocultures sur milieux spéciaux Bilan complémentaire : Sérologies Coxiella, Bartonnella, Mycoplasma, Chlamydiae, Legionella, Brucella, Aspergillus, Whipple PCR universelle et/ou spécifique sur sang, valve cardiaque Collaboration étroite entre le clinicien et le biologiste !