Relation médecin-malade Docteur Mahmoud BOUDARENE psychiatre Tizi Ouzou mahboudarene@yahoo.fr www.docteurboudarene.unblog.fr

«... Tu vois, il m'est arrivé de connaître des médecins très habiles qui avaient distillé des médicaments capables de guérir sur-le-champ une maladie. Mais ceux-ci administraient leur onguent ou leur infusion aux gens simples en accompagnant l'acte médical de paroles sacrées et en psalmodiant des phrases qui avaient l'air de prière, les simples avalent l'infusion ou s'enduisent d'onguent, et ainsi guérissent, sans trop prêter attention à la force effective du médicament. Et puis aussi pour que l'esprit, parfaitement excité par sa confiance en la formule dévote, se dispose mieux à l'action corporelle des substances médicamenteuses...». « Le nom de la rose », Umberto Eco

4 Remarques - paroles sacrées, prières - empathie 1 – relation médecin-malade - rôle de la parole et de l’échange dans l’accomplissement du soin - habileté = compétence médicale - art de guérir 2 – empathie (conscience de la souffrance de l’autre) - « gens simples » = souffrance / vulnérabilité - naïveté - innocence – crédulité - suggestibilité - paroles sacrées, prières - empathie 3 – conditions psychologiques favorables pour recevoir le soin - besoin de croire à la guérison - pouvoir surnaturel/divin - pouvoir médical - disponibilité psychologique 4 – effet psychologique/placebo - influence de la vie psychique sur le biologique: biodisponibilité - rôle organisateur du psychique sur le biologique

La relation médecin-malade: deux modèles s’opposent Modèle paternaliste et modèle délibératif

Relation médecin-malade Modèle paternaliste Modèle délibératif Le médecin possède savoir médical et objectivité gardien de l’intérêt du patient prise de décisions pour (et à la place) le patient Principe de bienfaisance +++ - le devoir de ne pas nuire ; (serment d’hippocrate: « primum non nocere ») - le devoir de prévenir le mal ou la souffrance ; - le devoir de supprimer le mal ou la souffrance ; - le devoir de faire le bien ou de promouvoir le bien (Parizeau, 1993)

Dans ce modèle, patient n’est pas une personne raisonnable, capable de décider pour elle-même de la manière dont elle veut vivre ou mourir. Le médecin se positionne comme étant celui qui a le savoir. Le médecin est un expert et, pour sa part, le patient est dans l'ignorance. Tout ce que le patient peut faire est d'acquiescer au modèle thérapeutique du médecin sa liberté = changer de médecin traitant.

En réaction aux expérimentations cliniques menées par les nazis sur des prisonniers, apparait en 1947 dans le code de Nuremberg la notion de consentement éclairé du malade. majorité des pays occidentaux passe progressivement du modèle paternaliste au nouveau paradigme nommé «modèle délibératif». Exemple de la Belgique: loi sur les droits des patients qui introduit la notion de contrat thérapeutique. (source Internet)

Relation médecin-malade Modèle paternaliste Modèle délibératif dialogue médecin - patient consentement éclairé (Parizeau, 1993) autorisation de l’acte médical contrat thérapeutique Écueil? incapacité de donner un consentement à l’acte médical l'enfant, le fœtus, l'handicapé mental, la personne comateuse ou encore la personne âgée confuse. - conscience de soi ; - raison; - sens moral minimum. Personne au sens de H. T. Engelhardt, E. Kant

Difficile articulation principe d'autonomie du patient et principe de bienfaisance (modèle paternaliste). Si le patient n'a pas la connaissance médicale, il est cependant en mesure d'évaluer les impacts de la décision médicale sur son mode de vie, ses valeurs, son histoire personnelle et le sens de son existence. Il a la possibilité d'exercer son jugement et d'évaluer si le traitement proposé est acceptable, compte tenu de sa spécificité individuelle. Mais pour pouvoir exercer son jugement, le patient doit avoir accès à l'information médicale ! dialogue nécessaire. Si le patient d'un médecin est (ou a été) une personne, il se doit de lui laisser prendre les décisions qui affecteront sa vie. (source Internet)

Les infirmières, par exemple, doivent prendre part à la décision. Le contrat se constitue dans une délibération entre la volonté du patient et celle du médecin. Les deux volontés interviennent dans le consensus à part égale, mais il faut souligner que le patient a en tout cas le droit de décider lui-même ce que les traitants peuvent faire ou ne pas faire (autonomie du patient). Lorsqu'une équipe encadre le patient, la discussion se réalise avec l'ensemble du personnel soignant et n'est plus une décision prise uniquement par le médecin au sommet de la hiérarchie des intervenants, tel un bon père de famille. Les infirmières, par exemple, doivent prendre part à la décision. Ce n'est pas au médecin de prendre des décisions de vie (et de mort) en lieu et place des personnes. Personne n'est mieux placé que la personne elle-même pour décider ce qui est le mieux pour elle. (source Internet)

malade médecin plainte rationalité subjectivité représentation subjectives des causes vérité de la maladie substitution impossible croyance en lui même malade parfois complaisance objectivité du savoir médical défaillance de l’exercice de la médecine ? projection objectivité mise en réserve expérience vécue angoisses connaissances G.Canquilhem

projection dans la situation du malade Empathie ?

nature des relations interpersonnelles médecin - patient. L’empathie nature des relations interpersonnelles médecin - patient. attitude générale et constante du médecin - une plus grande attention au malade, - accent davantage mis sur le dévouement, - par le désir d'assumer des responsabilités, - par une certaine chaleur dans la relation, - par une attitude d'écoute et de disponibilité.

L’empathie médecins empathiques - plus altruistes - moins de buts personnels: carrière, prestige… Une majorité de patients souhaitent une relation de type humain avec leur médecin La relation interpersonnelle médecin - patient = cas particulier d'une relation intersubjective - intersubjectivité = expérience qui se co-construit lorsque deux ou plusieurs personnes se rencontrent. - dans la relation entre deux sujets, une série d'ajustements se met en œuvre pour qu'ils puissent communiquer et se répondre l'un à l'autre. (Source Internet)

L’empathie empathie une des voies permettant - d'entrer en communication avec l'autre, - de partager avec lui son propre vécu tout en entrant en sympathie avec le vécu de l'autre. rôle des émotions et de leurs liens structuraux avec la cognition dans la relation intersubjective

L’empathie - En pratique médicale, l'empathie désigne la capacité du médecin à travailler activement sur les émotions - Une des tâches les plus complexes de la consultation médicale - Emotions du médecin en résonnance par rapport à celles du patient - Réaction involontaire qui dépend de programmes biologiques prédéterminés - Le sujet fonctionne en somme comme une caisse de résonance aux émotions des autres - Réaction involontaire qui peut se coupler à une élaboration cognitive de ce qui se passe dans l'interaction. Le médecin peut d'autant mieux y arriver qu'il demeure ouvert et attentif à son propre vécu (Source Internet)

L’empathie - Les médecins peuvent-ils améliorer leurs stratégies relationnelles, et notamment la manière d'aborder les problèmes émotionnels de leurs patients et les leurs propres ? - Le médecin peut moduler sa manière d'écouter, de répondre, d'intervenir, pour en arriver à modifier - dans une mesure restreinte, mais significative - son habileté à rencontrer l'autre. - Il peut aussi se former à une telle démarche - Légitimation du vécu du patient = point central de la relation empathique = condition pour offrir un soutien pour le futur

L’empathie La légitimation donne au patient la confirmation que le médecin - peut le comprendre, - peut reconnaître le bien-fondé de ses pensées et de ses émotions C'est aussi par cette voie que le médecin et le patient peuvent expérimenter, l'espace d'un bref moment, un vécu partagé et participer à l'humanité de l'autre. Le rôle du médecin est-il d'être empathique avec son patient ?

À ne pas confondre avec l’empathie qui est fondamentalement différente Et le transfert? (contre-transfert) À ne pas confondre avec l’empathie qui est fondamentalement différente

Transfert et contre-transfert concept psychanalytique (freudien) neutralité bienveillante concept qui interdit l’empathie

Transfert = sentiments positifs ou négatifs à l’égard de son médecin = style de relations qui s’enracine dans le vécu infantile Certains patients font preuve d’une grande gentillesse, voire d’une docilité envers leur médecin. Ils suivent leur traitement au pied de la lettre. De l’autre côté, il y a ceux qui se conduisent comme des adolescents, sans cesse en rébellion contre l’autorité médicale. Se montrent rétifs à toute décision médicale et à toute proposition thérapeutique.

Le contre-transfert = ensemble des réactions que le patient suscite chez le médecin, ces réactions pouvant être positives ou négatives. Le médecin réagit bien sûr selon son vécu. Il doit s’interroger sur lui-même - pourquoi a-t-il choisi d’être médecin ? - quelles sont ses relations à la maladie et à la mort ? - qu’est-ce que soigner signifie pour lui ? La prise de conscience permettra au médecin - de faire face aux situations dans sa pratique quotidienne, - de toujours rester neutre (émotions) et bienveillant (ne pas rejeter ou désinvestir le malade si échec notamment) - de faire sa propre économie psychique (source Internet)

Deux conceptions dans la définition du rôle du médecin : - médecin efficace, imperturbable, qui a une vision objective du patient et de sa maladie, et qui peut ainsi prendre des décisions d'expert et gagner en efficacité. Modèle paternaliste/Neutralité émotionnelle? - celle du médecin empathique et humain qui s'intéresse non seulement à la maladie de chaque patient, mais également à la manière dont il la vit, à sa situation personnelle, sociale, à son histoire. Modèle délibératif/Partage des émotions?

QUESTION Est-ce que la médecine moderne inscrit son action dans cette dimension empathique de la relation médecin-malade ? Est-ce que le médecin doit au contraire rester neutre mais bienveillant?

médecine moderne/actuelle - trop technique, technologique - trop spécialisée - trop pressée dévitalisée, déshumanisée agressive (examens) inquiétante +++ ne prend plus le temps - d’écouter - de parler - de toucher Empathie Relation médecin-malade impossibles ?

spiritualité nourrie de «pratiques traditionnelles » médecine moderne agressive et inquiétante société communautaire spiritualité nourrie de «pratiques traditionnelles » superstition et de religion (craintes, frayeurs exacerbées) familière et répond au besoin de spiritualité puissance magique et divine validation sociale et communautaire de la maladie Partage du vécu Expérience co-construite Légitimation sociale – empathie (groupe) sociale

communautaire, rôle du toucher et de la parole. Dans les sociétés occidentales - individualisme - société trop rationnelle - en quête de spiritualité Médecines orientales médecine moderne dévitalisée (Chinoise, Hindoue, etc.) Médecines alternatives étrange mystérieuse = curiosité fascination communautaire, rôle du toucher et de la parole. Plus humaine ?

recours aux pratiques traditionnelles et médecines alternatives parce que - échec de la médecine moderne qui n’a pas pu ou su créer les conditions psychologiques à l’apaisement de la souffrance - désarroi profond face à la souffrance vulnérabilité sujet s’en remet à quelque chose d’autre de l’ordre du magique, du divin, du surnaturel stratégie adaptative opérante levée du symptôme – guérison? car disposition psychologique à recevoir le soin ferme conviction de guérir

+ sensibilité – empathie (sympathie?) Des résultats ? Effet spectaculaire de la levée du symptôme augmentation du charisme du guérisseur ou du « thérapeute? » qui devient dépositaire d’un pouvoir surnaturel, divin? ou d’un savoir nouveau (médecines alternatives) charisme et conditions propices à l’émergence de la disponibilité au soin savoir médical + bon sens + sensibilité – empathie (sympathie?) mais

vulnérabilité souffrance (psychique) détresse et quête de soins insistante vulnérabilité disponibilité psychologique Amorce d’un possible lien psychothérapique victime d’ abus Influence sur la vie spirituelle, religieuse Risque sur la santé et la liberté 30

infiltration d’acteurs multiples C’est pourquoi infiltration d’acteurs multiples interventions diverses dans le champ psy… (parapsy, développement personnel, coaching…) intervention des guérisseurs, talebs… intervention du religieux (imams +++) propose des aides inadaptées, inopportunes et dangereuses. - aide/appoint à la médecine ? - substitution ? - imposture ++++ 31

Le libre arbitre, un droit du malade ? recours aux pratiques traditionnelles, religieuses et aux médecines alternatives participe du libre arbitre du malade. Contrarier ce choix est une entrave à sa liberté. Empêcher le sujet en souffrance de vivre cette expérience singulière constitue, une mutilation psychique. devoir du médecin d’informer et d’éclairer son malade sur les risques. Il appartient également au médecin d’offrir les conditions psychologiques propices à l’émergence de la guérison. Ce dernier doit puiser dans sa compétence scientifique et dans la « magie » de la complicité de sa relation avec son malade, cette alchimie particulière qui fait de la médecine un art, l’art de guérir. 32

Résumé 1 La relation médecin-patient se fonde sur une inégalité le patient est dans un état de faiblesse. Le patient est dénué de tout pouvoir lorsque le médecin ne lui fournit pas les informations sur sa maladie ou emploie un jargon médical qu’il ne maitrise pas. S’informer en dehors du cabinet médical est positif mais risque d’une représentation schématique de la maladie. Rien ne remplace les échanges vivants d’un patient avec son médecin, ce dernier doit répondre sans se dérober aux questions posées, y compris les plus gênantes ! (source Internet)

Résumé 2 Une écoute médiocre favorise le nomadisme médical. un patient qui bénéficie d’une écoute attentive suit mieux son traitement et vit mieux avec sa maladie. La relation médecin-malade doit être harmonieuse et doit permettre d’aborder les deux principaux écueils dus à la chronicité de la maladie : l’impact de la maladie sur la qualité de vie et la compliance au traitement. Un dialogue médecin/malade de qualité se fonde sur une écoute attentive et personnalisée de la part du médecin. Rien de plus perturbant pour un patient que d’être face à un médecin dont l’écoute est flottante ! (source Internet)

Résumé 3 La relation médecin-malade est une relation humaine qui n’est pas neutre, Mise en jeu de sentiments positifs/négatifs des deux côtés. sentiments qui facilitent ou entravent la communication. La personnalité du malade et celle du médecin influencent la relation thérapeutique, empathie/sympathie - rejet/désinvestissement

Conclusion “Le médecin doit garder à l’esprit que soigner ne signifie pas toujours guérir. Guérir une personne, c’est aussi l’accompagner, la soutenir et la soulager de ses maux” (S. CONSOLI).