CONCEPT MULTIDIMENSIONEL DE LA DOULEUR F. BOUREAU francois.boureau@sat.ap-hop-paris.fr Fac. Med. Saint-Antoine Capacité d'Evaluation et de Traitement de la Douleur.

DISTINGUER : NOCICEPTION DOULEUR SOUFFRANCE

NOCICEPTION Sherrington désigne le système neurophysiologique qui permet la détection des stimulations intenses susceptibles de menacer l'intégrité de l'organisme.

NOCICEPTION STIMULATION INTENSE capable d’endommager l’organisme SIGNAL D’ALARME: menace…

DOULEUR (I.A.S.P.) expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage.

DOULEUR PERCEPTION (et non stimulus) SENSATION et ÉMOTION

Les quatre composantes de la douleur Sensori-discriminative Affective-émotionnelle Cognitive Comportementale

COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité (brûlure, décharges électriques, torsion, etc. ...), de la durée (brève, continue, ...), de l'intensité la localisation

COMPOSANTE AFFECTIVE-EMOTIONNELLE correspond à la tonalité désagréable, pénible, insupportable.

COMPOSANTE COGNITIVE ensemble des processus mentaux susceptibles d'influencer la perception et les réactions comportementales qu'elle détermine: processus d'attention (focalisation, détournement) signification, interprétation anticipation, attentes Références à des expériences antérieures

COMPOSANTE COMPORTEMENTALE englobe l'ensemble des manifestations verbales non-verbales observables chez la personne (qui souffre de douleur).

MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR MECANISMES GENERATEURS DOULEUR PERCEPTION COMPORTEMENT ENVIRONNEMENT P A T H O L G I E NOCICEPTIF FAMILIAL SENSATION MOTEUR NEUROPATHIQUE PROFESSIONNEL COGNITION PSYCHOGENE VERBAL EMOTION SOCIAL IDIOPATHIQUE

Modèle de Waddell

CLASSIFICATION DES TYPES DE DOULEUR MECANISMES Nociceptive Neuropathique Idiopathique Psychogène AIGUES – CHRONIQUES INTENSITE-IMPACT SUR QUALITE DE VIE

DOULEURS NOCICEPTIVES: MECANISMES Lésion tissulaire (traumatisme, inflammation, infection…) Stimulation des voies de transmission Sensibilisation périphérique,centrale Hyperalgésie, Douleur référée Efficacité des analgésiques

DOULEURS NOCICEPTIVES : SEMIOLOGIE DESCRIPTION CLINIQUE ( pas de sémiologie spécifique) Rythme mécanique Rythme inflammatoire TOPOGRAPHIE Régionale Non-neurologique EXAMEN NEUROLOGIQUE : normal (hyperalgésie dans la zone de projection)

DOULEURS NEUROPATHIQUES : MECANISMES Ancienne terminologie: désafférentation neurogène Défaillance des contrôles inhibiteurs (défaut d’inhibition) Facteurs périphériques générateurs ectopiques Facteurs centraux hyperactivité neuronale décharges spontanées, épileptiformes

DOULEURS NEUROPATHIQUES : DIVERSITE DES MECANISMES Sémiologies variées ; mécanismes variés Distinguer : Compression (neuropathique nociceptif ?) Désafférentation ( anesthésie douloureuse) Névrome Composante sympathique (SDRC: Syndrome Douloureux Régional Complexe II)

DOULEURS NEUROPATHIQUES: SEMIOLOGIE DESCRIPTION CLINIQUE Composante continue (brûlure) Composante fulgurante (décharge électrique) Dysesthésies (fourmillements, picotements) TOPOGRAPHIE Neurologique: tronc, racine ... EXAMEN NEUROLOGIQUE Hyposensibilité : hypo/anesthésie Hypersensibilité : allodynie, hyperalgésie hyperpathie

Questionnaire DN4 Hetero questionnaire 4 questions, 10 items Cut-off of 4 /10 : Patients correctement identifiés : 86.1% Sensibilité : 82.9 Specificité : 89.9

 Question 1: La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux   3 - Décharges électriques

 Question 2: La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? 4 – Fourmillements 5 – Picotements 6 – Engourdissement 7 - Démangeaisons  

 Question 3: La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l'examen met en évidence? 8 - Hypoesthésie au tact  9 - Hypoesthésie à la piqûre

Question 4: La douleur est-elle provoquée ou augmentée par: 10 - Le frottement

TRAITEMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ANALGESIQUES = 0 ANTIDEPRESSEURS Laroxyl, Anafranil Début 10 à 25 mg/24 Augmentation progressive 75-100 mg ANTIEPILEPTIQUES

DOULEURS IDIOPATHIQUES/ PSYCHOGENES DOULEUR IDIOPATHIQUE Glossodynie Fibromyalgie Céphalée de tension DOULEUR PSYCHOGENE Arguments psy positifs FREQUENCE DES DOULEURS MIXTES COMMENT INTERPRÉTER ? Sensibilisation centrale Douleur mémorisée Facteur émotionnel

FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990) Autres dénominations : fibrosite, polyenthésopathie, SPID ... Douleurs diffuses, chroniques > 3 mois. Points douloureux multiples : 11 / 18 (force 4kg/cm2) Autres troubles fonctionnels : fatigue (80%), colopathie (30%), troubles du sommeil (75%), céphalées (53%)

FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990) Douleur diffuse D et G haut et bas douleur axiale 11 / 18 points douloureux

POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952) Douleur spontanée : régionale, asymétrique: lombalgie, dorsalgie, sciatalgie non-radiculaire, cervico-brachialgie, cervicalgie, algie faciale atypique, douleur temporo-mandibulaire, pseudo-névralgie d'Arnold ... I.A.S.P. : point gâchette cervical (IX-13) thoracique (X13) lombaire (XXVI-15) .

POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952) Douleur spontanée, régionale algie faciale atypique céphalée tension pseudo-névralgie d'Arnold. Point douloureux musculaire Douleur projetée à distance reproduit douleur spontanée point gâchette

DOULEURS IDIOPATHIQUES : PRISE EN CHARGE Les reconnaître pour éviter : attitudes activistes, iatrogènes... Donner représentation au malade Ne pas confondre détresse psychologique et psychalgie Nommer le trouble : arguments pour > contre Légitimation de la douleur Utilisation adaptée de l ’étiquette Susciter comportements adaptatifs (coping) Donner rôle actif dans sa prise en charge.

LE FACTEUR TEMPS % 8J 3mois 1 an épisodique aigue chronique

DEFINIR LA DOULEUR CHRONIQUE Une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne.

DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE ET NON MALIGNE Dans la littérature internationale, le terme de “ douleur chronique ” sans autre qualificatif s’applique à des douleurs non cancéreuses. En cas de pathologie maligne, on parle de “ douleur d’origine cancéreuse ”.

DOULEUR RECURRENTE EVA

DOULEUR AIGUE vs CHRONIQUE SYMPTOME vs SYNDROME

CHRONICITE DE LA DOULEUR Sensibilisation périphérique, centrale Mémorisation Apprentissage

APPRENTISSAGE REPONDANT (Pavlov) Etape 1 Stim nociceptif -> Comportement nociceptif Stimulus neutre (SN) Etape 2 Association Stim nociceptif + neutre Etape 3 Après apprentissage Le stimulus neutre évoque le comportement nociceptif Stim Conditionnée-> Réponse conditionnée

STADE AIGU STADE CHRONIQUE FACTEURS FACTEURS CERCLES ANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX Stress Insomnie Inactivité Inoccupation Contraction musculaire Nociception STADE AIGU STADE CHRONIQUE

MEMOIRE DE LA DOULEUR (I) : GONFLE BALLONNET DANS SINUS

MEMOIRE DE LA DOULEUR (II) : GONFLE BALLONNET DANS SINUS AG ALR

IL N’Y A PAS UNE MAIS DES DOULEURS

SOUFFRANCE vécu affectif, négatif en réponse à une menace de l'intégrité de la personne physique, psychique ou sociale.

L’ambiguité des termes SOUFFRANCE DOULEUR MORALE ou PSYCHIQUE DOULEUR TOTALE ( parler de souffrance) SOMATISATION

SOUFFRANCE TOTALE (OMS, Twycross, C. Saunders( ORIGINE SOMATIQUE DOULEUR EXASPERATION DEPRESSION TOTALE ANXIETE

SOUFFRANCE TOTALE ORIGINE SOMATIQUE signes extrêmes de faiblesse effets secondaires du traitement pathologie non-cancéreuse cancer fatigue chronique et insomnie

SOUFFRANCE TOTALE DEPRESSION perte de la position sociale perte du prestige et du revenu professionnel perte du rôle dans la famille sensation d’abandon défiguration

SOUFFRANCE OU DOULEUR TOTALE EXASPERATION tracasseries bureaucratiques amis qui ne font pas de visites retard dans le diagnostic médecins inaccessibles irritabilité échec thérapeutique

SOUFFRANCE TOTALE ANXIETE crainte de l’hôpital inquiétude au sujet de la famille crainte de la mort préoccupations spirituelles crainte de la douleur finances de la famille perte de dignité et contrôle corporel incertitude vis à vis de l’avenir

IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (I) NOCICEPTION. lésion physique ? DOULEUR : COMPOSANTE SENSORIELLE topographie ? qualité, type de la douleur ? intensité ? profil évolutif ?

IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (II) DOULEUR / COMPOSANTE AFFECTIVE . niveau de détresse psychologique ? niveau d'anxiété ? niveau de dépression ? tolérance à la douleur ? gestion de la douleur (coping) ?

IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (III) DOULEUR / COMPOSANTE COGNITIVE signification de la douleur ? interprétation de la situation ? DOULEUR/ COMPOSANTE COMPORTEMENTALE impact sur la vie quotidienne ? comportement vis-à-vis de la situation ?

IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (IV) SOUFFRANCE autres facteurs sources de détresse physique, psychologique sociale

Dans la pratique clinique, il est important de savoir distinguer douleur , nociception et souffrance trois concepts proches mais non superposables.