Pr Eric STEINMETZ Dr Béatrice TERRIAT 07/09/2011 Urgences Vasculaires Pr Eric STEINMETZ Dr Béatrice TERRIAT 07/09/2011

Les thèmes Maladie thrombo-embolique Saignement d’une varice TVP et EP (TVS) Surdosage en AVK TIH Saignement d’une varice Ischémie digitale AVC-AIT Anévrysmes Ischémie artérielle Traumatismes vasculaires

La Maladie Thrombo-embolique Urgence diagnostique – Urgence thérapeutique Problème de santé publique Taux de mortalité à 30 jours 9,7% après une EP 4,6% après une TVP 19,1% chez le cancéreux 1 million d’évènements cliniques ou fatals par an en Europe (estimation)

Triade de Virchow Stase veineuse Altération de la paroi veineuse Augmentation de la distension veineuse Maladies dégénératives veineuses Stase veineuse Diminution de la pompe veineuse Modifications de l’hémostase Augmentation du fibrinogène Augmentation des peptides d’activation Augmentation des d-dimères Diminution de la fibrinolyse

Facteur étiologique MTE Facteurs permanents Âge Thrombophilies constitutionnelles Thrombophilies acquises Cancers et leucémies .. Maladies inflammatoires Médicaments Maladies cardio-vasculaires Compression veineuse Obésité (IMC > 30) Facteurs transitoires Chirurgie Traumatologie Obstétrique Immobilisation

TVP - Signes Cliniques Souvent asymptomatique Signes peu spécifiques Douleur, Homans, Erythème Signes « considérés comme » les plus spécifiques Œdème prenant le godet au dessus du genou Œdème prenant le godet en dessous du genou Immobilisation récente Cancer Fièvre 2 de ces signes = TVP proximale dans 46% des cas

TVP - Signes Cliniques Importance de la notion de terrain et de circonstance Score de probabilité clinique (score de Wells…) Diagnostic repose sur le résultat des examens complémentaires (seuls 20 à 30% des explorations pour suspicion de TVP montrent une TVP avérée)

Score de Wells TVP

EP – Signes cliniques L’EP doit être évoquée chez tout patient avec une dyspnée aigue ou une douleur thoracique aigue ou d’aggravation récente, sans autre explication évidente. 3 tableaux cliniques Douleur latéro-thoracique (type pleurale), toux, expectoration hémoptoique, fièvre Dyspnée isolée, souvent d’apparition brutale, parfois progressivement Etat de choc (normalité de l’examen pulmonaire contraste avec l’hypoxémie)

EP – Signes cliniques Souvent signes aspécifiques Facteurs de risque – circonstances – signes de TVP Scores de probabilité clinique (Wells – Genève…) Diagnostic repose sur le résultat des examens complémentaires (4 à 5 patients explorés pour 1 diagnostic EP)

Score de Wells EP

Stratégie diagnostique de la TVP Echo-Doppler test de référence TVP proximales: Sensibilité 95% Spécificité 97% TVP distales (infra-poplitées): Sensibilité 50-75% spécificité 90% D-Dimères (préférer la méthode ELISA) seuil 500 microg/l Exclusion des TVP proximales Sensibilité 97- 99% pour l’exclusion du diagnostic

Echo-Doppler TVP

Stratégie diagnostique de l’EP Angio-scanner Sensibilité 83% (multibarette) Scintigraphie de ventilation/perfusion Intéressant si: Scintigraphie normale Si couplé à la probabilité clinique D-Dimères ELISA Diagnostic d’exclusion (<500 microg/l) Echo-Doppler veineux En l’absence de TVP, Diagnostic EP non exclu (70% EP sans TVP mise en évidence) Echographie cardiaque Signes droits si plus de 40% du lit vasculaire pulmonaire obstrué

Angio-scanner

Scintigraphie Ventilation / Perfusion défects Ventilation Perfusion

Stratégie diagnostique de l’EP et probabilité clinique

MTEV –urgence thérapeutique Il est recommandé de débuter les traitement avant les résultats des tests diagnostics objectifs en cas de suspicion clinique forte Anticoagulation HBPM Héparine non fractionnée (EP grave – Insuffisance rénale) Fondaparinux

TVP – traitement ambulatoire? Traitement ambulatoire –traitement hospitalier court (5 études – 1594 patients) Ccl: traitement ambulatoire au moins aussi efficace et sûr que le traitement hospitalier Prudence si Risque hémorragiques (insuffisance rénale) MTEV grave avec syndrome obstructif majeur (TVP ilio-cave) Dans les autres cas Traitement ambulatoire recommandé HBPM (Grade A), Fondaparinux (grade B) Obtenir un dg de certitude Programmer une éducation thérapeutique et un programme de surveillance des anticoagulants Déambulation précoce non délétère avec compression veineuse

Comment apprécier la gravité de l’EP? Définition EP Grave: Hypotension de plus de 15 min ou signes périphériques de choc nécessitant l’administration de catécholamines

Peut-on traiter certaines EP à domicile? Difficile de répondre – peu d’études Recommandations Etape indispensable Définir les patients dont les risque de complication est faible

Peut-on traiter certaines EP à domicile? Score PESI Age (+1 par an) - Sexe masculin (+10) Cancer (+30) - Insuffisance cardiaque (+10) - Insuffisance respiratoire chronique (+10) FC > 110/min (+20) - PA < 100 mmHg (+30) - FR > 30/min (+20)- T° < 36°C (+20) – Désorientation, obnubilation, coma (+60) - SaO2 < 90% avec ou sans O2 (+20) Classe de gravité Classe I score < 65 Classe II 66 à 85 Classe III 86 à 105 Classe IV 106 à 125 Classe V > 125 Aucun élément présent => traitement ambulatoire possible: essai en cours

Traitement des thromboses veineuses proximales Un traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive des événements thrombo-emboliques veineux (Grade A). L’HNF - peut être prescrite indifféremment par voie sous-cutanée ou intra-veineuse continue (Grade A) ; - doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test d’hémostase comme le TCA ou par la mesure de l’activité anti-facteur X activé (Grade A) ;,compte tenu des difficultés d’adaptation du TCA, une alternative peut être une dose fixe d’HNF sous-cutanée adaptée au poids (333 UI/kg la première injection puis 250 UI/kg toutes les 12 heures) (Grade B) ; représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel). L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire n’a pas été démontrée. Compte tenu de l’incidence des TIH, cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel). Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu : - d’une plus grande commodité d’emploi, - de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase, - d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux). L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été démontrée. compte tenu de la rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (Grade B). Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans l’attente des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté (Accord professionnel). La compression élastique Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l’instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des symptômes) (Grade A). Un alitement systématique n’est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu’elle est possible (Grade B).

TRAITEMENT INITIAL DE L’EP NON GRAVE Un traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive des événements thrombo-emboliques veineux (Grade A). L’HNF intraveineuse - doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test d’hémostase comme le TCA ou par la mesure de l’activité anti-facteur X activé (Grade B) ; - représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel) ; L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HNF n’a pas été démontrée.Compte tenu de l’incidence et de la gravité potentielle des TIH, cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel). Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu : - d’une plus grande commodité d’emploi, - de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase - d’une réduction du risque de thrombocytopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux). L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été démontrée. Compte tenu de la rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (Grade B). En France, l’AMM est accordée pour la tinzaparine dans le traitement initial des EP symptomatiques hémodynamiquement stables avec ou sans TVP et pour l’enoxaparine dans le traitement des TVP avec ou sans EP. Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans l’attente des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté (Accord professionnel). Un alitement systématique n’est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu’elle est possible (Grade B).

TRAITEMENT INITIAL AMBULATOIRE DES TVP PROXIMALES ET DES EP Il est recommandé d’hospitaliser (Accord professionnel) : - les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ; - les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ; - les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ; - les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ; - les patients dont le contexte psycho-social et l’environnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge optimale à domicile. Dans les autres cas, les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPM en ambulatoire ou après une courte hospitalisation après avoir évalué les risques de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques (Grade A). Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut être envisagé avec les mêmes précautions (Grade C). Les patients ayant une TVP proximale ou une EP stable peuvent être traités par le fondaparinux en ambulatoire dans les mêmes conditions que les HBPM (Grade B). Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandé (Grade A) : - d’obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thrombo-embolique ; - de rappeler l’absolue nécessité de prévoir un temps d’éducation des patients à leur traitement médicamenteux et non médicamenteux, comme cela a été réalisé dans toutes les études ayant évalué le traitement ambulatoire des TVP proximales ; - de prescrire et d’organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et l’infirmière ; - d’évaluer les facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques et d’évaluer les facteurs psycho-sociaux limitant cette prise en charge.

MTEV – Thrombus mobile ou flottant Diagnostic Echographique Potentiellement dangereux? 10 à 26% des TVP Pas de différence dans la survenue d’embolie pulmonaire sauf 1 étude En pratique quotidienne: pas de caractère péjoratif => marche active précoce avec compression.

Cas particulier de la Thrombose Superficielle Fréquentes Bilatérales dans 5-10% cas TVP associée chez 1 patient sur 4 et EP symptomatique 3,9% (étude POST) Echo-Doppler indispensable Recommandations récentes (étude Calisto) TVS > 5 cm de long et a plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale. Traitement par Fondaparinux 2,5 mg pendant 6 semaines

Surdosage en AVK – Hémorragies sous AVK Document HAS

En l’absence de saignement: privilégier la prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet Information du patient et de son entourage du risque hémorragique

En l’absence de saignement: privilégier la prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet Information du patient et de son entourage du risque hémorragique

Hémorragies sous AVK

Thrombopénie induite à l’héparine (TIH) Chute des plaquettes de plus de 40% de la valeur initiale chez un patient sous héparine (HNF ou HBPM) Asymptomatique Thromboses (taux d’évènement 5 à 10% par jour durant la 1ère semaine pour atteindre 50% à 1 mois) Veineuse Artérielles Autres (cutanées, réactions systémiques…) CAT en urgence: Stop traitement héparinique mise en route d’un traitement substitutif dans tous les cas (Danaparoide (Orgaran) ou Lépirudine (Refludan) examen clinique et echo-Doppler Diagnostic biologique

Thrombopénie induite à l’héparine (TIH) En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d’une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic (Accord professionnel). Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n’est pas recommandée en cas : de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d’un contexte postopératoire (Accord professionnel) ; de traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative (Grade B). Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée : en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B) ; en cas de traitement par HBPM en cas d’administration préalable de traitement par HNF en cas de traitement d’une MTEV post-opératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois (Grade C) ; devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux (Grade A) ; devant toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection (Grade A) ; devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d’administration d’HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents (Grade A).

Rupture de varice 2 types Rupture externe Provoquée par un traumatisme, spontanée, ou lésion de grattage. Annoncée par une zone variqueuse, violacée, nécrosée Hémorragie externe souvent impressionnante CAT: Allonger le patient Surélever la jambe Compression locale Place un garrot en amont de la veine qui saigne si persistance du saignement Programmer un traitement phlébologique ou chirurgical si necessaire. Rupture interstitielle ou musculaire Hématome douloureux « coup de fouet » Indication d’une exploration Echo-Doppler

Ischémie digitale Plus rare que l’ischémie des orteils Causes multiples (4 mécanismes) Embols d’origine cardiaque ou artériel d’amont Thrombose vasculaire Vascularite ou angiopathie spécifique Spasme artériel prolongé (ergotisme) Urgence: reconnaitre les signes d’ischémie. Phénomène de Raynaud atypique, par sa sévérité, sa localisation. Douleurs, refroidissement prolongé du ou des doigts. Cyanose douloureuse, pulsatile et froide. Présence de stries hémorragiques sous unguéales Manœuvre de Allen: retard a la recoloration des doigts à la levée de la compression artérielle

Manœuvre de Allen

Ischémie digitale Diagnostic Diagnostic différentiel Avant tout clinique Pressions digitales Imagerie vasculaire Diagnostic différentiel Acrocyanose (jamais douloureuse) Hématome digital spontané Engelures (prurit, caractère saisonnier) Démarche étiologique indispensable pour une prise en charge thérapeutique adaptée Interrogatoire orienté vers les 3 principales causes Professionnelles et occupationnelles Connectivites (Sclérodermie) Maladie de Buerger L’examen clinique Examens paracliniques et biologiques orientés par la clinique

Ischémie digitale Traitement Traitement de la cause Traitement symptomatique Soins locaux en cas de lésions nécrotiques (+ antibiothérapie si surinfection) Traitement vasoactifs (prostacyclines) Antiagrégants plaquettaires HBPM si suspicion d’embols d’origine cardiaque ou de syndrome des antiphospholipides Dans les formes sévères et hyperalgiques (sympatectomie thoracique ou digitale) Amputation digitale

AVC - AIT La prise en charge des AVC relève du neurologue spécialisé en neuro-vasculaire 15 a 20% des AVC ischémiques sont précédés d’un AIT Score pronostic ABCD2 Age > 60 ans 1 PA PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg 1 Caractéristiques cliniques Déficit moteur unilatéral 2 Trouble phasique isolé sans déficit moteur 1 Autre 0 Durée des symptômes > 60 min 2 10-59 min 1 < 10 min 0 Diabète 1 Risque d’AVC court terme (48h) Faible score de 1 à 3: risque d’AVC 1% Modéré score 4 ou 5: Risque d’AVC 4% Elevé score 6 ou 7: risque d’AVC 8%