Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4 Rein et VIH Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4

Objectifs Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales Savoir prévenir la survenue de ces anomalies Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-IO

Exercice ! Venez chacun votre tour marquer au tableau un mot ou une expression que vous évoque « Rein et VIH »

Plan Cas clinique 1 Rappels de physiologie Surveillance et outils diagnostiques Rein et VIH Conduite à tenir en pratique Cas clinique 2

Cas clinique 1 Homme 50 ans Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente Examen clinique Poids 42kg (normale 70) Candidose buccale Discrets œdèmes des membres inférieurs Examens complémentaires NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, sérologie VIH

Cas clinique 1 Résultats créatinine: 150 mol/l (créatinine il y a un an normale) Ionogramme sanguin: Na et K normaux NFS: Hb 8g/dl Ly 600/mm3 PNN 1200/mm3 Plaq 120 000 VIH+

Hypothèses diagnostiques ? 1. VIH stade OMS 4 AEG, cachexie Candidose œsophagienne 2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN

Comment explorez-vous cette IRA? BU: protéinurie 3+ Albuminémie: 25g/l Échographie reins de taille normale pas de dilatation des CPC Ionogramme urinaire: natriurèse >40 L'exploration nécessite au minimum protéinurie. Si possible échographie et albuminémie ou protidémie

Quelle est votre hypothèse pour l’IRA? HIVAN probable VIH stade 4 non traité Syndrome néphrotique Protéinurie Hypoalbuminémie Insuffisance rénale plutôt aiguë ----- Notes de la réunion (14/11/12 08:38) -----

Conduite à tenir ? Estimation fonction rénale DFG Cockroft= 37 ml/min Traitement candidose œsophagienne, adapté à la fonction rénale Fluconazole DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose 100mg J1 puis 50mg 21j Traitement ARV, adapté à la fonction rénale AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j 3TC: 150 mg x 1/j EFV: 600mg en une prise

Physiologie rénale: rappels

A quoi sert le rein ???? Rôle central = homéostasie maintien volume et composition ionique des fluides Excrétion des déchets métaboliques Détoxification Catabolisme des protéines Production d’hormones

Les différentes fonctions du rein Glomérule Filtration sélective Tubulo-interstitium Réabsorption-sécrétion sélective Vaisseaux Maintien d’une pression artérielle optimale pour la filtration rénale Tubule

Les outils de suivi des atteintes rénales Filtration glomérulaire Estimation / mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m2 Estimation / mesure de la protéinurie (Pu) N : < 300 mg/j Réabsorption / sécrétion tubulaire Estimation des réabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose) N : Réabsorption proximale Pi : ~ 80 - 85 % Glu : ~ 99 % Analyse du sédiment urinaire Hématurie : N < 5000/mL Leucocyturie : N < 10 000/mL

Les outils de suivi des atteintes rénales Estimation du DFG La créatinine plasmatique dépend de : La vitesse de production Masse musculaire Apport alimentaire (viande, complément alimentaire) L’élimination rénale Filtration glomérulaire Sécrétion tubulaire inhibée par Cotrimoxazole, ritonavir et certains « futurs » ARV Il faut privilégier les formules d’estimation du DFG formule de Cockcroft, MDRD…

DFG et maladie rénale chronique Débit de filtration glomérulaire Description > 90 mL/min/1,73 m2 Maladie rénale sans IR (Stade 1) 60 – 90 mL/min/1,73 m2 IR débutante (Stade 2) 30 – 60 mL/min/1,73 m2 IR modérée (Stade 3) 15 – 30 mL/min/1,73 m2 IR sévère (Stade 4) < 15 mL/min/1,73 m2 IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5)

Evaluation de la protéinurie Les outils de suivi de l’atteinte rénale Evaluation / mesure de la protéinurie Evaluation de la protéinurie Bandelette urinaire Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones Mesure de la protéinurie Dosage sur 24 h Recueil contraignant et souvent faux Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient Préférer le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/24h  Utilisation du Rapport protéinurie/créatininurie Sur échantillon le matin Si exprimé en g/g  reflet de la Pu/24 h exprimée en g/j Exp : P/C = 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/j N’est pas disponible au Burundi le plus souvent. Insister seulement qu’en cas de protéinurie tubulaire, la bandelette peut être faussement négative

Quels sont les facteurs de risque d’atteinte rénale en cas d’infection par le VIH ? Infection VIH active Traitement antirétroviral néphrotoxique ________________ Hépatite C Diabète Hypertension Dyslipidémie Intoxication tabagique Terrain génétique Insister sur le fait qu’in fine, il n’y a pas beaucoup de causes intrinsèques au VIH, puisque l’HIVAN est rare : le risque vient surtout de pathologies associées.

Concept de « NEPHROPROTECTION » Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et produits de contraste iodés Contrôle de la volémie et de la pression artérielle Valeur cible de PA : 130/80 mmHg Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie Contrôle de la protéinurie Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j) Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L)

Atteinte rénale chronique Le concept de « néphroprotection » 100 mL/min DFG 100 mL/min DFG Maladie rénale chronique Insuffisance rénale modérée à sévère Insuffisance rénale terminale ≥ 60 15-60 < 15 Néphroprotection Evénement intercurrent < 10 mL/min dialyse Temps

Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale Anémie  fer – Erythropoïétine si disponible Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium

Pathologies rénales et VIH

La néphropathie liée au VIH NA-VIH  HIVAN Epidémiologie 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud Risque +++ dans population d’origine africaine (gène de susceptibilité) Terrain Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée mais aussi patients avec CD4 > 200/mm3 Gène de susceptibilité : probablement MYH9 Atta, Adv CKD, 2010. 52

HIVAN (2) Physiopathologie Clinique Diagnostic Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire Dilatations tubulaires microkystiques Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose Clinique Protéinurie abondante (> 3 g/J) Diminution rapide du DFG Sédiment urinaire normal Diagnostic Biopsie rénale si disponible

Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC GN extramembraneuse du VHB HIVAN, en l’absence de biopsie rénale Principaux diagnostics différentiels accessibles à une prise en charge spécifique Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC GN extramembraneuse du VHB Néphropathie diabétique AINS Toujours penser « diagnostic utile » comme pour les manifestations neurologiques !

NA-VIH : prise en charge Traitement antirétroviral +++ A débuter « en urgence », quel que soit le nombre de CD4 Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan) L’administration d’IEC/Sartan entraine une augmentation de la survie rénale dans une étude prospective non randomisée chez 44 NA-VIH prouvées histologiquement (Wei, Kidney Int, 2003. 1462)

Rechercher la cause d’une néphropathie chez un patient VIH + De quels outils disposent-on au Burundi? Bandelette : Protéinurie, hématurie Dosage de la créatinine, DFG/MDRD Tension artérielle Glycémie Echographie rénale

Éléments étiologiques Hypophosphatémie, acidose rénale Reins de contours bosselés Lithiase aseptique Traitements néphrotoxiques (ARV, AINS) Atcd urologiques  Néphropathie tubulo-interstitielle Pu>1g/J, OMI HTA Hématurie Urines « mousseuses » Terrain VIH non contrôlé Maladie générale, Diabète  Néphropathie glomérulaire HTA Terrain vasculaire  Néphropathie vasculaire

Rein, VIH et médicaments

Toxicité médicamenteuse des ARV Pas de toxicité connue AZT, 3TC/FTC, d4T, ddI, ABC NVP, EFV LPV, RTV Atazanavir : lithiases urinaires : douleur aiguë Mécanisme obstructif cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale Mécanisme inflammatoire

Que penser du ténofovir ? Risque de tubulopathie proximale mais très faible Conséquences possibles acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie (peu abondante)  Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible), comparaison valeurs initiales  Arrêter si apparition d’une diminution importante DFG (ou d’une hypophosphorémie importante).

Toxicité rénale des médicaments des IO Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides) Acyclovir (voie IV trop rapide) Sulfadiazine: cristallurie (lithiases) Alcaliniser les urines en prévention

ARV IO, méd IO Vaisseau Rein FDR CV VHB, VHC Autres méd AINS… VIH Toxicité directe ARV IO, méd IO Vaisseau Rein FDR CV VHB, VHC Autres méd AINS…

Recommandations Première visite Suivi Poids, pression artérielle PA Créatinine plasmatique Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie) Suivi Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3 Tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3 Devrait être fait en + mais non disponible au Burundi : Première visite : Rapport Protéinurie/Créatininurie Suivi : Si traitement antirétroviral par ténofovir : Protéinurie (bandelette = faux négatifs) Phosphore sérique

Cas clinique 2

Cas clinique Patient de 55 ans, burundais Consulte pour toux et cachexie Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH Bilan initial Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg (pour 1,60m), toux sèche CD4 = 250/mm3 Créatinine 200mol/l, ionogramme et bilan hépatique normal, anémie 9g/dl

Comment investiguez-vous la créatinine élevée ? Quelle est la la fonction rénale ? Interrogatoire: antécédent de créatinine élevée ? antécédent d’HTA? de diabète ? Examen clinique recherche d’œdèmes Bandelette urinaire Examens paracliniques échographie rénale Calcémie

Résultats DFG (MDRD) : 39 ml/min Antécédents HTA non traitée car non suivie « on m’a dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je n’ai jamais rien pris» Pas d’œdèmes BU normale Hypocalcémie Echographie rénale: petits reins, pas d’obstacle des voies excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles

S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ? taille des reins anémie hypocalcémie

Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale? Probable IRC sur néphropathie hypertensive antécédent HTA ancienne non traitée petits reins pas d’anomalie à la BU Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de l’anomalie rénale et de l’HTA

Comment allez-vous prendre en charge ce patient ?  Stade 4 de la classification MRC Tuberculose Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale: Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem

Prise en charge (suite) VIH Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculose, adaptée à la fonction rénale ABC 300 x 2/j ou AZT: 150mgx2 en surveillant NFS + 3TC: 50mg/j + EFV: 600mg en une prise HTA antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..) Mesures associées Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé

Conclusion: le rein est fragile Facteurs liés au VIH toxicité virale directe et indirecte atteinte rénale des IO toxicité médicamenteuse: ARV, IO Facteurs indépendants du VIH médicaments autres: ex AINS HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires VHB, VHC

Etude MRC au Burundi 4 centres de prise en charge VIH 300 patients vus à 3 mois d’intervalle BU, créatinine, TA, ionogramme  50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m2 20% DFG < 90 Origine multifactorielle: peu de protéinurie leucocyturie 18% des anomalies à la BU peu d’HTA et diabète

Est-ce que vous avez atteint les objectifs Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? = Evaluation de l’enseignant ! Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales Savoir prévenir la survenue de ces anomalies Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-IO

Murakoze !

Médicaments et insuffisance rénale Compléments Médicaments et insuffisance rénale

Adaptation des ARV à la fonction rénale (source: rapport Yéni 2010)

Adaptation des ARV à la fonction rénale (source: rapport Yéni 2010) Pas d’adaptation de dose pour les antiprotéases (Lopinavir) et les non analogues nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine)

Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale Nom Élimination/ métabolisation Adaptation au DFG <10 10-29 30-49 >50 Rifampicine foie isoniazide pyrazinamide Mét toxiques 80% rein 20-25mg/kgx3/sem éthambutol 15-20mg/kgx3/sem Ciprofloxacine PO rein 50% posologie N Cotrimoxazole PO 50% posologie N, 0 si <15 Acyclovir PO 200mg/j 400mg/j 600mg/j 200mgx5/j Fluconazole PO Ampho B Réduire poso ou espacer perfusions