XXXIXèmes Journées de la SGOC CHOLET 1er et 2 juin 2007 Le refus de traitement en soins palliatifs : rechercher pourquoi Docteur I. MASSON Docteur A.S. SCHREINER Equipe Mobile de Soins Palliatifs Centre Hospitalier de SAINTES (17)

Introduction (1) Exerçant en EMSP, nous sommes interpellés pour des patients âgés en soins palliatifs tous stades confondus refusant un traitement spécifique de leur pathologie cancéreuse, ou une alimentation artificielle voir même des traitements antalgiques, alors que les indications semblent bien posées dans le contexte.

Introduction (2) ou Le DROIT des patients de dire NON et Le refus de traitement en soins palliatifs ou Le DROIT des patients de dire NON et Le DEVOIR des soignants de rechercher POURQUOI Dr I. MASSON EMSP CH de Saintes

Le refus de traitement Un mode d ’expression pour le soigné Un choc pour les soignants

Refus de traitement en soins palliatifs Le rôle de chacun est bouleversé : le patient ne l ’est plus, il exprime à travers le NON sa souffrance le soignant ne sait plus comment le rester Dr I. MASSON EMSP CH de Saintes

Et pourtant… Le refus de traitement est le corollaire du consentement aux soins et nous devons nous y préparer. « Il n’y a de consentement véritable que lorsqu’est reconnue concrètement l’éventualité d’un refus. » Père P.VERSPIEREN

Mais préparés à quoi ? à décoder le signal d’alarme à décrypter ce qui s ’y cache sans accepter ce refus trop facilement sans abandonner le patient

C ’est le droit du malade de dire NON (1) Code de déontologie médicale (1995) Art. 36 « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d ’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences »

C ’est le droit du malade de dire NON (2) Loi du 04 mars 2002 : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment » (art. 111-4)

C ’est le droit du malade de dire NON (3) Loi du 22 avril 2005 : « Lorsqu ’une personne en phase avancée ou terminale d ’une infection grave et incurable, quelle qu ’en soit la cause, décide de limiter ou d ’arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l ’avoir informé des conséquences de son choix ».

C ’est le droit du malade de dire NON (4) Contexte éthique: Avis du CCNE sur le refus de soins (14 avril 2005) Notion d ’anticipation des situations critiques lors des décisions de mise en œuvre de nouveaux traitements Revendication de la notion de reconnaissance mutuelle médecin-malade

C ’est le droit du malade de dire NON (5) Nécessité d ’une information progressive et utile Danger de l ’abus d ’autorité du médecin sur un patient Notion du respect de la personne vulnérable

C ’est le droit du malade de dire NON (6) Principes éthiques fondamentaux Principe d ’autonomie Principe de bienveillance Principe de non malfaisance

Pourquoi le malade dit-il NON ? (1) Problèmes d ’information Mécanisme de défense Problème de décalage dans le temps: non maintenant Peurs des effets indésirables des traitements, peur de l’inconnu

Pourquoi le malade dit-il NON? (2) Problèmes de vécus antérieurs Ressenti d ’inutilité des traitements Problème de perte d ’élan vital voir syndrome dépressif

Le refus de traitement est le MOYEN pour le malade (1) de se révolter face à la maladie de provoquer un vrai dialogue de pointer sa souffrance d ’affirmer son pouvoir de décision dans l ’opposition

Le refus de traitement est le MOYEN pour le malade (2) de réclamer de l ’attention de se protéger et de conserver son intégrité de se défendre d ’avoir du répit

Face au refus de traitement du patient Attitudes soignantes à adopter (1) Reformuler l ’objet du refus et ses motifs Vérifier la compréhension de l ’information reçue et réexpliquer si besoin S ’assurer de son aptitude à décider Rechercher en priorité les symptômes majeurs non soulagés

Face au refus de traitement du patient Attitudes soignantes à adopter (2) Explorer les ressentis du patient Ne pas essayer de tout entendre en un seul entretien Proposer au malade un projet de soins adapté à son rythme Laisser du temps et lui permettre de changer d ’avis Retransmettre à l ’équipe soignante

Conclusion (1) Le respect des choix du patient est capital et incontournable. Mais respecter son refus d’un traitement sans décrypter ce qui l’a amené à dire non, serait l’abandonner Le refus est un signal d ’alarme qui pousse le soignant dans ses propres limites Il nous permet de nous remettre en question

Conclusion (2) Ce qui nous semble raisonnable dans nos propositions peut apparaître comme de l’acharnement au patient Quelle que soit la décision prise par le patient, nous l’assurerons de la continuité de sa prise en charge et du constant soucis que l ’on aura de son devenir dans le respect de ses choix

Et si vous n’êtes pas contre, Bon Appétit !