FACTEURS DE VULNÉRABILITÉ ET PSYCHOPATHOLOGIE DES ADDICTIONS J. ADÈS

I - ALCOOLISME

Déterminisme complexe de l’abus d’alcool et de l’alcoolo-dépendance. Action synergique de facteurs : biologiques psychologiques et psychopathologiques socioculturels et environnementaux Inégalité face au « risque alcool »

Vulnérabilité biologique (I) Vulnérabilité génétique Agrégation familiale Jumeaux : risque MZ > DZ Adoption : poids de l’alcoolisme chez les parents biologiques Enfants d’alcooliques : plus d’alcoolisme. Plus grande résistance aux effets de l’alcool (SCHUCKIT)  moins d’effets négatifs  plus d’effets positifs après ingestion modérée

Vulnérabilité génétique (suite) Facteurs de protection  isoenzymes ALDH  accumulation d’Acétaldéhyde  « flush » chez lez orientaux (Japon)

Vulnérabilité génétique (suite) Etudes de génétique moléculaire Transmission polygénique Etudes positives avec Allèle A1 D2 Gènes codant pour transporteur de la Sérotonine Nombreux autres gènes impliqués ? Vulnérabilité génétique plus marquée : Hommes (Type II de CLONINGER) Age de début précoce Plus de complications somatiques

Vulnérabilité biologique (II) Facteurs neurobiochimiques Nombreux neurotransmetteurs impliqués dans l’appétence et la dépendance à l’alcool Dopamine  appétence Sérotonine Systèmes de récompense : opiacés endogènes (Naltréxone, antagoniste des récepteurs opiacés) GABA Glutamate - récepteurs NMDA

Les facteurs de personnalité (I) Difficulté méthodologique : différencier une éventuelle « personnalité pré-alcoolique » des traits liés aux conséquences psychologiques de l’alcoolisation.

Les facteurs de personnalité (II) Approches psychanalytiques Oralité, plaisir oral archaïque (Freud) « Orgasme pharmacogénique » (Rado, 1926) Plaisir oral, prééminence de l’oralité, dépendance orale (Fouquet) Dimension auto-destructrice, dépression  « élation maniaque » de l’ivresse

Approches psychanalytiques (suite) Homosexualité inconsciente (Abraham, Ferenczi) Pathologie narcissique  recherche d’un état narcissique passif dans l’ivresse  restauration narcissique J. Mac Dougall : « désaffectation » dans les addictions. « Court-circuit » par le toxique et le corps.

Les facteurs de personnalité (III) Approches structurelles Les types de personnalité le plus souvent associés à l’alcoolodépendance : Sociopathie - Psychopathie (30 % des alcooliques) Dépendante Evitante Hystérique Limite (15 %) Narcissique

Les facteurs de personnalité (IV) Approches dimensionnelles Recherche de sensations (Zuckerman) 4 facteurs : danger aventure recherche d’expériences désinhibition susceptibilité à l’ennui Bas niveau d’activation cérébrale Facteur des premières alcoolisations (corrélées à impulsivité, intolérance à la frustration) Corrélation entre niveau élevé de RS et alcoolisations précoces et massives chez l’adolescent.

Les facteurs de personnalité (V) Approches dimensionnelles (suite) Modèle psychobiologique de CLONINGER T I Q (3 dimensions) Recherche de nouveauté  hyperactivité dopaminergique Evitement du danger  neuromodulation sérotoninergique Dépendance à la récompense  neuromodulation noradrénergique

Les facteurs de personnalité (VI) Le modèle de CLONINGER (suite) Alcoolisme Type II : exclusivement masculin facteurs génétiques ? (alcoolisme du père) début précoce recherche nouveautés  - évitement danger  - dépendance récompense   recherche du « flush », de la désinhibition - polytoxicomanie.

Le modèle de CLONINGER (suite) Alcoolisme Type I : hommes et femmes début plus tardif moins d’antécédents familiaux recherche nouveautés  - évitement danger  (anxieux) - dépendance récompense  (dépendante)  recherche de réduction de l’anxiété, des affects dépressifs.

Le modèle de CLONINGER Age de début Type I Après 25 ans Type II Avant 25 ans Sexe H et F H Dépendance psychologique (perte du contrôle) Fréquent Rare Culpabilité Comportements antisociaux Rares Fréquents Facteurs génétiques Peu présents Oui Poids de l’environnement Très fort Moindre

Les facteurs de personnalité (VII) Les études prospectives Jones (1972). Suivi sur 30 ans. Mc Cord et Mc Cord (1960). Suivi sur 20 ans de 9 à 30 ans. Etude suédoise (1990). Suivi de 10 ans Les garçons, futurs alcooliques : Impulsivité  Agressivité  Hyperactivité  Autonomie  Confiance en soi excessive  traits du Type II  Relations avec Hyperactivité et Trouble Déficitaire de l’attention

La vulnérabilité psychopathologique (I) Quels troubles mentaux favorisent-ils l’alcoolo-dépendance ? Co-occurence fréquente Alcoolisme-Troubles mentaux. Troubles psychiques primaires  alcoolisme secondaire [Automédication d’une souffrance psychique par l’alcool] Troubles psychiques secondaires  conséquences des effets pharmacologiques, psychiques, somatiques de l’intoxication alcoolique chronique.

La vulnérabilité psychopathologique (II) Les symptômes psychiatriques sont plus fréquents chez les alcooliques que dans la population générale (80 % vs 20 %). Les maladies mentales ont une prévalence comparable chez les alcooliques et en population générale ( 17 %) (N. Miller). Dans la plupart des cas, les symptômes psychiques rencontrés chez les alcooliques (anxiété, dépression…) sont secondaires à l’intoxication.

La vulnérabilité psychopathologique (III) Les relations dépression-alcoolisme (1) Fréquence des symptômes dépressifs chez l’alcoolique. Dépressions secondaires dans 80 % des cas Disparition après 4 semaines de sevrage (SCHUCKIT) sans traitement antidépresseur. Etude COGA (2713 alcooliques ; 919 contrôles). Prévalence sur la vie des troubles affectifs indépendants inférieure chez l’alcoolique/sujets contrôles.

Les relations dépression-alcoolisme (2) Une exception : les troubles bipolaires indépendants sont plus fréquents chez les alcooliques. La maladie bipolaire est un facteur de vulnérabilité.  Association manie-alcoolisation, état mixte-alcoolisation.

Les relations entre troubles anxieux et alcoolisme Co-occurrence importante Fréquence de l’anxiété secondaire à l’intoxication alcoolique (anxiété liée au sevrage, effet anxiogène de l’éthanol à fortes doses) 2 troubles sont plus fréquents chez l’alcoolique Trouble Panique (4.2 % vs 1 %) Phobies sociales (3.2 % vs 1.4 %) N.C.S.

Les comorbidités de l’alcoolisme Etude NESARC – Arch. Gen. Psychiatry 2004 43 093 sujets en population générale Prévalence 12 mois de Troubles anxieux et dépressifs indépendants chez les sujets ayant un abus de substance : 17,7 % anxiété 19,6 % dépression (phobies, dépression majeure)

L ’anxiété comme facteur de vulnérabilité (I)  Automédication par l’alcool (effet anxiolytique à court terme et à faibles doses)  Trouble Anxieux Généralisé, Trouble Panique, Anxiété Sociale +++

L’anxiété comme facteur de vulnérabilité (II)  Effet biphasique de l’éthanol : anxiogène en cas d’intoxication prolongée et de consommation importante.  Anticipation cognitive d’un effet anxiogène, anticipation erronée, qui rend compte de la poursuite de l’intoxication malgré l’absence d’effet .

Les troubles de la personnalité favorisant l’alcoolisme (I) Personnalité sociopathique ou antisociale Trouble le plus corrélé à l’alcoolisme (odds ratio : 21 dans l’étude ECA). Sociopathes primaires  conduites d’abus ou d’alcoolo-dépendance. Comportements sociopathiques secondaires chez les alcooliques.

Les troubles de la personnalité favorisant l’alcoolisme (II) Personnalité sociopathique ou antisociale (suite) Alcoolisme + P A S : Addiction plus précoce Scores Recherche de Sensations  Plus d’anxiété et de dépression Violence, Recherche du Danger Plus de troubles cognitifs Plus d ’ADHD dans l’enfance Type II de CLONINGER

Les troubles de la personnalité favorisant l’alcoolisme (III) Personnalité limite  14 % chez les alcooliques (NACE). L’abus d’alcool/alcoolo-dépendance fait partie des critères de GUNDERSON. Alcoolisations massives et intermittentes, associées à toxicophilie, toxicomanie. Alcoolismes graves de la femme.

Les facteurs socioculturels et environnementaux (I) Facteurs généraux : Incitation culturelle à la consommation d’alcool Pression moins forte (campagnes sur sécurité routière, alcool au volant)  régulière de la consommation d’alcool en France.

Les facteurs socioculturels et environnementaux (II) Poids des facteurs socioéconomiques Plus d’abus d’alcool, alcoolo-dépendance dans les milieux sociaux défavorisés. Carte de la morbidité-mortalité alcoolique superposable à celle du niveau socioéconomique des régions.

Les facteurs socioculturels et environnementaux (III) Rôle des facteurs d’environnement Carences affectives dans l’enfance Séparations précoces Carences parentales  facteurs de vulnérabilité vis à vis de toutes les pathologies mentales, non spécifiques.

Résumé (I) Les facteurs de vulnérabilité de l’alcoolisme Biologiques : vulnérabilité génétique probable alcoolisme masculin, début précoce. Polytoxi-comanies.  plus grande résistance aux effets négatifs de l’alcool  plus d’effets positifs

Résumé (II) Personnalité : Psychiatriques : Recherche de sensations Extraversion Impulsivité Hyperactivité  ADHD Psychiatriques : Trouble bipolaire ; Manie + Trouble Panique ; Phobie sociale Sociopathie ; Personnalité limite Recherche de sensations

Résumé (III) Facteurs socioculturels et environnementaux peu spécifiques Carences parentales Séparations précoces Milieu socioéconomique défavorisé

II – Toxicomanies

Pas de « personnalité toxicomaniaque » Etudes cliniques et épidémiologiques : 25 à 50 % de personnalités antisociales Personnalités border-line égocentrisme Narcissique impulsivité Histrionique labilité émotionnelle

Parmi les études F. FACY 103 toxicomanes/témoins/suicidants - Corrélations entre Recherche de Sensations, échelle Pt et Dep. du MMPI - Profils psychopathiques plus fréquents chez les toxicomanes.

Parmi les études (suite) BALL –1997 – 370 sujets TCI NEO 5 facteurs Costa Troubles de la personnalité chez les toxicomanes 32 % PAS 21 % border-line 14 % évitantes 11 % paranoïaques 8 % narcissiques TCI évitement danger  persistance  détermination 

Recherche de sensations dans la toxicomanie Multiples études avec l’échelle SSS de Zuckerman Résultats généraux : Usage de drogue chez les lycéens corrélé avec scores élevés SSS (69 % vs 33 %) Scores SSS élevés : favorise l’usage de toutes les drogues Les sujets aux scores les plus élevés  polytoxicomanes Usages de cocaïne : scores SSS élevés  comorbidité avec alcool et autres drogues + PAS + histoire familiales ADHD

ADHD – plus fréquemment retrouvé chez Futurs toxicomanes Alcooliques type II Addictions comportementales

Personnalité et toxicomanie Etudes prospectives Sur 8 ans depuis la préadolescence (Newcomb) Facteurs prédictifs de l’usage de drogues dures Usage « précoce » de drogues Manque de « conformité » sociale Impulsivité, agressivité

Personnalité et toxicomanie (suite) Etudes de CLONINGER (1988) Cohorte d’enfants suivis 0 à 28 ans en Suède Les prédicteurs de l’usage de drogues à l’âge adulte : Recherche nouveautés  Faible dépendance à la récompense Bas niveau d’évitement du danger

Personnalité et toxicomanie (suite) Recherche de Sensations Corrélation RS et abus de drogues (+ alcool et tabac) Echelles désinhibition  et Recherche d’Expériences  Neuroticisme – Anxiété   aucune relation à l’usage de drogues sauf sédatifs : BZD - Barbituriques

Recherche de sensations (suite) Etude israëlienne (1989) RS   prédit usage d’alcool, haschich, dépresseurs du SNC. Aucun facteur de dépression (trait ou état) n’est corrélé à l’usage de substances sédatives.

Recherche de sensations (suite) Zuckerman (1970)  74 % sujets RS  (étudiants, collégiens)  usage d’au moins 1 drogue illicite  RS  chez les adultes ayant 1 abus de drogues  tous types de drogues. Scores les plus élevés  polytoxicomanies

Personnalité et toxicomanie (suite) Etude ECA 1/2 usagers d’opiacés ont une personnalité 1/3 usagers de cocaïne antisociale PAS est le trouble le plus fréquent chez les usagers d’opiacés Troubles déficitaires de l’Attention et Hyperactivité plus fréquents chez les usagers de cocaïne.

Personnalité et toxicomanie (suite) Etude de BRONNER (1997) 716 usagers d’opiacés ♀ 34 % PAS Aucune autre personnalité ne représente plus de 5 % ♂ 15 % PAS – 9 % Border-line Méthadone : 61 % PAS Opiacés IV : 45 % PAS Odds ratio pour la PAS chez les usagers de drogues 7.3 ♂ 26.6 ♀

III – Addictions comportementales Jeu, achats compulsifs, add III – Addictions comportementales Jeu, achats compulsifs, add. sexuelles… Forte comorbidité entre Addictions comportementales, troubles psychiatriques, autres addictions. Jeu : Dépression ( 30 à 40 %) Toxicomanies (cocaïne) Alcool Tabac PAS ( 25%)

Autres facteurs de vulnérabilité des addictions comportementales Alexithymie ADHD (étude rétrospective de CARLTON, 1997, 30 % des J.P.) MMPI  échelle Pd  Recherche de sensations (Zuckerman) Scores SSR  Impulsivité (échelle de Barratt) Scores 

Pour le Jeu Pathologique  RS  expliquerait l’initiation et les premières expériences de jeu  impulsivité   persistance du comportement malgré ses conséquences négatives (Zuckerman)

Conclusions générales (I) Forte co-occurrence entre Addictions et Troubles psychiatriques Addictions primaires le plus souvent Effets dépressogènes sur le SNC des produits à haute dose (alcool, cannabis, héroïne…) Tabac ? Effets dépressogènes des conséquences négatives psychosociales des addictions

Conclusions générales (II) Addictions secondaires à des troubles psychiatriques Surtout pour : Trouble bipolaire (manie, états mixtes) Troubles anxieux, anxiété sociale+++ Schizophrénie

Conclusions générales (III) Pas de structure de personnalité commune aux addictions. Les personnalités le plus souvent présentes : PAS Border-line Dimensions psychobiologiques Recherche de sensations Recherche de nouveautés Impulsivité ADHD Alexithymie

Conclusions générales (IV) Difficulté des études : question de la pré et post polarité Intérêt études prospectives : Impulsivité ADHD Non conformisme social